閆霜，李岳

（1.河南省榮軍醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.新鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 新鄉(xiāng) 453000 ）

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是由于人乳頭瘤病毒（HPV）感染等所引起的一種癌前病變［1］。CIN Ⅲ級(jí)為宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，與高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染關(guān)系密切，相關(guān)研究顯示［2］，CIN Ⅲ級(jí)患者的HR-HPV 陽性率為89.80%，嚴(yán)重威脅女性患者的生命健康，故臨床一旦發(fā)現(xiàn)需盡快進(jìn)行干預(yù)。宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）是臨床治療CIN Ⅲ級(jí)較為常用的方法之一，但部分CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后可能會(huì)存在病變殘留、復(fù)發(fā)的情況，極易進(jìn)展為宮頸癌，影響患者預(yù)后［3］。因此，臨床應(yīng)盡早識(shí)別和控制伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者LEEP 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。內(nèi)皮糖蛋白（CD105）是位于細(xì)胞膜表面的Ⅰ型跨膜糖蛋白，是惡性腫瘤新生血管標(biāo)志物，對(duì)監(jiān)測惡性腫瘤具有重要意義［4］。目前，CD105 在婦產(chǎn)科領(lǐng)域得到了廣泛重視，相關(guān)資料顯示［5-6］，血清CD105 水平變化與卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)。但目前尚無關(guān)于血清CD105 在伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者中的水平變化及其與預(yù)后關(guān)系的相關(guān)報(bào)道。鑒于此，本研究通過觀察伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者血清CD105 水平變化，并探討其與患者術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，以為臨床早期防控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病組均經(jīng)細(xì)胞學(xué)及組織病理學(xué)確診為CIN，且均為初診；②疾病組CIN 病理學(xué)分級(jí)均為Ⅲ級(jí)，均行HPV 檢查；③疾病組均符合LEEP 術(shù)臨床指征，且均接受LEEP 術(shù)治療；④對(duì)照組經(jīng)體檢均身體健康；⑤年齡≥18 歲；⑥受試者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重感染；②合并肝腎嚴(yán)重功能障礙；③月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期女性；④合并其他部位惡性腫瘤；⑤合并免疫系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；⑥合并淋巴系統(tǒng)疾病或處于急性炎癥期患者；⑦合并宮頸糜爛、陰道潰瘍、陰道炎、盆腔炎、尿道炎；⑧近期存在陰道用藥、使用抗生素或激素；⑨既往存在宮頸/子宮手術(shù)史。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中失訪；②研究過程中發(fā)生死亡等不良事件；③其他各種原因提前退出研究者。

根據(jù)樣本量計(jì)算公式N=Z2×σ2/d2（其 中Z＝1.96，σ＝0.5，d＝5.48%，得出N≈320）以及上述標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)考慮研究過程中樣本量的脫落情況等因素影響，共選取2018 年1 月至2022 年2月河南省榮軍醫(yī)院收治的352 例CIN Ⅲ級(jí)患者為疾病組，另選取同期在河南省榮軍醫(yī)院體檢的健康女性352 例為對(duì)照組。其中疾病組年齡20～52歲，平均（36.36±6.21）歲；體重指數(shù)（BMI）18.21～25.33 kg/m2，平均（22.07±2.19）kg/m2。對(duì)照組年 齡18～55 歲，平 均（37.07±6.29）歲；BMI 18.50～24.95 kg/m2，平均（21.89±2.07）kg/m2。兩組年齡、BMI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血清CD105 水平檢測 于對(duì)照組體檢當(dāng)日、疾病組入院24 h 內(nèi)（手術(shù)前）及術(shù)后6 個(gè)月時(shí)采集空腹靜脈血5 mL，室溫靜置30 min 后，以3 000 r/min 離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）檢測CD105 水平，試劑盒為美國R&D Systems 公司產(chǎn)品，均嚴(yán)格按照說明書操作。

1.2.2 HPV 感染檢查及分組 患者取截石位，充分暴露宮頸，將采樣刷置入宮頸口后，沿順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3～5 周以收集宮頸脫落細(xì)胞，放入HPV 樣本保存液中保存待測。采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR 檢測HPV 基因和分型，HR-HPV 包括HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35 等十三種。根據(jù)上述檢查結(jié)果將CIN Ⅲ級(jí)患者分為非HR-HPV 感染組和HR-HPV 感染組。

1.2.3 資料收集 收集伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者的臨床資料，包括年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、孕次、產(chǎn)次、首次性生活年齡、是否多個(gè)性伴侶、是否口服避孕藥、是否絕經(jīng)、是否性生活前后清潔外陰、術(shù)前HR-HPV 載量、手術(shù)切緣狀態(tài)、病變累及象限、累及腺體。

1.2.4 術(shù)后隨訪和復(fù)發(fā)判定 術(shù)后通過復(fù)查的形式對(duì)疾病組患者進(jìn)行1 年的隨訪。患者每3 個(gè)月進(jìn)行1 次復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容主要有陰道鏡、宮頸液基薄層細(xì)胞（TCT）檢查、HR-HPV 檢查，連續(xù)兩次HR-HPV 檢查陰性即為HPV 轉(zhuǎn)陰，半年內(nèi)無CIN 病變存在即為痊愈；術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)TCT 檢查為陰性，而6 個(gè)月后TCT 檢查陽性、組織學(xué)診斷為宮頸CIN 病變，則為復(fù)發(fā)［7］。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

1.3 觀察指標(biāo)

①疾病組與對(duì)照組血清CD105 水平比較；②非HR-HPV 感染組和HR-HPV 感染組術(shù)前血清CD105 水平比較；③復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組一般資料比較；④分析伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素；⑤分析血清CD105 水平對(duì)伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值，統(tǒng)計(jì)靈敏度、特異度、曲線下面積（AUC）和95%置信區(qū)間（95%CI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 26.0 軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多樣本比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)組間差異，若任一理論頻數(shù)≥1 且≤5 需對(duì)檢驗(yàn)校正；采用Logistic 回歸分析伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析血清CD105 水平對(duì)伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病組與對(duì)照組術(shù)前血清CD105 水平比較

疾病組術(shù)前血清CD105 水平為（101.42±15.31）pg/mL，高于對(duì)照組［（30.78±6.22）pg/mL］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=80.200,P＜0.001）。

2.2 非HR-HPV 感染組和HR-HPV 感染組術(shù)前血清CD105 水平比較

疾病組352 例患者中HR-HPV 感染的有306 例，非HR-HPV 感染的46 例。HR-HPV 感染組患者術(shù)前血清 CD105 水平為（105.37±17.88）pg/mL，非HR-HPV 感染組患者術(shù)前血清CD105 水平為（75.15±18.31）pg/mL，HR-HPV 感染組高于非HR-HPV 感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.655，P＜0.001）。

2.3 HR-HPV 感染患者復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組一般資料比較

術(shù)后隨訪期間，疾病組352 例患者中共脫落24 例。328 例CIN Ⅲ級(jí)患者中有35 例術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為10.67%，289 例伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者中有32 例術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為11.07%。復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、孕次、產(chǎn)次、首次性生活年齡、是否口服避孕藥、是否性生活前后清潔外陰、病變累及象限比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)發(fā)組是否多個(gè)性伴侶、是否絕經(jīng)、術(shù)前HR-HPV 載量高負(fù)荷、手術(shù)切緣陽性、累及腺體占比及術(shù)前血清CD105 水平、術(shù)后6 個(gè)月血清CD105 水平均高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 HR-HPV 感染組復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組一般資料比較

2.4 伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析

將伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況記為因變量（未復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1），將一般資料中比較顯示P＜0.05 的因素記為自變量并進(jìn)行賦值：多個(gè)性伴侶（否=0，是=1）、絕經(jīng)（否=0，是=1）、術(shù)前HR-HPV 載量（低負(fù)荷=0，高負(fù)荷=1）、手術(shù)切緣狀態(tài)（陰性=0，陽性=1）、累及腺體（否=0，是=1）、術(shù)前血清CD105 水平（實(shí)測值）、術(shù)后6個(gè)月血清CD105 水平（實(shí)測值）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，絕經(jīng)、術(shù)前HR-HPV 載量高負(fù)荷、手術(shù)切緣陽性、累及腺體及術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月高水平血清CD105 均為伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析

2.5 血清CD105 水平對(duì)伴HR-HPV 感染的CINⅢ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值

術(shù)后6 個(gè)月血清CD105 水平預(yù)測伴HR-HPV感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度分別為87.50%、72.76%，AUC 為0.841（95%CI：0.794～0.881）（P＜0.05），見圖1。術(shù)前血清CD105水平預(yù)測伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度分別為81.25%、71.98%，AUC 為0.808（95%CI：0.758～0.852）（P＜0.05），見圖2。

圖1 術(shù)后6 個(gè)月血清CD105 水平預(yù)測伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC 曲線

3 討論

CIN Ⅲ級(jí)患者處于重度不典型增生或原位癌階段，進(jìn)展為浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)較高［8］。HR-HPV 感染是CIN 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且與宮頸癌關(guān)系密切。HR-HPV 感染不僅能夠加快CIN 增生，還是CIN 轉(zhuǎn)向癌化的重要因素［9］。臨床上主要通過LEEP 術(shù)治療CIN Ⅲ級(jí)，通過電功率將病灶切除，可有效阻斷病情進(jìn)展，但仍有少數(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)，最終可進(jìn)展為宮頸癌。本研究結(jié)果顯示，伴HRHPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率為11.07%，與劉靜云等［10］研究報(bào)道的11.70%相近，均提示伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。故早期評(píng)估伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)采取有效措施，對(duì)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)發(fā)生尤為重要。

本研究中疾病組術(shù)前血清CD105 水平高于對(duì)照組，HR-HPV 感染組術(shù)前血清CD105 水平高于非HR-HPV 感染組，提示血清CD105 水平在CINⅢ級(jí)患者中異常升高，并與HPV 感染有關(guān)。伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者異常增生的細(xì)胞占據(jù)上皮內(nèi)2/3 以上或達(dá)全層，屬宮頸癌癌前病變，與宮頸癌有相同的促血管新生的能力。CD105 作為存在于細(xì)胞表面的同源二聚體跨膜糖蛋白，主要表達(dá)于腫瘤相關(guān)的新生血管內(nèi)皮細(xì)胞上，被標(biāo)記的新生血管與腫瘤組織的增殖及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，在活躍增殖過程中患者機(jī)體內(nèi)血清CD105 濃度升高［11］。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月血清CD105 水平均高于未復(fù)發(fā)組，且經(jīng)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月血清CD105 水平均為伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，提示血清CD105 水平與伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者預(yù)后密切相關(guān)。高水平的血清CD105 與轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）受體結(jié)合，不僅阻斷了TGF-β1/ALK5 的信號(hào)傳導(dǎo)，同時(shí)阻斷了TGF-β1 對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移的抑制作用，促進(jìn)異常增生的細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移、侵襲，增加伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［12-13］。SUR 等［14］研究顯示，在結(jié)直腸癌預(yù)后生物標(biāo)志物研究中，CD105 水平高于健康對(duì)照組，并與結(jié)直腸癌患者的不良預(yù)后呈正相關(guān)。高水平的血清CD105 與TGF-β1 受體相結(jié)合，能夠誘導(dǎo)Smda 蛋白磷酸化，并使磷酸化Smda 蛋白與轉(zhuǎn)錄因子相互作用，通過多種信號(hào)途徑使基因轉(zhuǎn)錄，從而減弱TGF-β1 的生物學(xué)效應(yīng)，抑制TGF-β1 的信號(hào)傳導(dǎo)，使被侵犯組織部位細(xì)胞增殖、遷移，加劇HPV 感染，最終導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)［15］。另本研究ROC 結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月血清CD105 水平預(yù)測伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度、AUC 分別為87.50%、72.76%、0.841，術(shù)前血清CD105 水平預(yù)測患者術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度、AUC 分別為81.25%、71.98%、0.808，提示血清CD105 水平對(duì)伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)具有較好的預(yù)測效能。因此，臨床可通過監(jiān)測伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者血清CD105 水平來預(yù)測預(yù)后情況，以指導(dǎo)臨床干預(yù)，以期降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

另本研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)、術(shù)前HR-HPV 載量高負(fù)荷、手術(shù)切緣陽性、累及腺體均為伴HR-HPV感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致［16-17］。女性絕經(jīng)后各項(xiàng)機(jī)體功能均出現(xiàn)一定程度上的減退，免疫功能下降，增加感染HPV 風(fēng)險(xiǎn)，另患者宮頸萎縮，宮頸移行帶區(qū)移入宮頸管內(nèi)，更易復(fù)發(fā)。HR-HPV 載量與感染的上皮細(xì)胞數(shù)量和感染細(xì)胞病毒數(shù)量直接相關(guān)，術(shù)前HR-HPV 載量高負(fù)荷提示HR-HPV 復(fù)制更為活躍，整合到宿主細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)增加，易進(jìn)入皮膚組織深處，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)；此外，術(shù)前HR-HPV載量高負(fù)荷會(huì)增加手術(shù)難度，術(shù)后易出現(xiàn)病灶殘留，提高術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)切緣陽性患者手術(shù)范圍較為保守，病變組織未完全切除，殘留病變組織仍具有增殖分化能力，增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。SAND 等［18］研究顯示，手術(shù)切緣陽性增加了復(fù)發(fā)疾病風(fēng)險(xiǎn)，且具有一定的診斷效能。累及腺體會(huì)導(dǎo)致手術(shù)難度的增加，病灶切除不理想，從而出現(xiàn)殘留，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。

綜上所述，血清CD105 水平在伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者中異常升高，是伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，且對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)具有較好的預(yù)測價(jià)值，另絕經(jīng)、術(shù)前HR-HPV 載量高負(fù)荷、手術(shù)切緣陽性、累及腺體均是伴HR-HPV 感染的CIN Ⅲ級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，臨床可通過監(jiān)測上述因素用以指導(dǎo)治療與防控，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。