石雷,胡黎婷,趙鳳龍（首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院,北京 102100）

我國人口老齡化的趨勢明顯，隨著分級診療的推進(jìn)，以及農(nóng)村居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的不斷增加，鄉(xiāng)村醫(yī)生需要具備更扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。但鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)生的文化層次及醫(yī)學(xué)知識水平參差不齊，為鄉(xiāng)醫(yī)的教學(xué)帶來了困難。目前鄉(xiāng)醫(yī)教學(xué)仍以傳統(tǒng)方法為主，但這種教學(xué)方法存在知識難以理解、學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性、無法培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力等弊端[1]。骨科的臨床知識體量十分龐大，疾病種類繁多，專業(yè)性較強(qiáng)[2]，一直以來是學(xué)習(xí)的重點(diǎn)以及考試的難點(diǎn)所在，針對上述現(xiàn)象，我院骨科帶教采用了CBL（Case-Based Learning）、PBL（Problem-Based Learning）結(jié)合EBM（Evidence-based medicine）的教學(xué)方法對鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行教學(xué)。結(jié)果顯示，對比傳統(tǒng)教學(xué)方法，不論在學(xué)生客觀成績方面還是主觀滿意度方面均取得了良好的效果。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 以目前正在首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院輪轉(zhuǎn)的2020級和2021級首都醫(yī)科大學(xué)三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（山區(qū)定向）醫(yī)學(xué)生為研究對象，共58人，其中2020級學(xué)生41人，2021級學(xué)生17人。將2021級學(xué)生及2020級甲組學(xué)生共30人設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，將2020級乙組及丙組學(xué)生共28人設(shè)為對照組。兩組學(xué)生性別、年齡分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 兩組學(xué)生性別、年齡分布

兩組學(xué)生的教材、學(xué)習(xí)資料、章節(jié)、帶教老師一致。

1.2 研究方法 研究范圍規(guī)定為骨科臨床教學(xué)內(nèi)容。所有學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容分為總體授課、教學(xué)查房以及組內(nèi)學(xué)習(xí)三個(gè)方面?？傮w授課及教學(xué)查房方式兩組學(xué)生相同，組內(nèi)學(xué)習(xí)時(shí)則將兩組區(qū)分為傳統(tǒng)授課法及CBL、PBL結(jié)合EBM教學(xué)法。

1.2.1 對照組 對照組學(xué)生組內(nèi)學(xué)習(xí)時(shí)采用傳統(tǒng)授課法進(jìn)行教學(xué)。具體如下：根據(jù)首醫(yī)大綱要求，借助教科書、幻燈片等進(jìn)行相關(guān)章節(jié)的理論知識、典型病例講解，最后由教師進(jìn)行總結(jié)，學(xué)生完成課后思考作業(yè)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生組內(nèi)學(xué)習(xí)時(shí)采用CBL、PBL結(jié)合EBM教學(xué)法。具體如下：①先由CBL導(dǎo)入。教學(xué)當(dāng)日，指導(dǎo)老師選擇教學(xué)案例，對基礎(chǔ)知識和背景材料進(jìn)行初步講解，隨后由學(xué)生分工完成問診、查體、診斷、治療等環(huán)節(jié)。其間，指導(dǎo)教師適當(dāng)提醒、示范；②再進(jìn)行PBL討論。CBL結(jié)束后，返回示教室，由指導(dǎo)教師根據(jù)當(dāng)日內(nèi)容提供更多更為完整且典型的病例，并設(shè)置討論題目，引導(dǎo)學(xué)生展開基于問題的討論學(xué)習(xí)；③以循證醫(yī)學(xué)為核心。此為學(xué)習(xí)方法的重點(diǎn)。指導(dǎo)教師提前3-5天將學(xué)習(xí)題目發(fā)給組內(nèi)學(xué)生，要求其提前查閱相關(guān)文獻(xiàn)，教師會指導(dǎo)學(xué)生查閱高質(zhì)量臨床研究文獻(xiàn)，并鼓勵(lì)學(xué)生制作演示文稿進(jìn)行匯報(bào)。學(xué)習(xí)當(dāng)日，學(xué)生在各個(gè)環(huán)節(jié)均可進(jìn)行觀點(diǎn)陳述，其余學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充及討論，提出意見，共同解決問題。討論過程中，指導(dǎo)教師主要起引導(dǎo)作用，對學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行評論，并對重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行分析，以及對觀點(diǎn)不一致的問題進(jìn)行原始研究的對比分析，查找潛在的原因，鼓勵(lì)學(xué)生自己進(jìn)行研究探索。討論結(jié)束時(shí)，由指導(dǎo)教師布置下一次組內(nèi)學(xué)習(xí)的內(nèi)容，進(jìn)行下一輪的學(xué)習(xí)。

1.3 評價(jià)方法 評價(jià)內(nèi)容分為學(xué)生出科考試成績以及教學(xué)滿意度調(diào)查。出科考試包括基礎(chǔ)知識、病例分析、實(shí)踐操作、醫(yī)患溝通，為百分制。滿意度調(diào)查包括自我評價(jià)、對指導(dǎo)教師的滿意程度、對教學(xué)方法的滿意程度、對教學(xué)效果的滿意程度。包括很滿意、滿意、一般、不滿意、很差五個(gè)選項(xiàng)，最終結(jié)果取“很滿意”“滿意”為“總體滿意”，取“一般”“不滿意”“很差”為“總體不滿意”。滿意度調(diào)查采用不記名的方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，符合正態(tài)分布，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在考試成績方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在基礎(chǔ)知識（P=0.003）、病例分析（P=0.003）以及醫(yī)患溝通（P=0.175）方面均優(yōu)于對照組學(xué)生，在實(shí)踐操作方面，兩組學(xué)生成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.617），見表2。在滿意度調(diào)查方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生自我評價(jià)（P=0.037）、教學(xué)方法評價(jià)（P=0.003）以及教學(xué)效果評價(jià)（P=0.009）的總體滿意度高于對照組學(xué)生，而在指導(dǎo)教師評價(jià)方面，兩組學(xué)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.457），見表3。

表2 兩組考試成績比較(,分)

表2 兩組考試成績比較(,分)

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表3 兩組滿意度調(diào)查比較(總體滿意例數(shù))

3 討論

3.1 目前鄉(xiāng)村醫(yī)生教學(xué)存在的問題 鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責(zé)是為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療服務(wù)。目前，我國人口老齡化程度不斷加深，疾病種類及老年慢病逐漸增多，鄉(xiāng)村醫(yī)生需要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和操作技能[3]。但與普通醫(yī)學(xué)教育相比，鄉(xiāng)醫(yī)的教學(xué)有其獨(dú)特之處，因?yàn)猷l(xiāng)醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入課堂學(xué)習(xí)之前幾乎沒有醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，而且不同的學(xué)生在專業(yè)素養(yǎng)以及學(xué)習(xí)需求方面普遍存在差異。我們發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)生普遍缺乏競爭意識和學(xué)習(xí)緊迫感，學(xué)習(xí)態(tài)度松懈，學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)不足，這可能與他們在就業(yè)方面缺乏選擇性有關(guān)，但這將不可避免地影響畢業(yè)后為基層提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量[4-6]。對于鄉(xiāng)醫(yī)教學(xué)，長期以來習(xí)慣采用傳統(tǒng)教學(xué)法，但鄉(xiāng)醫(yī)實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)知識薄弱，在臨床實(shí)習(xí)中如果一味采用傳統(tǒng)教學(xué)法，則存在知識難以理解、學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動(dòng)性、不能培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)生對教師的過度依賴等問題，從詢問病史、查體到診療，教師起主導(dǎo)作用，學(xué)生起輔助作用，從而導(dǎo)致學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動(dòng)性、自主學(xué)習(xí)能力和方法的培養(yǎng)，學(xué)生求知欲弱、厭學(xué)情緒重，間接影響臨床實(shí)習(xí)教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，要提升鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，則需要注意調(diào)動(dòng)和激發(fā)學(xué)生的興趣，并培養(yǎng)其獨(dú)立思考的能力，最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，增強(qiáng)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。由此我們引進(jìn)CBL、PBL結(jié)合EBM教學(xué)法。

3.2 骨科臨床教學(xué)特點(diǎn) 骨科是外科學(xué)中的重要組成部分，相比于其他臨床學(xué)科，存在如下特點(diǎn)：①知識體量龐大、疾病種類繁多、涉及面廣、診斷復(fù)雜，如骨折診斷同時(shí)要考慮是否開放、是否有神經(jīng)血管損傷、是否合并筋膜室綜合征等；②與其他學(xué)科關(guān)系密切，如解剖學(xué)、影像學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、血管外科學(xué)、普外科學(xué)等均與骨科疾病密切相關(guān)，這就要求在骨科教學(xué)中必須與多學(xué)科相聯(lián)系，需要龐大的知識儲備；③內(nèi)容抽象，不易理解和記憶，如大量的骨科體征，需要真實(shí)的臨床案例及影像學(xué)資料輔助學(xué)習(xí)。因此，在骨科教學(xué)中引入CBL、PBL結(jié)合EBM教學(xué)法有利于提高教學(xué)效果。

3.3 CBL、PBL結(jié)合EBM教學(xué)法的應(yīng)用探討 CBL即案例教學(xué)法，起源于美國哈佛大學(xué)，指通過對典型案例進(jìn)行分析、討論的一種教學(xué)方法[7,11]，在醫(yī)學(xué)中通常為病例教學(xué)法。在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生通過觀察或閱讀典型案例獲得初步印象；通過病例分析，加深對疾病原理和診療流程的理解；通過討論和總結(jié)，提煉和升華，構(gòu)建臨床思維，最終提高學(xué)生在臨床實(shí)際情況下辨別和解決問題的能力[8]。國內(nèi)近年來已廣泛開展CBL為主的臨床醫(yī)學(xué)本科生及研究生教學(xué)法[9]，但于鄉(xiāng)醫(yī)教學(xué)中此方法開展尚不成熟。

PBL的核心是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)員為中心、教師為向?qū)У挠懻摻虒W(xué)方法。教師通過設(shè)計(jì)問題引導(dǎo)學(xué)生尋求答案并發(fā)現(xiàn)新問題，從而一層一層地深入學(xué)習(xí)內(nèi)容[10-11]。CBL由于病例特點(diǎn)不一，往往具有局限性，無法滿足教學(xué)的需要，而PBL則可以在CBL的基礎(chǔ)上提供更為完整的典型病例，以補(bǔ)充CBL病例所缺失的常見癥狀體征等。

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，是一種醫(yī)學(xué)診療方法，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用完善設(shè)計(jì)與執(zhí)行的研究將決策最佳化[12-13]。針對病例中遇到的臨床問題，國際上通常以PICO（P：研究對象，I：關(guān)注的處理措施或暴露因素，C：比較措施，O：臨床結(jié)局指標(biāo)）原則來解決[14]?；谏鲜鲈瓌t，在每次課前給實(shí)驗(yàn)組學(xué)生提出臨床問題，使其課下根據(jù)PICO原則自行去查閱文獻(xiàn)、收集相關(guān)資料以解決臨床問題，從而培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。

對于PBL、CBL以及EBM在教學(xué)中的應(yīng)用，國內(nèi)外存在不少研究。周玲芳[1]等人發(fā)現(xiàn)CBL結(jié)合EBM方法可以有效激發(fā)兒科學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。張玉梅[15]等人則發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，CBL教學(xué)能提高學(xué)生的成績。呂海辰[9]等人則認(rèn)為CBL、PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式在腫瘤心臟病學(xué)教學(xué)中具有必要性、可行性和推廣價(jià)值。蔣佳志[16]等人的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)EBM聯(lián)合PBL的教學(xué)效果相比傳統(tǒng)教學(xué)法更好，同時(shí)此教學(xué)方法還可以增強(qiáng)學(xué)生的臨床分析能力，因此可在研究生教學(xué)改革中大力推行結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維的PBL教學(xué)法。Haiyan Wang[17]等人的研究表明PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在口腔科教學(xué)中形成了有效互補(bǔ)，教學(xué)效果明顯提升。Jun Jin[18]等人的一篇系統(tǒng)回顧結(jié)論顯示PBL教學(xué)法的應(yīng)用普遍表現(xiàn)出積極的效果。此外，Hilal Al-Azri[19]等人在另一篇綜述中對PBL在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中起到的作用也給出了正向的結(jié)論。

類似研究不在少數(shù)，但對于我國特有的山區(qū)定向鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)學(xué)教育研究則處于空白。本研究則結(jié)合鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，將CBL、PBL及EBM教學(xué)聯(lián)合運(yùn)用于骨科系統(tǒng)疾病的臨床學(xué)習(xí)中，最終取得了良好的教學(xué)效果。

本研究中，從客觀成績方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在基礎(chǔ)知識、病例分析以及醫(yī)患溝通方面均優(yōu)于對照組學(xué)生。由于CBL以及PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，基本的價(jià)值取向是培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力和其他創(chuàng)新能力，使他們的理論知識綜合應(yīng)用能力在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上得到顯著提高，同時(shí)也有提高知識應(yīng)用能力的趨勢[15,20]，因此，CBL及PBL教學(xué)方法與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，能使學(xué)生更好地掌握基礎(chǔ)知識。同時(shí)，CBL和PBL教學(xué)的主要模式是學(xué)生獨(dú)立討論案例，逐步討論設(shè)置的問題，既培養(yǎng)了案例分析能力，又鍛煉了學(xué)生的表達(dá)能力，注重團(tuán)隊(duì)間的交流與互動(dòng)，將心中所想準(zhǔn)確地表達(dá)出來。讓團(tuán)隊(duì)同事理解、讓病人及家屬理解是臨床醫(yī)生日常醫(yī)患溝通最需要具備的能力。實(shí)踐操作成績方面，兩組學(xué)生并沒有明顯的差別，原因?yàn)榇私虒W(xué)方法重點(diǎn)并不在于培養(yǎng)動(dòng)手操作能力。但這也提醒我們繼續(xù)尋找能更好地培養(yǎng)學(xué)生操作能力的教學(xué)方法。

在滿意度評價(jià)方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生自我評價(jià)、教學(xué)方法評價(jià)以及教學(xué)效果評價(jià)的總體滿意度優(yōu)于對照組學(xué)生。評價(jià)一種教學(xué)方法的優(yōu)劣，不僅要看客觀的成績指標(biāo)，更要關(guān)注學(xué)生的主觀感受。CBL、PBL聯(lián)合教學(xué)法可以極大地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與求知欲[21]，EBM可指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用證據(jù)做出最適合的醫(yī)療決策，更是一項(xiàng)可終身受益的技能[16]，因此學(xué)生在接受此教學(xué)法時(shí)提升了學(xué)習(xí)的信心，提高了自我評價(jià)，并且對此新穎的教學(xué)方法的滿意程度及效果評價(jià)均高于傳統(tǒng)教學(xué)法，符合預(yù)期的結(jié)果。對于教師的評價(jià)，兩組并無差別，可能是出于學(xué)生對教師的普遍敬畏感，也可能是由于實(shí)驗(yàn)組中教師在學(xué)生眼中的“參與感”不高。但這也正是CBL、PBL結(jié)合EBM教學(xué)法的核心所在，讓教師“退下來”，將課堂還給學(xué)生，看似教師的參與感不高，但實(shí)則起到指路明燈的作用，是此教學(xué)法取得良好效果的關(guān)鍵[17]。

綜上所述，對比傳統(tǒng)教學(xué)法，CBL、PBL結(jié)合EBM教學(xué)法營造了輕松、主動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍，能顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及積極性，其可促使學(xué)生自主地、積極地表達(dá)自我觀點(diǎn)，有助于發(fā)現(xiàn)學(xué)生在知識理解方面的問題，通過討論過程加深他們對正確理論的理解，縮短知識獲取的過程，促進(jìn)理論知識的鞏固。同時(shí)，它也有助于提高學(xué)生的綜合能力，包括搜索文獻(xiàn)、獲取材料、邏輯推理、語言表達(dá)等能力[22]。因此，此教學(xué)法值得在鄉(xiāng)醫(yī)臨床教學(xué)中進(jìn)一步完善并全面推廣，有助于從根本上提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生的整體水平。