劉　磊，凌義龍，韋金鐘，魏平洋，許　楊（浙江省紹興市中醫(yī)院，浙江　紹興　312000）

關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療脛骨平臺骨折臨床觀察

劉磊，凌義龍，韋金鐘，魏平洋，許楊
（浙江省紹興市中醫(yī)院，浙江紹興312000）

［摘要］目的：觀察關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療脛骨平臺骨折的效果。方法：28例包括SchatzkerⅠ型9例、Ⅱ型7例，Ⅲ型5例、Ⅳ型3例、V型4例，常規(guī)手法和關(guān)節(jié)鏡檢查損傷情況，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進行復(fù)位和固定。Ⅰ～Ⅲ型骨折選用松質(zhì)骨拉力螺釘固定，Ⅳ～V型骨折則應(yīng)用微創(chuàng)法植入支持鋼板。結(jié)果：術(shù)后3個月HSS評分［1］，優(yōu)18例、良8例、可2例，優(yōu)良率92%。術(shù)后1年HSS評分，優(yōu)16例、良8例、可4例，優(yōu)良率85%。術(shù)后X線示關(guān)節(jié)面平整，無塌陷。結(jié)論：掌握不同的適應(yīng)癥并根據(jù)不同的骨折類型，選用不同的內(nèi)固定，即能較好地微創(chuàng)處理多種類型的脛骨平臺骨折。

［關(guān)鍵詞］脛骨平臺骨折；關(guān)節(jié)鏡；手術(shù)

脛骨平臺骨折是負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)處理不當(dāng)易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬等不良后果。通常的手術(shù)方法是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。近年來，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折逐漸變成一種新的方法和趨勢。2008年8月至2012年10月，我們在關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺骨折28例取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

共28例，男19例、女9例，年齡21～52歲、平均31歲，病程18小時～7天，脛骨平臺骨折左側(cè)11例、右側(cè)17例，交通傷22例、打擊傷3例、跌落傷2例。均為閉合性損傷伴有關(guān)節(jié)腫疼、活動受限。根據(jù)Schatzker分型，I型單純劈裂型骨折9例，II型劈裂合并凹陷型7例，III型單純外側(cè)平臺中央壓陷型5例，IV型內(nèi)髁骨折3例，V型雙髁骨折4例。合并關(guān)節(jié)軟骨骨折3例，前交叉韌帶部分性損傷2例，前交叉韌帶完全斷裂3例，半月板損傷10例，后交叉韌帶部分性損傷1例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例，外側(cè)副韌帶損傷5例。部分同時合并兩種以上損傷，均有關(guān)節(jié)積血。

2　手術(shù)方法

麻醉后，手法檢查了解膝關(guān)節(jié)韌帶損傷情況，主要做前后抽屜試驗及膝內(nèi)外應(yīng)力試驗，初步了解有無交叉韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷。上氣囊止血帶，皮膚消毒，常規(guī)切口進鏡，排出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，反復(fù)沖洗使關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)視野清晰。

關(guān)節(jié)鏡下探查半月板和前后交叉韌帶是否損傷。半月板損傷行半月板部分或次全切除術(shù)，前交叉韌帶損傷行Ⅰ期修復(fù)或Ⅱ期重建術(shù)。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷行I期修復(fù)（1例）。

再行探查脛骨平臺骨折處后，清理凝血塊和破碎組織，用探鉤檢查骨折裂縫的寬度及移位塌陷情況。對于劈裂型骨折予固定骨折塊處切開皮膚，松質(zhì)骨螺釘固定，鏡下引導(dǎo)防止螺釘進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。若發(fā)現(xiàn)骨折處明顯塌陷及移位，可結(jié)合X線片確定內(nèi)固定方式和是否植骨。移位塌陷小于2mm者可不做內(nèi)固定，術(shù)后用石膏托外固定即可。塌陷大于2mm者予塌陷下方4cm處鑿孔，鈍頭錐緩慢頂起凹陷骨折塊，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)調(diào)整骨折移位變化，使凹陷小于2mm，骨折缺損處自體髂骨或人工骨植骨。IV、V型骨折需在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下做內(nèi)外間隙內(nèi)、外側(cè)做縱向切鋼板固定。手術(shù)時間30～90min，平均45min，術(shù)中出血量均少于20mL。

術(shù)后早期行CPM治療，3個月后負(fù)重練習(xí)行走。

3　治療結(jié)果

術(shù)后3個月HSS評分［1］，優(yōu)18例、良8例、可2例，優(yōu)良率92%。術(shù)后1年HSS評分，優(yōu)16例，良8例、可4例，優(yōu)良率85%。術(shù)后X線示關(guān)節(jié)面平整，無塌陷。

4　討　論

脛骨平臺骨折是下肢常見骨折之一，并且多合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。手術(shù)處理不當(dāng)易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬等不良后果［2］。侯筱魁等［3］報道41例脛骨平臺骨折合并半月板損傷占51%，前交叉韌帶損傷占24%，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷占17%。任何影像學(xué)檢查均有發(fā)生漏診的可能，通過關(guān)節(jié)鏡檢查能及時明確診斷治療。對于移位較輕的劈裂或凹陷型骨折，無韌帶損傷者，可直接在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用1～2枚松質(zhì)骨拉力螺釘固定，也可以僅行外固定治療。對于累及平臺負(fù)重區(qū)的凹陷型骨折，因部分軟骨面隨骨塊下陷造成關(guān)節(jié)面不平，應(yīng)在鏡下撬撥復(fù)位加植骨，同時給予牢固的內(nèi)固定。凡合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的脛骨平臺骨折，均可通過關(guān)節(jié)鏡全面了解關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況后及時治療，比傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并可更好改善關(guān)節(jié)功能。但這對關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷嚴(yán)重者則不一定適用。關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折，有助于骨折的正確復(fù)位和固定，并早期發(fā)現(xiàn)和處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷。只要能掌握不同的適應(yīng)癥，根據(jù)不同的骨折類型選用不同的內(nèi)固定，即能較好地微創(chuàng)處理多種類型的脛骨平臺骨折。

［參考文獻］

［1］劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2002.233-234.

［2］Wang Z，Bai J，Li F，et al.Study of a“biological focal region”of high-intensity focused ultrasound ［J］.Ultrasound Med Biol，2003，29（5）：749-754.

［3］侯筱魁，王友，史定偉，等.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)護下治療脛骨平臺骨折［J］.中華骨科雜志，1997，17（1）：26-28.

［收稿日期］2015-09-16

［中圖分類號］R274.128.342

［文獻標(biāo)識碼］B

［文章編號］1004-2814（2015）12-1152-01