張海宇，閆宇濤，張爍，王躍斌

（聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 影像醫(yī)學科，河南 鄭州 450042 ）

出口梗阻型便秘指肛門出口周圍組織結構形態(tài)功能改變，導致便秘的一組綜合征，又稱盆底肌功能不良或直腸型便秘，發(fā)病機制尚不清，有文獻認為是由于盆底肌功能紊亂，使肛門肌肉緊張，不能松弛、導致大便難以排出［1-2］。吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）可恢復肛管通暢性，加強直腸陰道膈張力，治療直腸前突，最終可以緩解便秘癥狀。有研究［3-4］發(fā)現(xiàn)15%～20% 患者PPH 術后其排便功能恢復仍欠理想，通過排糞造影觀察這部分患者又普遍存在直腸擴張現(xiàn)象，但其直腸擴張程度與PPH 術后排便功能恢復有無聯(lián)系尚難確定。因此，本文利用排糞造影技術，研究直腸擴張程度與出口梗阻型便秘PPH 術后Wexner 評分的相關性，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年2 月至2022 年8 月在聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院確診并治療的90 例出口梗阻型便秘患者臨床及影像資料，伴直腸擴張的60 例患者為研究組，不伴直腸擴張的30 例患者為對照組。研究組60 例患者均為臨床確診出口梗阻型便秘患者，年齡34～63 歲，平均（41.2±1.1）歲；出口梗阻型便秘病程3～28 年，平均（14.4±0.5）年。對照組30 例患者均為臨床確診出口梗阻型便秘患者，年齡36～68 歲，平均（43.2±2.1）歲；出口梗阻型便秘病程2～25 年，平均（13.9±1.2）年。

納入標準［5］：①除應用瀉藥外，其余時間極少出現(xiàn)稀便；②排除腸易激綜合征；③出現(xiàn)便秘癥狀時間≥6 個月；④至少25%的排便感到費力；⑤至少25%的排便存在不盡感；⑥至少25%的排便存在堵塞感或梗阻感；⑦至少25%的排便需要人工手法輔助；⑧至少25%的排便是硬糞球或干糞；⑨每周排便次數(shù)≤3 次。近3 個月便秘癥狀符合①、②、③3 項，且符合上述④、⑤、⑥、⑦中至少一項，而無第⑧、⑨項。

排除標準：①腸穿孔、腸梗阻者；②直腸肛周腫瘤患者；③消化道出血者；④習慣性便秘患者；⑤存在胃腸道或全身感染性疾病者；⑥血液系統(tǒng)疾病者；⑦存在精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 檢查方法

檢查前準備：檢查前1 d 內(nèi)禁服任何影響腸管顯影及腸管功能的藥物，半流質(zhì)態(tài)飲食；檢查前晚間口服250 mL 20%甘露醇，半小時后飲水250～500 mL 或于檢查當日清早清潔灌腸；檢查當日早禁食。

檢查步驟：①準備1 000 mL 灌腸袋，200～250 g 硫酸鋇（山東勝利藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號H20056855），800～1 000 mL 37℃溫水調(diào)勻。②將灌腸導管末端涂抹石蠟油，緩慢插入腸管；③灌腸袋距操作臺面約90 cm，透視觀察，鋇頭到達盲腸后，結腸及直腸充盈良好，停止注入造影劑；④觀察攝片，攝靜坐像、提肛像，初排像，力排像等。⑤檢查結束，囑患者再次清潔灌腸，防止鋇劑在大腸內(nèi)干結。

1.3 觀察指標

①直腸體積［6］=側位片最大前后徑×前后位片最大左右徑×前后位片上下徑。②直腸最大直徑大于3 cm，定義為直腸擴張［7］。③便秘評分標準利用Wexner 評分［8］：根據(jù)大便次數(shù)、困難（排便時痛苦）、排空（不完全排空感）、疼痛（腹痛）、排便時間（每次排便蹲廁時間）等標準評估便秘程度，總分0～30 分，分值越高便秘越重。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的，以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；利用Logistic 回歸分析對直腸擴張程度與出口梗阻型便秘PPH 術后便秘評分進行相關性檢測。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者直腸測量參數(shù)比較

對照組直腸最大前后徑為（3.00±0.26）cm，直腸最大左右徑為（4.71±0.02）cm，直腸上下徑為（12.01±0.73）cm，直腸體積（39.98±3.42）cm3。研究組直腸最大前后徑為（7.23±1.04）cm，直腸最大左右徑為（8.58±2.48）cm，直腸上下徑為（19.42±0.27）cm，直腸體積（78.41±3.22）cm3。兩組直腸最大前后徑、直腸最大左右徑、直腸上下徑及直腸體積比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、圖1。

圖1 出口梗阻型便秘排糞造影檢查

表1 直腸參數(shù)值測量 ()

表1 直腸參數(shù)值測量 ()

2.2 兩組患者干預前后便秘評分比較

研究組PPH 治療前后Wexner 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組PPH 治療后較治療前Wexner 評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后Wexner 評分比較（,分）

表2 兩組患者干預前后Wexner 評分比較（,分）

2.3 研究組PPH 術后Wexner 評分Logistic 分析

研究組PPH 治療后Wexner 評分與直腸最大前后徑、左右徑、上下徑、直腸體積呈正相關（P＜0.05），見表3。

表3 研究組PPH 術后Wexner 評分Logistic 分析

2.4 直腸體積Logistic 分析

直腸體積與直腸最大前后徑、左右徑、上下徑呈正相關（P＜0.05），見表4。

表4 直腸體積Logistic 分析

3 討論

出口梗阻型便秘又稱直腸性便秘，占慢性便秘的60%［9］，由于肛管周圍組織結構功能性改變，導致罹患人群排便困難，其病程較長，部分患者病程可達數(shù)十年［10］，由此而引起多種臨床癥狀，降低患者生活質(zhì)量，嚴重者甚至可危及患者生命［11］。PPH 手術是由于肛墊病變所致痔瘡而發(fā)明的技術，其也可應用于出口梗阻型便秘的臨床治療［12］，隨著PPH 手術在出口梗阻型便秘治療中應用的增多，臨床逐漸發(fā)現(xiàn)部分患者療效較差［13-15］，有學者對該現(xiàn)象提出各種解釋，其中直腸擴張可能影響出口梗阻型便秘PPH 術后療效是較為認可的觀點之一［13］，但對此假說進行深入臨床對比研究卻鮮有報道。Wexner 便秘評分可評價出口梗阻型便秘患者PPH 治療前后排便功能恢復程度［16］。因此本研究利用排糞造影技術，觀察直腸擴張程度與出口梗阻型便秘PPH 術后Wexner 評分的相關性，為臨床精準干預措施的實施提供依據(jù)。

出口梗阻性便秘臨床表現(xiàn)主要為里急后重、排便梗阻等，發(fā)病機制尚不清楚，有學者認為［17］可能由于盆底肌群功能紊亂，肛門括約肌群出現(xiàn)功能異常所致。研究顯示［18-19］，直腸擴張程度越重，出口梗阻型便秘患者臨床癥狀越明顯，病程越長，Wexner 評分越高。本研究發(fā)現(xiàn)，伴有直腸擴張的出口梗阻型便秘PPH 術后Wexner 評分未見明顯降低（P＞0.05），Wexner 評分與直腸最大前后徑、左右徑、上下徑呈正相關（P＜0.05）。Wexner評分與直腸體積呈正相關（P＜0.05）。直腸體積與直腸最大前后徑、左右徑、上下徑呈正相關（P＜0.05）。上述結果顯示，出口梗阻型便秘患者直腸擴張程度越大，Wexner 評分越高，其PPH 術后預后結局越差，結果與前人相符。

分析可能原因，長期直腸擴張導致直腸平滑肌收縮功能下降，直腸不能收縮，其協(xié)助排便能力減低，糞便淤滯于直腸內(nèi)，其長時間壓迫下段直腸前壁，造成直腸下段前壁明顯向前突出，下段腸壁黏膜松弛、脫垂，加重便秘病情，雖然PPH 手術可以修補局限前突的下段直腸前壁，并可以切除脫垂的黏膜環(huán)，部分緩解便秘癥狀，但是上述研究結果顯示，如果不解除直腸擴張的病因，部分患者PPH 術后結局可能并不理想。所以直腸擴張程度不但在治療前影響出口梗阻型便秘患者的臨床癥狀，其亦能影響PPH 治療后的預后結局。

綜上所述，伴直腸擴張的出口梗阻型便秘患者其PPH 術后Wexner 評分未見顯著降低，術前利用排糞造影了解直腸擴張狀態(tài)，可能更利于患者的治療及預后的判斷。本研究的主要不足之處：依據(jù)Wexner 便秘評分標準評價出口梗阻型便秘患者PPH 預后可能存在一定的主觀性；本研究觀察病例數(shù)較少，存在一定的局限性，今后仍需增加觀察樣本量進一步研究；對研究對象的選擇存在主觀性，且僅分析直腸擴張對出口梗阻型便秘患者PPH 預后的影響，對于其它存在原因尚未觀察，有待進一步完善。