殷秀敏 高金萍 彭英 杜娟 王暉 張同燕

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院區(qū)胸外科病房,山東 濟南 250014;2.空軍軍醫(yī)大學(xué)護理系,陜西 西安 710032)

肺癌是我國最常見的高發(fā)惡性腫瘤,其死亡率和發(fā)病率均位于我國惡性腫瘤的第1位[1]。外科手術(shù)治療是治療原發(fā)性早期肺癌最為有效的方法[2],手術(shù)治療可使患者術(shù)后5年生存率高達67%[3]。然而,手術(shù)治療本身也可能會導(dǎo)致一系列圍術(shù)期并發(fā)癥和癥狀負擔(dān)。研究[4-5]顯示,肺癌患者術(shù)后1周內(nèi)至少存在10種以上的癥狀,這些癥狀同時發(fā)生,并穩(wěn)定存在治療過程,其中處于2～4 d的術(shù)后患者報告的癥狀負擔(dān)最為嚴重。網(wǎng)絡(luò)分析通過構(gòu)建觀測變量之間關(guān)系的網(wǎng)絡(luò)模型,從整體的角度以圖的形式可視化呈現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中各變量的重要程度及其復(fù)雜的關(guān)聯(lián)關(guān)系。其中,偏相關(guān)網(wǎng)絡(luò)模型是建立在加權(quán)相關(guān)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上,將2個節(jié)點之間的相關(guān)性受到另一個節(jié)點影響的可能性納入分析,是進一步精確探究節(jié)點之間的關(guān)系的新方法[6]。近年來,偏相關(guān)網(wǎng)絡(luò)模型被用于癌癥患者核心癥狀的探究[7-8]。研究[9]顯示,以核心癥狀為基礎(chǔ)的癥狀群會穩(wěn)定存在于患者治療過程,通過癥狀之間的協(xié)同交互關(guān)系可探索癥狀管理的最佳干預(yù)模式。目前,尚未有研究報告基于偏相關(guān)網(wǎng)絡(luò)模型的肺癌患者的同期癥狀網(wǎng)絡(luò)分析。因此,本研究通過對肺癌術(shù)后2～4 d的患者的癥狀發(fā)生狀況及癥狀群進行評估,構(gòu)建基于偏相關(guān)網(wǎng)絡(luò)模型的同期癥狀網(wǎng)絡(luò),并分析網(wǎng)絡(luò)中心化指標,探索癥狀網(wǎng)絡(luò)中的核心癥狀及橋梁癥狀,旨在為臨床醫(yī)護人員構(gòu)建精準化癥狀管理方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法,選取2021年7月-2023年2月濟南市某2所三甲醫(yī)院胸外科擬行肺癌手術(shù)的住院患者為研究對象。納入標準:擬進行手術(shù)的肺癌患者;術(shù)前或術(shù)后病理診斷為原發(fā)性肺癌;年齡≥18歲;語言表達溝通無障礙;對自身疾病確診及治療情況知情,同意參加本研究。排除標準:合并精神疾患;合并其癌癥;合并其他嚴重疾病無法完成問卷填寫;同時參與其他臨床試驗。本研究依照橫斷面樣本量計算公式確定樣本量:n=[Zα/2(1-P)P)]/δ2,α取0.05,容許誤差δ取0.05,預(yù)實驗得出癥狀發(fā)生率P=0.76,考慮到20%的失訪率,至少應(yīng)納入樣本172例,本研究最終納入樣本量489例。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 包括患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料和患者疾病信息資料。一般人口學(xué)資料包含年齡、性別、婚姻狀態(tài)、工作有無、家庭人均月收入、文化程度、飲酒史、吸煙史;患者疾病信息資料包含病理分期、癌癥類型、合并癥、手術(shù)方式、有無淋巴結(jié)清掃、有無慢性病。

1.2.2中文版安德森癥狀評估量表 該評估量表是美國安德森癌癥研究中心學(xué)者Cleeland等[10]在2000年首次研制并由患者自行報告結(jié)果的評估工具。它主要由2個分量表組成,第1部分為癥狀分量表:主要評估患者過去1 d內(nèi)癥狀發(fā)生情況以及癥狀的強度即癥狀發(fā)生的嚴重程度,共包含19個癥狀,前13個條目是該量表的核心條目,后6個條目為中國本土化調(diào)適后肺癌患者特異性癥狀條目。 量表采用0～10分計分,0分代表患者沒有感受過該癥狀,10分代表患者覺得最為嚴重的程度,得分越高,代表發(fā)生強度越高,越為嚴重。第2部分共包含6個條目:主要評估癥狀對日常生活的干擾程度。本研究使用第1部分調(diào)查肺癌術(shù)后患者癥狀發(fā)生率及嚴重程度并進行癥狀群構(gòu)建。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.783。

1.3資料收集方法 研究者在患者術(shù)前獲得患者知情同意后,統(tǒng)一培訓(xùn)5名研究員在患者術(shù)前1～2 d進行一般資料收集,在患者術(shù)后2～4 d進行中文版安德森癥狀評估量表及肺癌特異性模塊問卷收集。當(dāng)場發(fā)放問卷或掃描問卷二維碼,回收問卷時檢查完成情況,詢問患者空缺項原因;共發(fā)放調(diào)查問卷532份,根據(jù)排出標準剔除24份,問卷填寫不完整10份,回收問卷時不愿繼續(xù)參與研究者9例,回收有效問卷489份,有效回收率為91.9%。

2 結(jié)果

2.1研究對象一般資料及線性回歸結(jié)果 本研究共納入489例患者,年齡27～78歲,平均年齡(51.15±12.06)歲,其余一般資料,見表1。

表1 研究對象一般資料及線性回歸結(jié)果

2.2肺癌術(shù)后患者癥狀發(fā)生情況及癥狀群提取 患者術(shù)后癥狀發(fā)生率≤ 20%的癥狀有便秘(6.7%)、嘔吐(10.8%)、口干(11.0%)、麻木感(12.7%)胃口差(16.0%)、咯血(18.0%)。癥狀發(fā)生率排在前3的有咳嗽(100%)、昏睡(99.8%)、悲傷(99.2%)。癥狀嚴重程度評分排在前3的有惡心(4.82±1.90)分、悲傷(4.39±1.70)分、昏睡(4.26±1.68)分。將納入的13個癥狀進行分析,KMO統(tǒng)計量為0.816,Bartlett 球形檢驗(χ2=2 998.67(P<0.01),表明適于因子分析[14]。共提取特征值>1的因子共3個,對總方差的累積貢獻率為63.71%。3個因子分別命名為呼吸道-體重下降癥狀群、疼痛-睡眠障礙-情緒癥狀群、乏力-神經(jīng)相關(guān)癥狀群。肺癌術(shù)后患者癥狀發(fā)生率、嚴重程度和癥狀群探索性因子分析結(jié)果,見表2。

表2 肺癌術(shù)后患者癥狀發(fā)生率、嚴重程度和癥狀群探索性因子分析結(jié)果

2.3癥狀總得分的影響因素分析 以納入癥狀群分析的13個癥狀總得分作為因變量進行多元線性回歸分析,結(jié)果顯示,吸煙史(β=-0.140,P=0.003)、飲酒史(β=-0.154,P=0.001)以及文化程度(β=-0.107,P=0.035)為癥狀總分的影響因素,以上因素可解釋癥狀總得分的5.4%的變異(F=2.452,P<0.001,R2=0.091 AdjustedR2=0.054)。這些因素將納入網(wǎng)絡(luò)分析作為混雜因素進行控制。

2.4肺癌術(shù)后患者同期癥狀網(wǎng)絡(luò)分析

2.4.1邊緣權(quán)重相關(guān)系數(shù)及節(jié)點可預(yù)測性分析 根據(jù)納入的13個癥狀及3個混雜因素的邊緣加權(quán)相關(guān)系數(shù),構(gòu)建出偏相關(guān)網(wǎng)絡(luò)模型,見圖1。具體邊緣加權(quán)相關(guān)系數(shù),見表3。連接16個節(jié)點可能出現(xiàn)的120條邊中,有56條邊呈現(xiàn)負關(guān)聯(lián),相關(guān)關(guān)聯(lián)排在前3的有睡眠不安-悲傷(C3-C5)、氣短-昏睡(B2-B3)、苦惱-睡眠不安(C2-C3)。節(jié)點可預(yù)測性以圖1中節(jié)點周圍的圓圈表示,預(yù)測值范圍為56.1%～88.9%,節(jié)點預(yù)測性排在前3位的癥狀有疼痛(88.7%)、健忘(88.4%)、胸悶(83.0%)。

注:1.紅色連線代表負相關(guān),藍色連線代表正相關(guān)。2.字母A所在的綠色圓圈代表肺部特異性癥狀群,字母B所在的藍色圓圈代表睡眠相關(guān)癥狀群,字母C所在的橙色圓圈代表負面情緒相關(guān)癥狀群。3.癥狀代表注釋:A1 咳嗽,A2 咳痰,A3 胸悶,A4 體重下降,B1 乏力,B2 氣短,B3 昏睡,B4 健忘,C1 惡心,C2 苦惱,C3 睡眠不安,C4 疼痛,C5 悲傷,D1 吸煙史,D2 飲酒史,D3 文化程度。圖1 肺癌術(shù)后患者癥狀網(wǎng)絡(luò)分析

圖2 節(jié)點中心性指標

表3 癥狀網(wǎng)絡(luò)中的邊緣權(quán)重值

2.4.2核心癥狀及橋梁癥狀分析 根據(jù)節(jié)點中心性指標結(jié)果,強度前 3 的癥狀為:咳嗽(rs=1.66)、疲乏(rs=1.23)和氣短(rs=1.06);中介中心性前 3 的癥狀為:疲乏(rb=2.39)、氣短(rb=1.50)和咳嗽(rb=1.31;緊密中心性前 3 的癥狀為:疲乏(rc=1.19)、咳嗽(rc=1.15)和氣短(rc=1.19),見圖 2。橋梁中心性指標結(jié)果中,橋梁強度前3的癥狀是咳嗽(rs=1.19)、睡眠不安(rs=1.02)和悲傷(rs=0.87),見圖3。

圖3 橋梁強度中心性指標

2.4.3網(wǎng)絡(luò)準確性及穩(wěn)定性分析 該樣本中邊緣的加權(quán)值與自舉法的邊緣權(quán)重95%置信區(qū)間(confidence intervals ,CIs)基本重合,見圖4,說明邊權(quán)值具有足夠的準確性。癥狀網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性檢測結(jié)果顯示,節(jié)點強度和橋梁強度的相關(guān)性穩(wěn)定系數(shù)均為0.751 ,說明網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性較好。

圖4 邊緣精確性結(jié)果

3 討論

3.1肺癌術(shù)后患者癥狀可歸納為3個癥狀群 本研究結(jié)果顯示:肺癌患者術(shù)后共歸納出呼吸道-體重下降、疼痛-睡眠障礙-情緒、乏力-神經(jīng)相關(guān)共3個癥狀群。癥狀群包含的癥狀與以往研究中[15]報告的肺癌術(shù)后患者的癥狀群中的癥狀大致相同。較其他癌癥人群,除癌癥患者常見的疲乏、昏睡及負性情緒相關(guān)等癥狀外,肺癌患者由于腫瘤侵犯肺部,且手術(shù)后患者傷口在肺部,其呼吸道相關(guān)癥狀較為突出。與李京京等[4]對肺癌術(shù)后1個月內(nèi)的患者的縱向癥狀群研究相比,本研究提取的群及群內(nèi)包含癥狀較少,分析原因可能為2項研究采用的癥狀群提取方法不同導(dǎo)致的。有關(guān)癥狀群的研究中,雖然提取的癥狀群可能因統(tǒng)計方法的不同存在差異,但同治療階段構(gòu)成癥狀群內(nèi)的癥狀相對穩(wěn)定。因此,建議臨床醫(yī)護除關(guān)注癌癥患者常見的癥狀外,加強術(shù)后患者的呼吸道相關(guān)癥狀的管理,改善患者預(yù)后。

3.2咳嗽、疲乏和氣短是肺癌術(shù)后患者最核心的癥狀 本研究結(jié)果顯示:在網(wǎng)絡(luò)節(jié)點的中心性指標中,不論是強度中心性、中介中心性還是緊密中心性,咳嗽、疲乏和氣短都是中心性排在前3的癥狀。從強度指標看,排名順序為咳嗽、疲乏和氣短。因此,該階段患者咳嗽、疲乏和氣短為最核心的癥狀?？人允且环N清除氣道內(nèi)異物或有害物質(zhì)的防御反射,目前認為肺切除術(shù)后咳嗽的原因可能與支氣管牽拉、淋巴結(jié)清掃、膈肌抬高、支氣管內(nèi)縫線暴露、胃食管反流等因素有關(guān)[16]。該階段患者由于手術(shù)影響、炎癥因子刺激及霧化藥物的使用,患者咳嗽癥狀表現(xiàn)較為明顯,而此階段指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰有利于患者的殘肺膨脹、炎癥消散。因此,建議對圍術(shù)期患者進行肺康復(fù)訓(xùn)練[17],指導(dǎo)其進行有效咳嗽、咳痰,改善患者癥狀體驗,從而削弱咳嗽癥狀對癥狀網(wǎng)絡(luò)的影響。由強度指標可知,疲乏強度僅次于咳嗽。以往研究[18]顯示,疲乏是一種廣泛存在于癌癥患者人群中且普遍困擾患者的癥狀,本研究網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果與以往研究結(jié)果一致[7, 19]。Berger等[19]對219例乳腺癌化療患者的癥狀研究中報告疲乏是最核心的癥狀。本研究中,患者呈現(xiàn)出疲乏最核心的現(xiàn)象的原因可能為此階段患者殘肺功能未恢復(fù)且鎮(zhèn)痛藥物的后遺效應(yīng)[20]導(dǎo)致患者乏力。因此,建議對肺癌術(shù)后的患者,針對疲乏進行精準干預(yù)方案構(gòu)建以削弱其在癥狀網(wǎng)絡(luò)中的影響。此外,建議研究者開展針對該階段患者疲乏核心作用發(fā)生機制的研究,以進一步提高癥狀管理的有效性和精準性。氣短是強度指標排在第3的核心癥狀,一方面,手術(shù)可能涉及部分肺組織或整個肺葉,導(dǎo)致剩余肺組織的容積和彈性受到限制,致使肺功能下降,從而使得氣短成為困擾患者的核心癥狀;另一方面,手術(shù)后所引發(fā)的疼痛等相關(guān)癥狀及并發(fā)癥的發(fā)生,也可能導(dǎo)致氣短癥狀呈現(xiàn)核心性。

3.3咳嗽、睡眠不安和悲傷是構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)中的橋梁癥狀 本研究結(jié)果顯示:在橋梁癥狀的強度中心性指標中,咳嗽、睡眠不安和悲傷都是中心性排在前3的癥狀,表明這3個癥狀是網(wǎng)絡(luò)分析中連接3個不同癥狀群的主要橋梁癥狀。研究[21]顯示,通過斷開橋梁癥狀,可阻止患者從一種疾病向另一種疾病擴散。由于橋梁節(jié)點或邊連接了不同的集群,它們在網(wǎng)絡(luò)中具有更高的信息傳播能力。當(dāng)癥狀從一個集群影響到另一個集群時,橋梁節(jié)點或邊可以起到關(guān)鍵的傳遞作用,加速信息的傳播。因此,針對該階段患者的癥狀管理,可將咳嗽、睡眠不安、悲傷等癥狀表現(xiàn)作為干預(yù)靶點,進行精準干預(yù)方案的構(gòu)建,以削弱橋梁癥狀在網(wǎng)絡(luò)中的信息傳播能力,改善患者的癥狀管理結(jié)局。

綜上所述,本研究對肺癌術(shù)后患者的同期癥狀網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果顯示:咳嗽、疲乏和氣短是肺癌術(shù)后患者最核心的癥狀,咳嗽、睡眠不安和悲傷是網(wǎng)絡(luò)中連接不同癥狀群的重要橋梁癥狀。提示臨床工作者針對核心癥狀及橋梁癥狀進行精準評估和干預(yù),以削弱其在癥狀網(wǎng)絡(luò)中的影響,改善患者的癥狀體驗。