余駿雯 楊中方 何加敏 胡天天 金依霖 朱政,2,3

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032;2.上海市循證護(hù)理中心,上海 200032;3.紐約大學(xué)護(hù)理學(xué)院,紐約 10010)

癥狀網(wǎng)絡(luò)是應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)分析方法來理解癥狀間相互強(qiáng)化或因果關(guān)系的新興研究范式[1],癥狀網(wǎng)絡(luò)的概念最初來自于精神病理學(xué),近年來在艾滋病[2]和癌癥[3]等慢性疾病中的應(yīng)用逐漸增多,并發(fā)展出同期網(wǎng)絡(luò)、動態(tài)網(wǎng)絡(luò)和個體化網(wǎng)絡(luò)等不同類型的研究。清晰透明的報告規(guī)范有助于讀者的閱讀、評價及結(jié)果的推廣和應(yīng)用。然而,在如何報告癥狀網(wǎng)絡(luò)相關(guān)研究方面仍缺乏統(tǒng)一、明確的規(guī)范和指南,存在報告內(nèi)容不一、質(zhì)量參差不齊的問題。癥狀網(wǎng)絡(luò)相關(guān)研究[4]從研究設(shè)計上看多屬于觀察性研究,研究者不會對被觀察者的暴露情況加以控制,而是客觀地記錄癥狀和疾病的現(xiàn)狀和相關(guān)特征加以分析,探索癥狀間的相互作用或因果關(guān)聯(lián)。但不同于一般觀察性研究,癥狀網(wǎng)絡(luò)分析有其特異性的評價指標(biāo),如中心性指標(biāo)、可預(yù)測性和網(wǎng)絡(luò)密度等,并建議進(jìn)行穩(wěn)定性、精確性和差異性檢驗,其報告與一般觀察性研究存在差異[4]。因此,在本文中,基于心理癥狀同期網(wǎng)絡(luò)的報告規(guī)范[5],總結(jié)針對癥狀網(wǎng)絡(luò)研究的報告規(guī)范,并結(jié)合實例[6]對報告要求進(jìn)行解讀,以期為提高相關(guān)研究報告的完整性和規(guī)范性并增強(qiáng)結(jié)果的可推廣性和應(yīng)用性提供參考。

1 癥狀網(wǎng)絡(luò)研究的報告清單

根據(jù)癥狀數(shù)據(jù)的類型,癥狀網(wǎng)絡(luò)分為同期網(wǎng)絡(luò)、時態(tài)/個體化網(wǎng)絡(luò)和動態(tài)網(wǎng)絡(luò),不同類型的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)分析方法和特異性指標(biāo)存在一些差異,但總體報告原則相似。鑒此,我們基于心理癥狀同期網(wǎng)絡(luò)的報告規(guī)范進(jìn)行了拓展,根據(jù)不同網(wǎng)絡(luò)的特性對部分條目予以補(bǔ)充。構(gòu)建了癥狀網(wǎng)絡(luò)研究的報告清單,清單包括標(biāo)題、摘要、背景、方法、結(jié)果和結(jié)論6大模塊,共13個條目,對所需報告的基本要素和內(nèi)容進(jìn)行了簡要概括,見表1。

表1 癥狀網(wǎng)絡(luò)研究的報告清單

2 癥狀網(wǎng)絡(luò)研究報告的結(jié)構(gòu)

2.1標(biāo)題和摘要 為使讀者更準(zhǔn)確有效地檢索到疾病的癥狀網(wǎng)絡(luò)相關(guān)研究,標(biāo)題要用專業(yè)術(shù)語(如“癥狀網(wǎng)絡(luò)”或“網(wǎng)絡(luò)分析”),以明確指明研究設(shè)計。摘要應(yīng)包含在文章中出現(xiàn)的關(guān)鍵信息,使讀者能夠快速了解研究內(nèi)容并決定是否繼續(xù)閱讀這篇文章。建議使用結(jié)構(gòu)化摘要,按背景或目的、方法、結(jié)果和結(jié)論闡述。建議重要結(jié)果如特異性指標(biāo)等用數(shù)字展現(xiàn),寫清強(qiáng)度中心性、邊緣權(quán)重等主要結(jié)果的具體數(shù)值。例文標(biāo)題“評估艾滋病感染者中與艾滋病毒陽性持續(xù)時間相關(guān)的心理癥狀網(wǎng)絡(luò):一項網(wǎng)絡(luò)分析”中,明確指出了該研究為“網(wǎng)絡(luò)分析”,摘要中包含研究目的、研究對象、癥狀數(shù)量及類型、癥狀網(wǎng)絡(luò)特異性指標(biāo)選擇和主要結(jié)果及結(jié)論,簡潔清晰,符合報告要求[6]。

2.2背景 作者應(yīng)對所報告研究的背景和原理進(jìn)行解釋,闡述所研究領(lǐng)域或疾病的概況,對研究主題中已有的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)和描述,闡明已知內(nèi)容和尚存問題或空白,明確選題依據(jù)和意義。研究目的需明確具體,忌泛泛而談,寫明所報告癥狀網(wǎng)絡(luò)的功能是探索核心癥狀、尋找橋梁癥狀、闡明潛在癥狀機(jī)制或預(yù)測疾病預(yù)后等[1]。例文的背景部分闡明了艾滋病感染者存在多種心理癥狀并存的現(xiàn)狀,指出心理癥狀的患病率、嚴(yán)重程度和癥狀關(guān)聯(lián)隨感染時間延長的變化尚不清楚,描述了使用癥狀網(wǎng)絡(luò)分析的依據(jù)和意義,研究目的明確具體[6]。

2.3方法

2.3.1研究設(shè)計和研究場所 建議作者寫明研究設(shè)計是橫斷面研究還是縱向研究,是同期癥狀網(wǎng)絡(luò)、動態(tài)網(wǎng)絡(luò)還是個體化網(wǎng)絡(luò)等。對于研究對象的招募時間和地點應(yīng)具體描述,建議寫明收集數(shù)據(jù)的起止時間而不僅是持續(xù)時間,因為通過研究對象招募時間可知道研究的歷史背景,對理解結(jié)果非常重要。介紹研究場所主要目的在于為讀者提供評價研究結(jié)果的背景和可推廣性的信息,確保樣本具有代表性即可。若是使用現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)的二次分析,應(yīng)具體寫明數(shù)據(jù)庫名稱和所用數(shù)據(jù)的收集時間;若研究為某系列研究之一,應(yīng)注明所屬系列研究并正確標(biāo)引。研究者應(yīng)在研究開展前通過相應(yīng)機(jī)構(gòu)的倫理委員會審批,并在正文中提供倫理審批號。例文為多中心橫斷面研究,文中報告了具體研究場所及倫理審批號[6]。使用現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫的縱向數(shù)據(jù)進(jìn)行分析者可參考Zhu等[7]研究,該研究使用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查的3次隨訪數(shù)據(jù),介紹了數(shù)據(jù)庫概括和所用數(shù)據(jù)的采集時間。

2.3.2研究對象 建議描述選擇研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),如果是縱向研究需報告隨訪方法,推薦使用流程圖的形式展現(xiàn)樣本的納入和排除過程及排除原因,并報告最初招募人數(shù)、納入研究人數(shù)、完成隨訪數(shù)量和最終納入分析人數(shù)。此外,若有補(bǔ)償措施應(yīng)如實報告。例文采用序號明確列舉了研究對象的納排標(biāo)準(zhǔn),并報告了缺失數(shù)據(jù)數(shù)量,采用剔除存在缺失值樣本的處理方式[6]。

2.3.3研究變量 研究者應(yīng)準(zhǔn)確報告數(shù)據(jù)的收集工具或測量方法,以及所用工具的版本(如果適用)。癥狀網(wǎng)絡(luò)研究的結(jié)果受所納入的癥狀影響,癥狀納入不當(dāng)或不全會使得研究結(jié)果存在偏倚,因此建議研究者謹(jǐn)慎并科學(xué)地選擇網(wǎng)絡(luò)所包含的癥狀節(jié)點,并在方法部分詳細(xì)闡述選擇依據(jù)及理由。建議優(yōu)先選擇成熟的、在特定疾病中經(jīng)過驗證的癥狀量表,在所研究的樣本中進(jìn)行內(nèi)部一致性驗證并報告Cronbach′s α數(shù)值。如果數(shù)據(jù)在納入分析前經(jīng)過預(yù)處理,則應(yīng)詳細(xì)報告預(yù)處理的步驟并說明理由。變量預(yù)處理的方法包括但不限于:合并變量(選擇性地合并部分變量,如將涉及食欲減退或增加的變量進(jìn)行聚類)、合并類別(如將Likert量表數(shù)據(jù)進(jìn)行二元化處理)、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和缺失數(shù)據(jù)刪除或插補(bǔ)(如多重插補(bǔ)法)等。

此外,研究者還應(yīng)具體報告用于構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)的量表是否包含所謂的“跳過結(jié)構(gòu)”,即問卷中的某些問題根據(jù)之前的回答而被跳過的情況,這會導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺失問題。明確指出這一問題的處理方法十分重要,因為某些方法,比如對跳過的項目進(jìn)行零值插補(bǔ),會在數(shù)據(jù)中引入依賴關(guān)系,從而使網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)偏差并導(dǎo)致錯誤的推斷。據(jù)我們所知,目前還沒有經(jīng)過驗證的處理跳過結(jié)構(gòu)的方法,因此建議在網(wǎng)絡(luò)分析中盡量不要使用具有跳過結(jié)構(gòu)的問卷或量表。若使用大型診斷問卷,如障礙定式臨床檢查(structured clinical interview for DSM, SCID)和復(fù)合性國際診斷問卷(composite international diagnostic interview, CIDI)等,可將分析重點放在所有研究對象都回答的條目而非后續(xù)的可跳過條目上。例文分別報告了社會人口學(xué)和臨床資料的采集和癥狀的收集方式,明確指出了變量類型,分類變量寫明了分類方式。作者具體介紹了癥狀清單的收集方法、評分方法和維度等信息[6]。

2.3.4數(shù)據(jù)分析 研究者應(yīng)描述所有統(tǒng)計分析方法,由于分析方法是根據(jù)最初的研究目的而定,沒有哪一種統(tǒng)計分析方法是絕對正確的,因此研究者需說明使用每種統(tǒng)計分析方法的原因或用途。如果研究者使用了亞組分析方法,需闡明亞組分類方法及依據(jù),使讀者明白哪些亞組分析是事先計劃好的,哪些是根據(jù)數(shù)據(jù)特點進(jìn)行分析的。

2.3.4.1建模方法 建議詳細(xì)報告癥狀網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建方法,包括所用統(tǒng)計軟件及程序包、選用模型和網(wǎng)絡(luò)布局方式等。研究者應(yīng)報告網(wǎng)絡(luò)分析的數(shù)據(jù)類型(例如連續(xù)性變量、有序變量、二分類變量等),并報告所選擇的相應(yīng)網(wǎng)絡(luò)估計方法,如EBICglasso、IsingFit、MGM等。此外,不同研究可能會根據(jù)研究目的和分析需求對網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行不同的處理和調(diào)整,如有,則需研究者說明任何額外的處理方法。當(dāng)進(jìn)行閾值化處理時,需說明所選擇的閾值,明確在網(wǎng)絡(luò)中哪些連接為有效連接;當(dāng)使用正則化時,應(yīng)報告指定搜索適當(dāng)正則化的參數(shù)設(shè)置。即使研究人員使用默認(rèn)參數(shù)或軟件包中的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置,我們也建議報告必要的參數(shù)設(shè)置,因為軟件包中的默認(rèn)值可以更改,提供設(shè)置的參數(shù)有利于提高研究的透明度和可重復(fù)性。

2.3.4.2中心性指標(biāo) 癥狀網(wǎng)絡(luò)的功能之一是識別可能具有影響力的癥狀,中心性指標(biāo)是量化這種相互影響的特異性評價指標(biāo)。如果研究者對癥狀間的潛在機(jī)制推論感興趣,我們建議選擇與研究問題相關(guān)的中心性指標(biāo)并詳細(xì)報告。如果研究問題涉及識別核心癥狀,則可選用強(qiáng)度中心性;而如果研究問題涉及識別連接不同癥狀群或疾病的節(jié)點,則橋梁中心性測量更具意義。如果同時計算了多個指標(biāo),建議報告所有中心性指標(biāo)結(jié)果。另外,如果在節(jié)點的差異性檢驗中發(fā)現(xiàn),不同節(jié)點間的中心性差異不顯著,這可能無法得出哪個節(jié)點是最核心的癥狀,此時建議只報告所計算的中心性數(shù)值,而不進(jìn)一步解釋節(jié)點間的中心性差異。

2.3.4.3準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性檢驗 為了增強(qiáng)結(jié)果的可信度和外推性,鼓勵研究者進(jìn)行癥狀網(wǎng)絡(luò)邊緣權(quán)重的精確性檢驗、中心性的穩(wěn)定性檢驗及節(jié)點和邊緣的差異性檢驗并報告檢驗?zāi)Ｐ秃头椒?。在報告時,建議研究者詳細(xì)報告所用的軟件包和參數(shù)設(shè)置等。一般而言,可以采用R語言的Bootnet包來實現(xiàn),在報告中應(yīng)說明是使用參數(shù)自舉法還是非參數(shù)自舉法,寫明所設(shè)置的重抽樣次數(shù)和所用模型。

2.3.4.4其他特異性分析 除上述常規(guī)分析外,部分研究可能涉及一些特殊的數(shù)據(jù)分析方法,因此,這部分報告建議僅針對使用了相關(guān)數(shù)據(jù)分析方法的癥狀網(wǎng)絡(luò)研究。部分研究者不僅研究單個癥狀間的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系,還會采用聚類的方法探索癥狀群間的關(guān)系。聚類用于將網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點劃分為具有相似連接模式的組或癥狀群,不同聚類方法可形成不同組合的癥狀群并影響網(wǎng)絡(luò)布局,建議報告聚類方法及選擇該聚類方法的原因。如果研究者采用了不同組癥狀網(wǎng)絡(luò)的差異性檢驗,建議報告檢驗方法;若使用了多種檢驗方法,則應(yīng)報告所有方法并反映結(jié)果的一致性。常用檢驗方法包括相關(guān)加權(quán)鄰接矩陣、網(wǎng)絡(luò)差異性檢驗(network comparison test, NCT)、基于貝葉斯高斯圖模型的后驗預(yù)測分布、模型選擇的比較等。值得注意的是,這些方法取決于樣本量,結(jié)果顯示無統(tǒng)計學(xué)差異有時可能僅是因統(tǒng)計效能不足的問題。例文中作者分別報告了一般描述性統(tǒng)計方法和癥狀網(wǎng)絡(luò)的分析方法,詳細(xì)報告了癥狀網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建所用軟件、可視化布局算法、中心性指標(biāo)計算方法和網(wǎng)絡(luò)連通性計算方法[6]。

2.4結(jié)果

2.4.1研究對象特征和癥狀特征 描述最終納入樣本量、研究對象的人口學(xué)特征、臨床、社會經(jīng)濟(jì)特征等;如果可能,研究者應(yīng)報告存在缺失數(shù)據(jù)的研究對象數(shù)量及其特征,并報告納入和剔除樣本的特征對比結(jié)果。此外,研究者應(yīng)描述所分析癥狀的發(fā)生率、嚴(yán)重程度等特征,若按癥狀群進(jìn)行分析也應(yīng)加以說明描述。例文以表格的形式具體描述了不同亞組的研究對象特征,并進(jìn)行了組間比較[6]?？v向研究中,納入對象和失訪對象的特征對比可參考Zhu等[7]研究,該研究在附件中詳細(xì)對比了納入和剔除者的基線特征。

2.4.2癥狀網(wǎng)絡(luò)推斷 提供網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖時,推薦使用色盲友好的配色,可選擇具有足夠?qū)Ρ榷群蛥^(qū)分度的顏色來代表不同的癥狀群,如黑白、藍(lán)黃、紫黃等配色,以提高可視化質(zhì)量。除了圖表,研究者應(yīng)報告邊的方向、權(quán)重等具體信息。如果對整體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)感興趣,建議計算并報告網(wǎng)絡(luò)密度。如果計算了網(wǎng)絡(luò)的中心性指標(biāo),即強(qiáng)度中心性、緊密度中心性和中介中心性,應(yīng)排序并報告具體數(shù)值并提供相應(yīng)圖表。節(jié)點的可預(yù)測性量化了所有節(jié)點的預(yù)測程度或影響力,建議將節(jié)點的可預(yù)測性包含在網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖中,并在附錄中報告可預(yù)測性數(shù)值,因為精確的可預(yù)測性數(shù)值通常不能從可視化中推斷出來。建議研究者報告癥狀網(wǎng)絡(luò)的邊緣權(quán)重的精確性檢驗、中心性的穩(wěn)定性檢驗及節(jié)點和邊緣的差異性檢驗的圖表結(jié)果、具體數(shù)值及其所代表意義,具體的圖表形式和結(jié)果信息可能因所使用的具體方法或軟件而異。如果研究者進(jìn)行了不同組別癥狀網(wǎng)絡(luò)的比較時,建議報告數(shù)據(jù)預(yù)處理后每組的樣本量、是否使用特定的統(tǒng)計方法來比較各組的樣本特征、網(wǎng)絡(luò)比較結(jié)果和每個網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性和精確性檢驗。在比較不同組別的網(wǎng)絡(luò)時,通過網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖直觀地觀察網(wǎng)絡(luò)差異也很重要,因此建議繪制不同組的癥狀網(wǎng)絡(luò)時采用相同的可視化方法、網(wǎng)絡(luò)布局和參數(shù)設(shè)置,如用qgragh包設(shè)置參數(shù)時選用相同的maximum和minimum等數(shù)值。例文報告了不同亞組的癥狀網(wǎng)絡(luò)圖,節(jié)點顏色對比度較高,可視化效果較好。但未報告所有節(jié)點的中心性指標(biāo)數(shù)值和圖表,未進(jìn)行穩(wěn)定性、精確性和差異性檢驗[6]。Zhu等[7]研究結(jié)果部分報告清晰詳細(xì),包括上述所有指標(biāo)。

2.4.3其他分析結(jié)果 如果研究者進(jìn)行了亞組分析,應(yīng)描述亞組間的癥狀特異性指標(biāo)或癥狀關(guān)聯(lián)在亞組之間的異同,觀察是否有癥狀模式差異、各亞組結(jié)果是否與總體一致或差異為何,研究者也可介紹在數(shù)據(jù)分析過程中出現(xiàn)的感興趣的亞組。注意事項:本文的主要焦點在于提供報告標(biāo)準(zhǔn),而不是解釋指南。然而,有些報告準(zhǔn)則與解釋密切相關(guān)。因此,在“注意什么”框中,我們討論了將網(wǎng)絡(luò)分析應(yīng)用于心理數(shù)據(jù)時的一些重要考慮因素。

以上是方法和結(jié)果部分的報告建議,僅為癥狀網(wǎng)絡(luò)研究成果的呈現(xiàn)提供參考。在網(wǎng)絡(luò)分析過程中,其他需要考慮的注意事項也十分重要,且與結(jié)果的呈現(xiàn)和報告密切相關(guān),因此,本文總結(jié)了癥狀網(wǎng)絡(luò)分析的注意事項,包括數(shù)據(jù)集準(zhǔn)備、變量分布、變量選擇、缺失值處理、中心性解釋、網(wǎng)絡(luò)可視化、網(wǎng)絡(luò)的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性、亞組選擇和網(wǎng)絡(luò)的敏感性和特異性9個方面,以幫助研究者在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)分析時避免一些常見的問題或誤解,確保研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。見表2。

表2 癥狀網(wǎng)絡(luò)分析中的注意事項

2.5討論 討論應(yīng)概括與研究假設(shè)有關(guān)的重要結(jié)果,并引用相關(guān)文獻(xiàn)對研究者的觀點進(jìn)行解釋和說明。另外,建議研究者識別并準(zhǔn)確報告研究的局限性,描述可能影響研究結(jié)果及結(jié)論的偏倚。例文詳細(xì)分析了心理網(wǎng)絡(luò)的密度、中心性及核心癥狀和心理癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)因素,明確說明了文章的局限性,包括橫斷面研究設(shè)計、癥狀選擇可能不全面和研究對象選擇偏倚,報告清晰規(guī)范[6]。

3 小結(jié)

統(tǒng)一的報告規(guī)范有利于讀者快速獲取信息和把握研究成果,有助于其他研究者橫向?qū)Ρ阮愃蒲芯康慕Y(jié)果。本文總結(jié)了針對癥狀網(wǎng)絡(luò)研究的報告規(guī)范,可為研究者規(guī)范其研究成果報告提供參考和建議,但并非提供研究設(shè)計和實施流程建議,同時,不建議研究者應(yīng)用此規(guī)范去修飾其研究報告。本文所提出的規(guī)范仍需在實踐中應(yīng)用并不斷完善,期望最終能改善癥狀網(wǎng)絡(luò)研究的實施質(zhì)量和結(jié)果評價,以推動更科學(xué)和精準(zhǔn)的臨床實踐。