胡天天 蔣濤 溫環(huán) 李檉 李玲 孫美艷 朱政,2,3

(1.復旦大學護理學院,上海 200032;2.上海市循證護理中心,上海 200032;3.紐約大學護理學院,紐約 10010)

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的廣泛使用使得人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者的壽命得到了極大的延長[1-2];使得艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)也從一種致命的急性疾病逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N可控制的慢性疾病[3-5]。但同時,由于機會性感染、藥物副作用、慢性疾病和老齡化等因素,HIV感染者面臨復雜的癥狀群;也因此,癥狀網(wǎng)絡(luò)的概念應運而生[6-8],為理解多種癥狀之間的復雜關(guān)系提供了新的視角。近年來,對癥狀網(wǎng)絡(luò)連通性作為一種預后指標,受到了越來越多的關(guān)注[9-10]。癥狀網(wǎng)絡(luò)連通性是指網(wǎng)絡(luò)內(nèi)所有節(jié)點強度之和[11-12]。既往研究[9]也闡述了每個個體癥狀網(wǎng)絡(luò)連通性對于個體健康層面的預測價值仍在不斷探索。因此,本研究擬探索癥狀個體化網(wǎng)絡(luò)連通性與HIV感染者的健康指標,包括CD4+T細胞計數(shù)、軀體健康和生活質(zhì)量水平的關(guān)系,旨在探索癥狀個體化網(wǎng)絡(luò)連通性在預測HIV感染者治療預后的應用價值。這將有助于更全面地理解和管理HIV感染者的健康,為臨床實踐者提供更有效的治療策略。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究選取上海市公共衛(wèi)生臨床中心AIDS自愿咨詢檢測門診(voluntary counseling and testing,VCT)就診的HIV感染者。根據(jù)患者的年齡、性別、教育水平、經(jīng)濟水平、醫(yī)保情況等進行最大差異選樣,經(jīng)樣本量公式:n=Z2σ2/d2(Z為置信區(qū)間、n為樣本容量、d為抽樣誤差范圍、σ為標準差,一般取0.5),(并以27個癥狀平均發(fā)生率為結(jié)局指標、考慮到該機構(gòu)的年門診量及20%的樣本流失率,納入144例感染者)。本研究已通過復旦大學護理學院倫理委員會批準(審批號:IRB#TYSQ2020-05-04)。納入標準:(1)18歲以上的HIV感染者。(2)正在該中心接受住院治療或門診隨訪。(3)神志清楚,能正確閱讀文字和回答問題且能熟練操作手機。(4)自愿加入本研究。排除標準:診斷患有與HIV相關(guān)的神經(jīng)認知疾病而無法完成問卷。

1.2研究工具

1.2.1自制HIV感染者一般資料調(diào)查表 包括一般人口學資料、社會經(jīng)濟學資料、健康相關(guān)資料。一般人口學資料包括:年齡、性別、民族、主要照顧者。社會經(jīng)濟學資料包括:教育程度、婚姻狀況、就業(yè)狀態(tài)宗教信仰。健康相關(guān)資料包括: HIV確診年限、服用抗病毒藥物使用年限、 CD4+T細胞水平。其中感染者健康相關(guān)資料由調(diào)查員提取隨訪檔案中的信息。此外在第1個月、第4個月和第7個月的最后1周收集CD4+T細胞計數(shù)、生活質(zhì)量和軀體健康水平,參與者被問及以下2個問題:“你的生活質(zhì)量如何?”以及“您的整體身體健康狀況如何?”選項每項條目采用 5級評分,其中 1分表示非常好,2分表示較好,3分表示中等,4分表示較差,5分表示非常差,分數(shù)越高表明生活質(zhì)量和軀體健康越不好。

1.2.2患者自我報告癥狀 采用AIDS癥狀自評量表(sign and symptom checklist for persons with HIV diseases,HSSC)[5],該量表包含 27 個條目,測量感染者 7 d 內(nèi)包括疲乏、睡眠障礙、頭痛等 27 種 HIV 相關(guān)癥狀的嚴重程度。每項條目采用 4 級評分,其中 0分表示無癥狀,1分表示輕度,2分表示中度,3分表示嚴重,分值越大表明癥狀嚴重程度越高。該量表具有良好的信效度,內(nèi)容效度指數(shù)CVI=0.918,既往研究[5]中該量表的 Cronbach′s α系數(shù)為 0.947。

1.3資料收集方法 本研究采用經(jīng)驗取樣法,以1個月為1個周期,然后分別在第1個月、第4個月和第7個月共3個周期開展前瞻性隊列調(diào)查,于每個周期中每周開展1次數(shù)據(jù)收集,在為期7個月的時間里共計收集數(shù)據(jù)12波,并形成面板數(shù)據(jù)后進行分析。研究采取HSSC對癥狀的發(fā)生和嚴重程度進行調(diào)查,同時將使用每個周期的癥狀信息分析個性化癥狀網(wǎng)絡(luò)。

1.4質(zhì)量控制 本研究團隊成員針對調(diào)查內(nèi)容與方法對調(diào)查人員進行了統(tǒng)一嚴格的培訓。調(diào)查前研究人員給予充分說明,使研究對象了解本研究的目的與意義,在幾秒內(nèi)或是數(shù)十秒內(nèi)完成的問卷將會被剔除;每次收集數(shù)據(jù)結(jié)束時,調(diào)查員立即檢查后臺數(shù)據(jù)是否填寫完整,發(fā)現(xiàn)錯漏與不合邏輯的項目時,請調(diào)查對象補填和修正。

1.5統(tǒng)計學方法

1.5.2癥狀網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建和網(wǎng)絡(luò)連通性計算 本研究使用R包qgraph進行網(wǎng)絡(luò)分析。本研究在第1個月、第4個月和第7個月使用Fruchterman-Reingold(FR)算法和spring布局生成個體癥狀網(wǎng)絡(luò),該網(wǎng)絡(luò)基于從27個自我報告的癥狀中收集的12波的數(shù)據(jù)。在FR算法中,將中心性最高的節(jié)點放置在網(wǎng)絡(luò)中心,將特征相似的節(jié)點放置在更靠近的位置。同時使用Centrality命令可以獲取網(wǎng)絡(luò)中心化指標的數(shù)值進行記錄。網(wǎng)絡(luò)連通性被計算為節(jié)點強度的總和。

1.5.3隨機效應回歸模型 本研究采用Hausman分析,確定采用隨機效應模型,分別進行網(wǎng)絡(luò)連通性、嚴重程度與logCD4、軀體健康和生活質(zhì)量水平之間的縱向回歸分析。在模型1～模型3中,自變量包括網(wǎng)絡(luò)連通性、年齡和性別;模型4 ～模型6中的自變量包括癥狀嚴重程度、年齡和性別;模型1～模型6因變量皆為logCD4、生活質(zhì)量和軀體健康水平。

2 結(jié)果

2.1研究對象 一般資料比較在144例符合隊列研究條件的HIV感染者中,137例HIV感染者完成了基線和隨訪時的所有問卷,其中7例HIV感染者因拒絕參加隨訪問卷調(diào)查而被排除在外。流失率為4.86%。隨訪組平均年齡為(30.5±6.3)歲,流失組平均年齡為(30.8±4.3)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 研究對象的一般資料

2.2癥狀網(wǎng)絡(luò)強度和癥狀嚴重程度情況 見圖1。圖1顯示,144例HIV感染者中27種癥狀在12個收集周期中的嚴重程度和強度變化,可見,癥狀網(wǎng)絡(luò)的強度的變化和癥狀嚴重程度的變化并不同步。在可視化結(jié)果中,27種癥狀的嚴重程度呈現(xiàn)持續(xù)降低趨勢,而癥狀的單個節(jié)點強度呈現(xiàn)上升趨勢。27種癥狀中疲乏、頭暈、頭痛、發(fā)熱和注意力集中是最為嚴重的癥狀,根據(jù)網(wǎng)絡(luò)連通性,理解上存在困難、注意力難以集中、惡心或嘔吐、反應變慢和健忘也是整個網(wǎng)絡(luò)當中較為核心的癥狀。

圖1 癥狀網(wǎng)絡(luò)連通性和癥狀嚴重程度在整個縱向研究過程中的變化

2.3網(wǎng)絡(luò)連通性、癥狀嚴重程度和CD4+T細胞、軀體健康水平和生活質(zhì)量之間的縱向關(guān)系 隨機效應模型顯示,癥狀網(wǎng)絡(luò)的連通性越高,軀體健康水平越低(β=0.003,P=0.036)。隨機效應模型顯示,癥狀嚴重程度越高,軀體健康水平(β=-0.016,P<0.001)和生活質(zhì)量越差(β=-0.017,P<0.001)。其縱向關(guān)系,見表2和表3。

表2 logCD4、軀體健康和生活質(zhì)量水平分別和網(wǎng)絡(luò)連通性之間的縱向關(guān)系(n=137)

表3 logCD4、軀體健康和生活質(zhì)量水平分別和癥狀的嚴重程度之間的縱向關(guān)系

模型2擬合指標如下,R=0.132,R2=0.018,調(diào)整后R2=0.015,F=7.235,P=0.007,AIC=1533.29,BIC=1901.080

模型3擬合指標如下,R=0.159,R2=0.025,調(diào)整后R2=0.023,F=10.577,P=0.004,AIC=1533.287,BIC=1901.082

3 討論

3.1網(wǎng)絡(luò)連通性是軀體健康水平的特異性指標 本研究發(fā)現(xiàn),相較于與軀體健康和生活質(zhì)量水平都相關(guān)的癥狀嚴重程度,網(wǎng)絡(luò)連通性顯示出其作為特異性軀體健康預測指標的潛在價值。這意味著網(wǎng)絡(luò)連通性在區(qū)分預測軀體健康水平和生活質(zhì)量方面上,具有更高的鑒別力。關(guān)于網(wǎng)絡(luò)連通性的價值,既往研究中存在不少爭議:Borkulo等[9]在探索癥狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)與抑郁病程的關(guān)系時,認為網(wǎng)絡(luò)連通性具有潛在的預測價值,能夠識別在重度抑郁癥預后中起關(guān)鍵作用的癥狀,但Schweren等[12]采用Borkulo的同樣研究方法,卻并未得出相同的結(jié)論,他們因此主張,應謹慎對待將群體水平的網(wǎng)絡(luò)連通性作為疾病預后的指標。然而,本研究卻實證了個體化網(wǎng)絡(luò)連通性在預測軀體健康水平方面的特異性作用,這一發(fā)現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)分析領(lǐng)域具有創(chuàng)新意義。因此,利用癥狀網(wǎng)絡(luò)連通性這一指標,有望為癥狀管理預后預測提供新的視角和工具,協(xié)助臨床醫(yī)護人員和患者進行更有效的專業(yè)照護和自我管理,從而確定癥狀的干預靶點和干預時機,以實現(xiàn)更快捷、直觀的臨床決策。

3.2網(wǎng)絡(luò)連通性和癥狀嚴重程度的變化并不完全同步 本研究發(fā)現(xiàn),癥狀網(wǎng)絡(luò)連通性和癥狀嚴重程度在整個縱向研究過程中都有所波動,且變化趨勢并不一致。在可視化結(jié)果中,27種癥狀的嚴重程度展現(xiàn)出持續(xù)下降的趨勢,而單個癥狀節(jié)點的強度則呈現(xiàn)上升趨勢。既往研究[12]關(guān)注了特定癥狀的內(nèi)部結(jié)構(gòu)連通性與癥狀嚴重程度的關(guān)系,并提出連通性與癥狀嚴重程度可能相互影響。有關(guān)研究[12-13]也指出,網(wǎng)絡(luò)連通性與癥狀嚴重程度之間的聯(lián)系仍需深入探討。在此背景下,我們認為癥狀網(wǎng)絡(luò)連通性可能與除癥狀嚴重程度之外的其他因素有所關(guān)聯(lián),例如年齡、性別、疾病類型和心理狀況等,這些因素值得我們進一步研究?；诖?我們團隊提出了 “癥狀熵值”假說,隨著癥狀嚴重程度的降低,網(wǎng)絡(luò)連通性會表現(xiàn)出先升高再降低的趨勢,而癥狀熵值可能成為個體易感階段的一種指標。目前,這一假說仍在探索階段。

3.3癥狀嚴重程度變化較為穩(wěn)定,癥狀節(jié)點強度變化不穩(wěn)定 本研究發(fā)現(xiàn),疲乏是HIV感染者最主要的核心癥狀,這一結(jié)果與Zhu等[14]研究相吻合。既往研究[14-15]顯示,疲乏其對HIV感染者的影響將長期存在,同時也將成為HIV感染者面臨的主要癥狀問題;一旦病毒載量下降到500拷貝以下,疲乏的嚴重程度可能會過渡到穩(wěn)定階段[14]。同時,疲乏與患者治療因素(包括病毒載量、抗藥物病毒的使用)、合并癥以及心理因素(如抑郁)顯著相關(guān)[16-17],在這些因素的影響下,疲乏仍舊可能會進入不穩(wěn)定階段。因此,本研究建議把疲乏評估和干預作為臨床對HIV感染者的基本管理措施。此外,雖然在27個癥狀中,疲乏是最嚴重的癥狀,但在這些癥狀的嚴重程度變化相對穩(wěn)定的同時,其癥狀節(jié)點強度變化并不穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示,在27個癥狀單個節(jié)點強度排序前列當中,位處前列的為患者心情相關(guān)的癥狀,故本研究猜測癥狀的網(wǎng)絡(luò)連通性和患者心理狀況密切相關(guān),值得進一步的探索。因此,建議AIDS護理人員在對患者自我報告癥狀收集時對患者心理癥狀進行評估。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)癥狀的個體化網(wǎng)絡(luò)連通性展現(xiàn)出作為軀體健康水平特異性預測指標的潛力。相對于癥狀的嚴重程度,網(wǎng)絡(luò)連通性能夠更準確地區(qū)分HIV感染者的軀體健康水平以及在廣義健康問題上的差異。這一發(fā)現(xiàn)為我們提供了新的視角和工具,通過癥狀網(wǎng)絡(luò)連通性的度量,可以更深入地理解HIV感染者的軀體健康水平,包括那些可能被傳統(tǒng)評估方法忽視的復雜關(guān)聯(lián)性。在實踐中,這一發(fā)現(xiàn)具有重大意義,為預測、干預和管理HIV感染者軀體癥狀提供了新的思路和策略。通過構(gòu)建和分析個體化的癥狀網(wǎng)絡(luò),醫(yī)療專業(yè)人員可以得出更精確的健康狀況預測,定制出更個性化的干預措施,有效地改善和管理感染者的健康狀況。癥狀網(wǎng)絡(luò)連通性的應用為癥狀管理開辟了新的途徑,對于提高患者的生活質(zhì)量,以及優(yōu)化公共衛(wèi)生資源的分配,都具有重要的實用價值。