宋海娟 謝慶 陳曉霞 劉小民 郭海江 莊建

廣東省人民醫(yī)院心外手術室，廣州 510080

最常見的心臟瓣膜置換術因生活質量高要求、社會老齡化以及不斷改進的生物瓣膜抗鈣化技術，更多患者傾向于選擇生物瓣膜，而不是需要終身抗凝的機械瓣膜。然而，生物瓣固有的耐久性問題使患者不可避免地面臨再次手術的風險，生物瓣衰敗后的標準治療方式是再次開胸瓣膜置換術，卻因較高的手術病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，導致許多不能耐受傳統(tǒng)外科手術的高危患者不得不放棄手術治療［1-3］。隨著經導管瓣膜微創(chuàng)手術技術（介入瓣膜技術）的迅速發(fā)展與成熟應用，為生物瓣毀損提供了另一種更微創(chuàng)的治療方法，這種無需開胸和體外循環(huán)的瓣膜置換手術具有創(chuàng)傷小、失血少、術后恢復快等優(yōu)點，已成為目前公認的極高?；蛘邿o法耐受經胸瓣膜置換術患者的替代治療技術［4-6］。得益于過去20 年經導管主動脈瓣置換術（TAVR）技術進步與成熟應用，一些原本設計用于主動脈瓣位的介入瓣膜被應用于不同瓣位生物瓣衰敗后的瓣中瓣手術。該技術的可行性和優(yōu)異的臨床成果，使高風險患者再次進行胸瓣膜置換術時，經導管瓣中瓣植入術逐漸成為一種替代治療手段［7］。目前，國內心臟中心開展瓣中瓣手術主要采用國產J-Valve自膨式介入瓣膜，并取得了良好的手術效果［8-11］。2020 年4 月至2021 年8 月，廣東省人民醫(yī)院對39 例因不同瓣位外科生物瓣衰敗患者行介入瓣中瓣手術，臨床效果滿意，總結術中護理經驗，現(xiàn)將護理要點報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年4月至2021年8月在廣東省人民醫(yī)院因不同瓣位外科生物瓣衰敗行介入瓣中瓣手術的39 例患者作為研究對象，其中19 例（49%）男性，20 例（51%）女性，年齡（72.6±10.8）歲，體質量（64.9±10.8）kg，兩次手術間隔時間（10.5±2.7）年，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會風險評分為（12.95±9.61）分，歐洲心臟手術風險評估系統(tǒng)評分為（13.91±8.94）分，全部采用J-Valve介入瓣膜治療。

本研究通過廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號KY2023-113-01）。

2.病例入選標準

（1）納入標準：①患者年齡≥65 歲，或年齡＜65 歲但合并癥多、全身一般狀態(tài)極差；②外科手術高危；③患者拒絕接受再次開胸體外循環(huán)手術；④所有患者均簽署知情同意書。（2）排除標準：①感染性心內膜炎；②心房、心室及生物瓣上等處血栓形成；③中-重度瓣周漏；④存在人工瓣膜-患者不匹配；⑤同期需行冠脈搭橋手術的嚴重冠狀動脈疾病患者；⑥術前CT評估有較高的左室流出道梗阻風險。除1例存在二尖瓣中度瓣周漏的73 歲女性患者在接受全面告知后，仍強烈要求行同期介入手術外，其余患者均嚴格按照手術納入及排除標準。

3.手術方法

本組手術均在一體化復合手術間進行［12］，采用靜脈吸入復合麻醉，麻醉后放置食管超聲心動圖探頭?；颊呷⊙雠P位，經導管主動脈瓣和/或二尖瓣瓣中瓣植入術采用經心尖路徑［13-15］：全麻后麻醉醫(yī)生經右頸內靜脈放置心內膜臨時起搏導線，在X 線透視下確定心尖位置及合適的肋間切口，用2 條3-0 聚丙烯線帶墊片預置雙層荷包，全身肝素化后，活化凝血時間（ACT）達到250 s 以上。調整透視角度，穿刺心尖荷包中點，導絲跨瓣并逐步交換加硬導絲入主動脈或左心房以建立輸送軌道。若衰敗的生物瓣嚴重狹窄，當快速起搏（160～180次/min）并主動脈收縮壓降至60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下時，再進行球囊預擴張。將正向或反向安裝的J-Valve 瓣膜通過導絲軌道輸送至衰敗的瓣膜位置，釋放3 個特殊的U 形定位鍵，分別在主動脈根部或左心室并與3 個生物瓣瓣腳相交叉；J-Valve 瓣膜在確保位置合適再次快速起搏后釋放。通過左心室造影及經食管超聲心動圖檢查介入瓣膜功能及與原生物瓣貼合情況，若存在瓣周漏則進行球囊后擴張。

經導管三尖瓣瓣中瓣植入采用胸腔鏡輔助經右心房路徑：全麻后經右頸內靜脈放置心內膜臨時起搏導線，在X 線透視下確定衰敗三尖瓣位置。以右側鎖骨中線外第4 肋間為主操作孔，右側腋中線第4 肋間為觀察孔，右側腋中線第5 肋間為介入瓣膜輸送孔。預置右心房荷包，穿刺、跨瓣并逐步交換置入加硬導絲，建立右心房-三尖瓣-右心室-肺動脈輸送軌道，其余同主動脈瓣瓣中瓣植入術步驟，逐步將正向安裝的J-Valve瓣膜釋放。

術中護理要點

1.病情監(jiān)測要點

（1）手術中實時動態(tài)監(jiān)測心率、心律、血氧飽和度、動脈血壓、中心靜脈壓及尿量，及時識別因手術操作引起的致命并發(fā)癥，如心律失常、心臟壓塞等。若手術過程中出現(xiàn)大出血意外，介入手術無法徹底止血時，應緊急行胸骨正中開胸外科手術［16］。（2）術中體內肝素鈉使用劑量為70～100 U/kg，手術時間超過1 h，每30 min 監(jiān)測ACT 數(shù)值，根據患者基本情況及ACT 數(shù)值追加肝素鈉，控制ACT 維持在250～300 s 范圍內。嚴密觀察患者皮膚黏膜、口腔是否有出血點，避免因肝素抗凝過量所致出血［17］。（3）術中球囊預擴操作時，為了減少每搏輸出量、心排血量及跨瓣血流，減少球囊受到的沖擊力，避免導管、球囊滑動，則需快速右心室起搏（160～180 次/min），使球囊擴張更易于進行。手術室護士要加強心電監(jiān)測，做好各項準備工作，隨時緊急體外除顫［18-19］。（4）此類手術最容易造成心臟壓塞的步驟是進入輸送鞘，并置入瓣膜，此時，加硬導絲受到向前的沖力可能刺破左心室，除了密切監(jiān)護患者心電圖變化外，還應評估出血情況，如有異常及時告知手術醫(yī)生［20］。

2.安全護理要點

（1）本組手術需在復合手術間并聯(lián)合多學科團隊協(xié)作完成［12］，經多學科團隊聯(lián)合診療，對患者病情及手術風險展開系統(tǒng)評估，從而制定全面的手術診治方案，便于術中手術操作配合更為密切、流暢。手術室護理人員作為多學科團隊的重要組成成員之一，充分做好護理人力資源安排，積極參與術前病例討論，熟悉手術步驟及操作過程，對于術中可能出現(xiàn)的各種狀況，應做好應急措施。安排3 名手術室護士、1名器械護士、1名巡回護士、1名手術室協(xié)調管理護士，組成手術護理小組參與本組手術，多學科團隊各組明確分工，各司其職，又相互照應，密切合作。（2）手術室護士做好相關人員自身職業(yè)防護督導，手術過程中嚴格控制手術間人數(shù)，關閉手術間電動門開關，禁止人員不必要出入，減少輻射暴露危險。重視手術患者射線防護，術中行X 線透視下時采用0.5鉛當量的防護用品遮擋患者的甲狀腺和性腺，使患者X 線照射劑量盡可能降低。（3）備齊開胸手術所需用物（尤其是胸骨鋸處于備用狀態(tài)），安置一次性胸外除顫電極片，按照體外循環(huán)手術要求消毒、鋪巾。檢查臨時起搏器各項調節(jié)器是否靈敏，如輸出頻率、輸出電壓、感知靈敏度等，準備充足的電池電量。將起搏器位置妥善固定，避免術中因移動手術床時導致起搏導線脫落［21］。（4）安置手術體位時，用束手巾束縛患者雙上肢，并保持關節(jié)部位處于功能位，防止患者在術中因轉動C臂而造成肢體誤傷。

3.手術護理配合要點

（1）此類手術涉及種類多樣的導管耗材，術前需同手術醫(yī)生做好溝通，準備相關用物，并且知曉每種導管、導絲及球囊等用途、規(guī)格型號、管腔直徑，嚴格分類放置并保證必用的導管、導絲等置于定點位置，以保證術中使用時及時、正確開啟及傳遞［22］。（2）經導管主動脈瓣和/或二尖瓣瓣中瓣植入術采用經心尖路徑時，配合放置微創(chuàng)小切口牽開器充分暴露手術切口，電刀切開并用2-0 滌綸線提吊心包，顯露心尖，用2 條3-0 聚丙烯線帶毛氈墊片預置2 圈六邊形荷包，通過穿刺心尖荷包中點，用導絲跨瓣并逐步交換加硬導絲進入主動脈或左心房，從而建立輸送軌道。（3）經導管三尖瓣瓣中瓣植入采用胸腔鏡輔助經右心房路徑時，配合建立肋間操作孔，置入軟組織牽開器暴露切口，用2 條3-0 聚丙烯線帶毛氈墊片預置右心房荷包，右心房-三尖瓣-右心室-肺動脈輸送軌道逐步建立。

4.術中并發(fā)癥護理要點

（1）瓣膜支架脫落：其中1 例介入瓣膜移位，協(xié)助麻醉醫(yī)生即刻經食道超聲心動圖評估［20］，確認瓣膜支架位置移至左心室，并配合手術醫(yī)生緊急中轉開胸行外科手術。（2）瓣周漏：通過食道超聲心動圖評估，確定瓣周漏位置，配合手術醫(yī)生行介入瓣周漏封堵術；備好血管活性藥物，一旦發(fā)生急性左心衰危急情況緊急配合搶救。（3）冠狀動脈阻塞及心肌梗死：在瓣膜支架釋放時需提高患者血壓、心率、心律等生命體征及尿量變化的警惕，發(fā)現(xiàn)異常及時告知麻醉/手術醫(yī)生，備齊搶救藥物。（4）房室傳導阻滯：多發(fā)生在球囊預擴階段，根據心電圖變化隨時調整用藥劑量，與麻醉醫(yī)生配合進行臨時起搏。（5）腦血管意外：手術護士應評估患者雙側瞳孔是否等圓等大，遵照醫(yī)囑給予脫水、降壓藥物，減輕腦水腫，降低顱內壓。（6）血管并發(fā)癥：術畢評估患者雙側足背動脈搏動強弱及兩側是否對稱，觀察雙下肢皮膚顏色、溫度，并與監(jiān)護室接班護士做好交接班。術后患者采取平臥，雙下肢嚴格制動至少12 h，傷口彈力繃帶加壓包扎，6 h 局部沙袋壓迫止血，需評估傷口有無滲血、皮下瘀斑、血腫，詢問患者有無肢體腫脹、麻木、疼痛等異常感覺［23］。

結果

35例單純行經導管二尖瓣瓣中瓣植入術的患者手術中無死亡，1 例因介入瓣膜移位至左心室而緊急中轉開胸，1 例因心包填塞再次開胸止血，1 例出現(xiàn)輕度左心室流出道梗阻；共植入23 mm J-Valve 瓣膜10 枚，25 mm 20 枚，27 mm 5 枚，無患者需要植入2 枚二尖瓣介入瓣膜。同期行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）及經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）各1 例。瓣膜植入成功率為97.1%。術中經食道超聲心動圖評估6例存在微量瓣周漏，2例輕度瓣周漏，1例中度瓣周漏。其余4 例非單純經導管二尖瓣瓣中瓣植入術患者中，1 例經心尖主動脈瓣瓣中瓣植入術及1 例經右心房三尖瓣瓣中瓣植入術的患者手術過程順利，無術中及術后并發(fā)癥；1例經心尖同期行二尖瓣瓣中瓣植入術及主動脈瓣瓣中瓣植入術的患者，在術后16 d 因嚴重肺出血及多臟器功能衰竭死亡；1例經心尖同期行二尖瓣瓣中瓣植入術聯(lián)合經導管主動脈瓣置換術及二尖瓣瓣周漏封堵術的患者，在術后10 d因肺部真菌感染致感染性休克死亡。

通過手術中實施有科學依據的護理方案，本組患者術后重癥監(jiān)護室治療時間（4.2±6.3）d，術后住院時間（9.6±8.7）d。術后30 d內無患者出現(xiàn)腦卒中、植入永久起搏器、心包積液及因心源性疾病再入院等并發(fā)癥；僅1 例患者術后30 d 內發(fā)生右側額顳頂枕部硬膜下出血行開顱減壓及血腫清除術，出院時遺留左側肢體肌力0 級，右側肢體肌力4 級。住院期間患者護理滿意度調查問卷（滿分100 分）統(tǒng)計結果均為滿意（95 分以上），隨訪期間無死亡、腦卒中、植入永久起搏器及心包積液并發(fā)癥。

小結

在不同瓣位生物瓣衰敗瓣中瓣治療中應用J-Valve 介入瓣膜，為一種有效、可行的新型手術技術［24］，使手術患者受益于微創(chuàng)優(yōu)越性的同時，對手術護理提出更高的要求。本文對手術中護理方案進行系統(tǒng)總結，強化關注病情實時監(jiān)測、安全護理及手術護理配合，并發(fā)揮較強的應變能力，做好急救準備［25］。

綜上所述，熟練掌握瓣膜疾病特點及手術技術最新進展現(xiàn)狀，手術中實施有科學依據的護理方案，可有效預防并發(fā)癥，促進早期康復，提高護理滿意度。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明 宋海娟：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數(shù)據，分析/解釋數(shù)據，文章撰寫，統(tǒng)計分析；謝慶、陳曉霞：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；劉小民：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導；郭海江：醞釀和設計試驗，分析/解釋數(shù)據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，獲取研究經費，指導，支持性貢獻；莊建：獲取研究經費，行政、技術或材料支持，支持性貢獻