耿澤月 張興凱 杜剛強(qiáng) 周楠 趙冬陽 王志剛

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，濱州 256603

股骨中下段骨折是指股骨中段髓腔狹窄段以下及下段1/3 處的骨折，但不包括股骨髁部位骨折。目前，對(duì)成人股骨干骨折治療的首選方法是髓內(nèi)釘固定，以順行髓內(nèi)釘最為常見。由于峽部遠(yuǎn)端髓腔變寬，采用順行固定對(duì)偏遠(yuǎn)段的骨折端固定效果受限。因此，常采用對(duì)遠(yuǎn)端固定效果更好的逆行髓內(nèi)釘進(jìn)行固定［1-2］。在實(shí)際臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，順行或逆行髓內(nèi)固定在開口、進(jìn)釘、鎖釘及預(yù)后過程中均會(huì)存在不同問題，對(duì)患肢功能預(yù)后產(chǎn)生不同程度的影響。因此，本文通過匯總文獻(xiàn)，對(duì)順行及逆行髓內(nèi)釘在治療股骨中下段骨折過程中存在的并發(fā)癥進(jìn)行整理分析，從入釘點(diǎn)、置釘過程中及術(shù)后隨訪過程中存在的并發(fā)癥分別進(jìn)行闡述。

順行髓內(nèi)釘

1.術(shù)中并發(fā)癥

⑴入釘點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥。目前，順行髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c(diǎn)常采用梨狀窩或大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處開口。對(duì)于髖外翻患者，入釘點(diǎn)位置傾向于梨狀窩處，而對(duì)于髖內(nèi)翻和正?；颊?，則更傾向于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)及偏內(nèi)側(cè)區(qū)域。當(dāng)采用梨狀窩入口時(shí)，髓內(nèi)釘對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)以及對(duì)遠(yuǎn)期功能結(jié)局的影響仍存在爭議。Hussain等［3］研究發(fā)現(xiàn)，采用梨狀窩作為入口時(shí)，會(huì)存在損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、臀中肌、臀小肌及臀上神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，該風(fēng)險(xiǎn)在入釘方向偏后及偏內(nèi)時(shí)增加，造成患肢外展乏力等表現(xiàn)，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛及Trendelenburg 步態(tài)。髖關(guān)節(jié)囊以及髖關(guān)節(jié)外展肌組織也都受到了損害。而與醫(yī)源性骨折相關(guān)的髖內(nèi)翻畸形在經(jīng)大轉(zhuǎn)子入口的髓內(nèi)釘中更常見［4］。從骨應(yīng)力測量角度來考慮 ，相對(duì)于大轉(zhuǎn)子尖端靠后側(cè)的插入點(diǎn)前皮質(zhì)穿孔發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高［5］。Schottel 等［6］研究中表示，梨狀窩入路和大轉(zhuǎn)子入路兩組股骨頭灌注量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該學(xué)者認(rèn)為選擇梨狀窩進(jìn)釘并非禁忌，術(shù)者在手術(shù)過程中應(yīng)避免反復(fù)多次入釘點(diǎn)的開口，盡可能減少對(duì)術(shù)區(qū)軟組織的損傷，術(shù)者需結(jié)合實(shí)際情況選擇合適入路。在實(shí)際臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，開口位置的選擇同樣需要結(jié)合具體髓內(nèi)釘近端的彎曲程度進(jìn)行選擇，若髓內(nèi)釘曲率較大，需采用大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口以避免進(jìn)釘過程中頂壓內(nèi)側(cè)皮質(zhì)增加醫(yī)源性骨折風(fēng)險(xiǎn)，若髓內(nèi)釘近端曲率較小或?yàn)橹贬敚嘈璨捎美鏍罡C進(jìn)行開口，以避免由于開口位置過于偏外損傷內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，由于與股骨曲度不合而增加手術(shù)置釘難度。⑵進(jìn)釘過程相關(guān)并發(fā)癥。順行髓內(nèi)釘適用于存在骨質(zhì)疏松的老年股骨中下段骨折患者［7］，但會(huì)存在醫(yī)源性髖關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險(xiǎn)。因此，有研究提出采用近端雙鎖釘?shù)姆绞揭栽黾泳植苛W(xué)穩(wěn)定性［8］。Pawlak 等［9］報(bào)道發(fā)現(xiàn)，在髓內(nèi)釘置釘過程中，存在髓內(nèi)釘曲率半徑與股骨解剖曲率半徑不匹配而導(dǎo)致醫(yī)源性骨皮質(zhì)破裂發(fā)生。對(duì)此有學(xué)者介紹使用自髁部逆行置入導(dǎo)針來引導(dǎo)順行釘在遠(yuǎn)端的定位以防止前皮質(zhì)穿孔發(fā)生［8-9］。Scolaro 等［10］也提出了一種使用多個(gè)經(jīng)皮置入斯氏針預(yù)防股骨前皮質(zhì)破壞的新技術(shù)，該技術(shù)可確保擴(kuò)髓鉆和股骨髓內(nèi)釘安全通過，但過多的置針同樣存在軟組織及血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而在采用曲率半徑150 cm及以下的髓內(nèi)釘時(shí)其撞擊發(fā)生率低近10 倍，能有效降低損壞皮質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)［11］。另外，不適宜長度的髓內(nèi)釘也會(huì)存在損傷骨皮質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)，若髓內(nèi)釘過長，則可能出現(xiàn)穿透遠(yuǎn)端皮質(zhì)情況。因此，術(shù)前合適長度的髓內(nèi)釘選擇能有效降低這一風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，在實(shí)際臨床應(yīng)用過程中可結(jié)合術(shù)前影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行測量預(yù)估，同時(shí)，術(shù)中需結(jié)合具體髓內(nèi)釘曲率選擇合適的開口位置以盡可能降低頂葉皮質(zhì)造成醫(yī)源性骨折風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)部分簡單橫行骨折而言，若采用與髓腔直徑不匹配的髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，會(huì)使骨折斷端微動(dòng)增大，增加骨不連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)存在置釘方向偏移導(dǎo)致下肢力線偏移出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形等情況發(fā)生。Yoon 等［12］研究表明，使用直徑10 mm 髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，限制了擴(kuò)髓的程度，這可能會(huì)減少擴(kuò)髓相關(guān)并發(fā)癥，并縮短手術(shù)時(shí)間，為安全增加髓內(nèi)釘直徑提供了更多選擇。同時(shí)，股骨遠(yuǎn)端峽部下骨折順行髓內(nèi)釘固定后，骨折部位髓內(nèi)直徑越寬，并發(fā)癥發(fā)生率越高。為此有學(xué)者提出FI 比（骨折部位直徑與峽部股管直徑的比值）這一定義，可能是順行髓內(nèi)釘固定治療此類骨折后并發(fā)癥的可靠預(yù)測因素，對(duì)于FI 比≥2 的患者，應(yīng)考慮替代策略［13］。Neumayer 等［14］介紹了1 例嚴(yán)重醫(yī)源性骨折病例，在術(shù)中采用直徑4 mm 斯氏針進(jìn)行股骨髁上牽引，之后使用擴(kuò)髓順行交鎖髓內(nèi)釘完成內(nèi)固定。術(shù)后復(fù)查示股骨內(nèi)側(cè)髁移位骨折伴畸形愈合。通過分析認(rèn)為術(shù)中釘尖與髁上斯氏針之間的撞擊導(dǎo)致了醫(yī)源性內(nèi)側(cè)髁骨折發(fā)生。該學(xué)者認(rèn)為在復(fù)位前需于透視下定位斯氏針位置并在術(shù)中仔細(xì)觀察髓內(nèi)釘末端位置［14］。因此，需結(jié)合術(shù)中透視選擇盡可能符合股骨干髓腔長度的髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，術(shù)中可視情況增加阻擋釘?shù)闹萌胍约m正成角及降低髓內(nèi)釘自髓腔內(nèi)產(chǎn)生的鐘擺效應(yīng)，避免復(fù)位后發(fā)生骨折斷端成角改變及力線變化。同時(shí)，也應(yīng)注意避免應(yīng)用過度極限長度的髓內(nèi)釘增加醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)。

2.術(shù)后并發(fā)癥

患者可表現(xiàn)為慢性髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)展肌無力、異位骨化和股骨頭壞死等［6］。Hussain 等［3］研究發(fā)現(xiàn)，采用順行髓內(nèi)釘術(shù)后髖部疼痛和異位骨化明顯多于逆行髓內(nèi)釘，但就異位骨化而言其發(fā)生率的增加臨床意義較小。

股骨順行髓內(nèi)釘固定的另一個(gè)術(shù)后并發(fā)癥是骨不連。對(duì)此有學(xué)者提出了遠(yuǎn)端節(jié)段有效工作長度的概念，即內(nèi)固定釘遠(yuǎn)端至骨折端的最短距離與股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)線至骨折的最短距離之比［15］。當(dāng)有效工作長度小于0.75時(shí)容易發(fā)生骨不連［1］。有文獻(xiàn)指出股骨中下段骨折順行髓內(nèi)釘固定后骨不連的影像學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因素為不穩(wěn)定骨折、遠(yuǎn)端骨折塊較短、遠(yuǎn)端有較長未固定的骨折塊、髓內(nèi)釘管道較寬和遠(yuǎn)端阻擋釘較少［15］。因此，在固定時(shí)應(yīng)避免使用更長和更大的髓內(nèi)釘，同時(shí)使用更多的遠(yuǎn)端阻擋釘，尤其是對(duì)于不穩(wěn)定、髓內(nèi)釘管道較寬和遠(yuǎn)端骨折塊較短的骨折［16］。Issace等［17］研究顯示，肥胖嚴(yán)重影響順行髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的愈合時(shí)間，無論骨折的形態(tài)如何，肥胖患者的骨折愈合時(shí)間更長。Cvetanovich 等［18］研究顯示，采用順行釘治療過程中損傷髕骨內(nèi)側(cè)韌帶的現(xiàn)象，這意味著手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的髕骨不穩(wěn)定也是潛在的并發(fā)癥。因此，外科醫(yī)生應(yīng)注意在放置遠(yuǎn)端交鎖螺釘時(shí)避免損傷髕骨內(nèi)側(cè)韌帶。Levy 等［19］報(bào)道發(fā)現(xiàn)，在采用順行髓內(nèi)釘進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定后發(fā)生動(dòng)靜脈瘺的現(xiàn)象，通過分析發(fā)現(xiàn)患肢內(nèi)收及內(nèi)旋時(shí)導(dǎo)致股骨內(nèi)側(cè)血管靠近股骨而導(dǎo)致遠(yuǎn)端置釘過程中血管損傷。因此，盡量在鎖釘時(shí)將肢體置于中立位置，另外，在放置遠(yuǎn)端互鎖螺釘時(shí)需注意在鉆孔和放置螺釘之前進(jìn)行鈍性解剖。Hegde 等［20］報(bào)道了患者術(shù)后經(jīng)歷重復(fù)創(chuàng)傷造成髓內(nèi)釘在骨折部位斷裂，遠(yuǎn)端移位進(jìn)入會(huì)陰，進(jìn)而導(dǎo)致尿道皮膚瘺。

在臨床應(yīng)用過程中需注意定期及時(shí)隨訪觀察患者骨折端愈合情況，對(duì)延遲愈合患者，可以考慮采用髓內(nèi)釘動(dòng)力化或局部骨折端沖擊波治療促進(jìn)患肢骨痂的生長。對(duì)骨不連患者需結(jié)合具體情況進(jìn)行處理，若復(fù)查影像提示肥厚型骨不連，需考慮固定強(qiáng)度不足使斷端穩(wěn)定性差導(dǎo)致骨不連的發(fā)生，對(duì)此可以考慮采用增加阻擋釘或斷端增加鋼板以增強(qiáng)骨折端穩(wěn)定性，也可考慮增加髓內(nèi)釘直徑的方式增加固定強(qiáng)度。對(duì)萎縮型骨不連患者而言，其骨不連的發(fā)生多由于斷端接觸面積較小、骨組織剝離過多或骨質(zhì)吸收導(dǎo)致。因此，可采用沖擊波或斷端植骨及骨皮質(zhì)剝脫等方式進(jìn)行改善。

逆行髓內(nèi)釘

股骨逆行釘治療股骨干骨折最初被報(bào)道用于治療同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折的患者。由于其自股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行開口置釘，且具備較多方向的鎖釘位置，對(duì)偏遠(yuǎn)端骨折的固定更為穩(wěn)定，能有效降低股骨偏遠(yuǎn)端骨折的旋轉(zhuǎn)。

1.術(shù)中并發(fā)癥

⑴入釘點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥。逆行股骨髓內(nèi)釘多在股骨后交叉韌帶起點(diǎn)前1.2 cm 以髁間窩為中心進(jìn)行開口，會(huì)不可避免對(duì)膝關(guān)節(jié)面造成損傷。He 等［21］研究表明，與可視化髓內(nèi)釘置入相比，X 線透視下髓內(nèi)釘置入提高了矢狀面上的插入準(zhǔn)確性，兩種方法在冠狀面上無明顯差異。因此，在實(shí)際操作時(shí)需結(jié)合X 線的正側(cè)位以確定合適的開口位置。呂宇明等［22］研究認(rèn)為，傳統(tǒng)方法需切開關(guān)節(jié)囊，牽開髕骨暴露髁間窩進(jìn)釘點(diǎn)，對(duì)膝關(guān)節(jié)暴露時(shí)間長、創(chuàng)傷大、手術(shù)操作會(huì)損傷關(guān)節(jié)軟骨、術(shù)后易造成骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。采用髕前下小切口，減少了手術(shù)暴露范圍，于髁間窩進(jìn)釘點(diǎn)開口時(shí)通過在套筒保護(hù)下用電鉆開口能減少對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷，同時(shí)術(shù)后早期被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)能促進(jìn)軟骨的再生，降低了上述并發(fā)癥的發(fā)生概率。在實(shí)際臨床應(yīng)用時(shí)可采用髕前下切口進(jìn)入，通過結(jié)合術(shù)中透視指導(dǎo)進(jìn)針位置，需注意避免多次開口進(jìn)針操作以減少軟骨及周圍韌帶等軟組織損傷。⑵進(jìn)釘過程相關(guān)并發(fā)癥。在臨床中發(fā)現(xiàn)，與股骨峽部匹配度不佳的髓內(nèi)釘會(huì)導(dǎo)致股骨軸線發(fā)生偏移，對(duì)合并髁上粉碎或內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)缺失的患者以及合并有先天性膝內(nèi)翻及外翻患者，會(huì)存在由于髓內(nèi)釘偏移導(dǎo)致斷端成角，加重膝內(nèi)翻及外翻程度［23］。因此，應(yīng)在術(shù)中選擇合適的髓內(nèi)釘進(jìn)行固定。雖然建議使用較小直徑的逆行髓內(nèi)釘以便于置釘，但應(yīng)在患者具體骨折情況和預(yù)期的術(shù)后負(fù)重建議背景下考慮對(duì)整體結(jié)構(gòu)剛度的影響。也有學(xué)者強(qiáng)調(diào)術(shù)中增加遠(yuǎn)端阻擋釘?shù)谋匾?，在髓?nèi)釘內(nèi)側(cè)和外側(cè)使用1個(gè)或2個(gè)阻擋螺釘可減少其在髓腔內(nèi)冠狀面上的移動(dòng)，且能增加骨折端的穩(wěn)定性，縮短骨折愈合時(shí)間，降低畸形愈合、骨不連和二次手術(shù)的概率，尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松性患者［24-26］。至于近端阻擋釘，Aydin等［27］指出其放置的最安全水平位置是小轉(zhuǎn)子上方1 cm。Meccariello 等［28］研究表明，鎖定和非鎖定的逆行釘治療股骨遠(yuǎn)端1/3骨折在影像學(xué)、骨密度測定和臨床結(jié)果上并沒有顯著差異。另外，在逆行髓內(nèi)釘置釘過程中，也存在由于不當(dāng)操作導(dǎo)致股骨髁部骨折或?qū)е玛P(guān)節(jié)游離體發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，在對(duì)股骨偏遠(yuǎn)段進(jìn)行鎖定時(shí)，需注意游離周圍組織以避免鎖釘損傷膝關(guān)節(jié)周圍韌帶的風(fēng)險(xiǎn)。

2.術(shù)后并發(fā)癥

逆行髓內(nèi)釘在隨訪過程往往伴有較高的膝關(guān)節(jié)疼痛。這表明逆行髓內(nèi)釘治療會(huì)在一定程度上影響患者膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。但目前尚缺乏一項(xiàng)有足夠長隨訪時(shí)間的研究能證明逆行髓內(nèi)釘會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率增加［3］。一般認(rèn)為逆行股骨髓內(nèi)釘術(shù)后會(huì)引起股四頭肌萎縮和無力，但報(bào)道的31例病例中只有2例術(shù)后出現(xiàn)輕度股四頭肌無力，經(jīng)過功能鍛煉后均恢復(fù)良好。因此，股四頭肌無力與逆行髓內(nèi)釘?shù)年P(guān)聯(lián)性不具備臨床意義［29］。Singh等［30］研究認(rèn)為，逆行髓內(nèi)釘是經(jīng)膝關(guān)節(jié)置入，會(huì)存在如膝關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)感染、髕骨關(guān)節(jié)退變及滑膜金屬反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生，但并未發(fā)現(xiàn)與嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)感染和膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎相關(guān)。髓內(nèi)釘直徑與髓腔的比值較低、工作長度較短以及交鎖螺釘?shù)目芍冕敂?shù)較少會(huì)導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端的穩(wěn)定性降低。雖然逆行髓內(nèi)釘對(duì)骨折遠(yuǎn)端能提供更穩(wěn)定的固定作用，且具有相對(duì)較長的工作長度和更多的交鎖螺釘選擇，但當(dāng)股骨峽部下段的有效工作長度較短時(shí)仍容易導(dǎo)致骨不連發(fā)生［3］。

總 結(jié)

順行髓內(nèi)釘目前常用于治療股骨干部骨折，但對(duì)股骨中下段的骨折而言，由于股骨峽部以下髓腔變寬，會(huì)存在固定強(qiáng)度不確實(shí)導(dǎo)致骨折成角或旋轉(zhuǎn)移位等結(jié)果發(fā)生，且在置釘過程中會(huì)存在進(jìn)針點(diǎn)位置與髓內(nèi)釘直徑等因素而影響置釘效果及醫(yī)源性損傷等風(fēng)險(xiǎn)。逆行髓內(nèi)釘能實(shí)現(xiàn)相對(duì)較長的工作長度，對(duì)骨折遠(yuǎn)端可應(yīng)用更多的交鎖螺釘進(jìn)行固定，但其開口位置及置釘過程中的操作會(huì)增加關(guān)節(jié)軟骨受損和術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。但需要注意的是兩種固定方式均會(huì)存在髓內(nèi)釘型號(hào)與實(shí)際股骨髓腔不匹配或固定強(qiáng)度不足導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至不愈合的發(fā)生。因此，在固定過程中需結(jié)合術(shù)中透視予以選擇合適的髓內(nèi)釘及增加阻擋釘?shù)炔僮鳌?/p>

作者貢獻(xiàn)聲明 耿澤月：撰寫論文、查找并整理文獻(xiàn)；張興凱：修改論文；杜剛強(qiáng)、周楠、趙冬陽：文獻(xiàn)查找及收集；王志剛：審校論文