溫慧 宗旭倩 胡文慧 黃青梅 蔡婷婷 吳傅蕾 袁長(zhǎng)蓉 楊瑒

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032)

癌因性疲乏是乳腺癌患者在治療過(guò)程中由癌癥本身或治療引起的最常見(jiàn),且可能長(zhǎng)期存在的不良反應(yīng)之一[1-2]。癌因性疲乏會(huì)對(duì)乳腺癌患者的日常生活產(chǎn)生影響,甚至可能引起治療的中斷,影響患者的健康結(jié)局[3-4]?；煹碾A段性和長(zhǎng)期性特征導(dǎo)致乳腺癌患者在化療不同階段經(jīng)歷的疲乏癥狀存在波動(dòng)性。識(shí)別癌因性疲乏軌跡有利于護(hù)理人員了解乳腺癌患者的癥狀體驗(yàn),從而預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)高疲乏困擾的患者并制定對(duì)應(yīng)的癥狀管理策略。目前,國(guó)內(nèi)關(guān)于乳腺癌患者疲乏癥狀的研究多為橫斷面研究[5-6],缺乏對(duì)化療期癌因性疲乏軌跡的深入探討。增長(zhǎng)混合模型(growth mixture model,GMM)是以個(gè)體為中心的縱向重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)模型[7],可呈現(xiàn)特征隨時(shí)間的變化趨勢(shì),在識(shí)別縱向軌跡的異質(zhì)性方面顯示出優(yōu)勢(shì)[8]。鑒于此,本研究擬基于GMM分析患者癌因性疲乏隨化療階段的變化規(guī)律,同時(shí)探討可能的影響因素,為臨床識(shí)別癌因性疲乏軌跡的異質(zhì)性及開(kāi)展精準(zhǔn)化干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用便利抽樣法,于2021年10月-2022年3月選取我院腫瘤內(nèi)科的乳腺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為乳腺癌;擬進(jìn)行輔助化療;年齡≥18歲;有正常溝通、讀寫(xiě)和表達(dá)能力;愿意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):隨訪期間發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2研究工具

1.2.1一般人口學(xué)資料 采用自制的一般資料問(wèn)卷,包括年齡、婚姻狀況、有無(wú)子女、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)保方式,以及疾病相關(guān)資料,包括疾病分期、手術(shù)方式、有無(wú)服用止痛藥等類(lèi)型藥物、其他輔助治療手段等。

1.2.2患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)(patient-reported outcomes measurement information system, PROMIS)疲乏簡(jiǎn)表 PROMIS是當(dāng)前國(guó)際評(píng)估患者自我報(bào)告生理、心理和社會(huì)健康狀況較為常用的信息化測(cè)量系統(tǒng)[9]。本研究選取4個(gè)條目的PROMIS-疲乏癥狀簡(jiǎn)表測(cè)評(píng)化療期乳腺癌患者的癌因性疲乏水平。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分,總分為4～20分,分?jǐn)?shù)越高顯示疲乏癥狀越嚴(yán)重。量表的中文版量表具有良好的信效度[9-10],在本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.910。

1.2.3PROMIS-焦慮及抑郁簡(jiǎn)表 本研究選取4個(gè)條目的PROMIS-焦慮及抑郁簡(jiǎn)表測(cè)評(píng)患者的焦慮和抑郁癥狀,每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分,總分為4～20分,分?jǐn)?shù)越高表示其焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重。中文版PROMIS焦慮和抑郁簡(jiǎn)表在乳腺癌患者群體中的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.958和0.961,信度良好[11]。

1.3資料收集方法與質(zhì)量控制 根據(jù)乳腺癌治療的一般規(guī)律,本研究聚焦乳腺癌化療期間的4個(gè)主要關(guān)鍵時(shí)間段開(kāi)展資料收集,即乳腺癌患者化療前、化療早期(化療后1周)、化療中期(化療2個(gè)療程后)、化療后期(化療4個(gè)療程后)。數(shù)據(jù)由研究者現(xiàn)場(chǎng)收集,在調(diào)查前確認(rèn)研究對(duì)象,充分告知研究目的和意義,取得患者配合后填寫(xiě)知情同意書(shū),并添加微信以加強(qiáng)隨訪管理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一整理。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率進(jìn)行描述,計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。采用χ2及t檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較。使用Mplus 7.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。GMM通常默認(rèn)的變量為連續(xù)性變量,本研究以患者各時(shí)間點(diǎn)疲乏測(cè)評(píng)的原始總分作為模型擬合的數(shù)據(jù),以穩(wěn)健最大似然估計(jì)(MLR)作為參數(shù)估計(jì)方法。模型擬合的步驟為:首先設(shè)定單類(lèi)別增長(zhǎng)模型,依次增加類(lèi)別個(gè)數(shù)進(jìn)行模型擬合,直到數(shù)據(jù)不再支持模型為止。對(duì)模型擬合的評(píng)價(jià)采用以下指標(biāo)[12-13]:(1)對(duì)數(shù)似然值(LL)、信息指數(shù)包括AIC、BIC以及樣本校正的BIC,數(shù)值越小表示擬合越好,一般選擇BIC最小的模型作為最佳模型。(2)以熵來(lái)評(píng)價(jià)分類(lèi)精確性,數(shù)值越大顯示擬合效果越好。(3)采用BLRT及VLMR檢驗(yàn)進(jìn)行模型比較,即比較K個(gè)類(lèi)別模型和K-1個(gè)類(lèi)別模型間的擬合差異,顯著的P值表示拒絕K-1個(gè)類(lèi)別模型而支持K個(gè)類(lèi)別模型。根據(jù)各模型的擬合結(jié)果,綜合評(píng)價(jià)以上指標(biāo)后,選出最佳擬合模型。根據(jù)GMM確定的不同類(lèi)別組,使用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,對(duì)可能的影響因素進(jìn)行識(shí)別,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象的一般資料 本研究共納入96例化療期乳腺癌患者參與完整縱向數(shù)據(jù)的收集?；颊叩哪挲g為22～72歲,平均年齡為(47.27±10.88)歲。其中,89.58%的患者為已婚,超過(guò)一半(55.21%)的患者育有1個(gè)子女,52.08%的患者未絕經(jīng),36.46%的患者文化程度為大專(zhuān)及以上,39.58%的患者為無(wú)業(yè)狀態(tài),超過(guò)一半(53.12%)的患者家庭人均月收入<5 000元。此外,大多數(shù)患者未服用止痛藥物、抗抑郁藥物或抗失眠藥物,未有明確確診的并發(fā)癥。研究對(duì)象的一般人口學(xué)和疾病相關(guān)信息,見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般人口學(xué)和疾病相關(guān)信息(n=96)

2.2化療期乳腺癌患者癌因性疲乏軌跡的增長(zhǎng)混合模型分析 以GMM擬合乳腺癌患者不同化療階段癌因性疲乏的發(fā)展軌跡,各個(gè)模型的擬合指數(shù)見(jiàn)表2。其中,模型2具有最低的BIC值及最高的熵值,且僅模型2的BLRT檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此該模型為最佳擬合模型,即化療期乳腺癌患者癌因性疲乏軌跡可分為2個(gè)類(lèi)別。

表2 化療期乳腺癌患者癌因性疲乏軌跡的GMM模型擬合指數(shù)比較

2.3化療期乳腺癌患者癌因性疲乏軌跡的特征分析 化療期乳腺癌患者癌因性疲乏軌跡,見(jiàn)圖1。由圖1可知,類(lèi)別1的患者在化療前(T1)表現(xiàn)出較高的癌因性疲乏水平,在整個(gè)隨訪期間疲乏癥狀呈現(xiàn)出改善趨勢(shì),因此被命名為癥狀緩解組,占比10.6%;類(lèi)別2(藍(lán)色)的患者在整個(gè)隨訪期間疲乏癥狀平穩(wěn),波動(dòng)程度不明顯,命名為癥狀平緩組,占比89.4%。

圖1 化療期乳腺癌患者癌因性疲乏軌跡圖

2.4化療期乳腺癌患者癌因性疲乏軌跡的影響因素分析 采用單因素分析2個(gè)類(lèi)別組間各指標(biāo)的差異,識(shí)別化療期乳腺癌患者癌因性疲乏軌跡的影響因素。結(jié)果顯示,僅化療前焦慮(P<0.01)和化療前抑郁(P<0.01)得分在2個(gè)組別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其他指標(biāo)未顯示差異?；熎谌橄侔┗颊甙┮蛐云７壽E的單因素分析結(jié)果,見(jiàn)表3。

表3 化療期乳腺癌患者癌因性疲乏軌跡的單因素分析結(jié)果

3 討論

3.1化療期乳腺癌患者的癌因性疲乏軌跡呈現(xiàn)整體平穩(wěn)但處于相對(duì)高的水平 已有研究[14]顯示,接受化療等治療是導(dǎo)致癌因性疲乏在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高水平波動(dòng)的重要原因之一,且疲乏程度與治療后的時(shí)間長(zhǎng)短不呈現(xiàn)完全對(duì)應(yīng)趨勢(shì)。盡管乳腺癌患者癌因性疲乏的程度及持續(xù)時(shí)間存在較大的異質(zhì)性,本研究中患者在化療期間的癌因性疲乏可分為“癥狀緩解組”及“癥狀平緩組”2個(gè)類(lèi)別,并以癥狀平緩組占接近90%的比例,但整體上2組患者的癌因性疲乏水平仍處于相對(duì)高位。其中,癥狀緩解組在化療前—化療早期,以及化療中期—化療后期呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì),但在化療早期及化療中期之間未出現(xiàn)明顯波動(dòng)。癥狀平緩組在化療前—化療早期呈現(xiàn)疲乏程度的增長(zhǎng),但在化療中后期保持穩(wěn)定。因此,大多數(shù)乳腺癌患者在化療早期更傾向于出現(xiàn)疲乏相關(guān)的癥狀困擾,該結(jié)果與Hsu等[14]和Wu等[15]研究結(jié)果相似,即癌癥治療初始階段最易出現(xiàn)高疲乏軌跡,通常在短期內(nèi)將出現(xiàn)峰值,且呈現(xiàn)先增后降趨勢(shì)。已有研究[16-17]報(bào)道,相較于癌癥治療后1個(gè)月內(nèi)常出現(xiàn)的先增后降軌跡,乳腺癌患者在治療后6個(gè)月內(nèi)的遠(yuǎn)期癌因性疲乏軌跡表現(xiàn)出更多的異質(zhì)性。但本研究主要聚焦患者在治療后半年內(nèi)的軌跡變化,后續(xù)研究可持續(xù)關(guān)注化療對(duì)于癌因性疲乏的遠(yuǎn)期影響。Dhruva等[18]分析了乳腺癌患者在接受放療后6個(gè)月內(nèi)早晚癌因性疲乏的異質(zhì)性,提出患者晨間的疲乏軌跡呈現(xiàn)緩慢上升后逐步下降的趨勢(shì),而晚間疲乏則呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。因此,癌因性疲乏在不同時(shí)段的變化軌跡亦需得到護(hù)理人員的持續(xù)評(píng)估。

3.2化療期乳腺癌患者癌因性疲乏軌跡的影響因素 本研究單因素分析的結(jié)果提示:化療前的焦慮及抑郁水平可影響化療期間乳腺癌患者癌因性疲乏的發(fā)展趨勢(shì),這一結(jié)果與Tsai等[19]和Bower等[20]研究結(jié)果相一致,顯示了癥狀群間的相互作用。相關(guān)研究[21-23]顯示,乳腺癌患者的疲乏與抑郁、焦慮等癥狀傾向于以癥狀群的形式出現(xiàn),存在關(guān)聯(lián)性及協(xié)同作用,且通常以癥狀群的形式加患者的癥狀困擾,是護(hù)理人員需要重點(diǎn)關(guān)注的癥狀之一。對(duì)化療前焦慮及抑郁的干預(yù)可能有利于緩解乳腺癌患者在化療期間的癌因性疲乏水平,并可通過(guò)焦慮及抑郁的癥狀負(fù)擔(dān)程度早期識(shí)別及干預(yù)可能出現(xiàn)高疲乏軌跡的患者,可能是癌因性疲乏的干預(yù)重點(diǎn)之一。既往研究[5-6]中,除癥狀群外,治療的類(lèi)型和階段、患者的人口社會(huì)學(xué)特征及健康狀況等也是影響疲乏軌跡的重要因素,但在本研究中疾病分期、化療方案、并發(fā)癥、睡眠時(shí)長(zhǎng),體育鍛煉等,未對(duì)癌因性疲乏軌跡構(gòu)成明顯影響,這可能與本研究為單中心研究,研究對(duì)象基本來(lái)自長(zhǎng)三角地區(qū),樣本量不足有關(guān),提示在今后的研究中可以進(jìn)一步開(kāi)展多中心的大樣本研究。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示:大部分乳腺癌患者在化療期間的癌因性疲乏處于相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài),且疲乏程度處于相對(duì)高的水平,化療前患者的抑郁和焦慮程度與癌因性疲乏的發(fā)展趨勢(shì)存在相關(guān)性,提示早期識(shí)別癌因性疲乏的變化趨勢(shì)并對(duì)患者的焦慮抑郁狀態(tài)予以積極干預(yù)是減輕患者癌因性疲乏重要方式之一。本研究的研究對(duì)象均來(lái)自于一所三甲醫(yī)院,可能存在一定的同質(zhì)性,在本研究中疾病分期、化療方案、并發(fā)癥、睡眠時(shí)長(zhǎng),體育鍛煉等,未構(gòu)成對(duì)癌因性疲乏軌跡產(chǎn)生明顯影響,這可能與本研究為單中心研究,研究對(duì)象基本來(lái)自長(zhǎng)三角地區(qū),樣本量不足有關(guān)。且未聚焦化療對(duì)于癌因性疲乏的遠(yuǎn)期影響,后續(xù)研究可開(kāi)展多地區(qū)、長(zhǎng)時(shí)間追蹤、多中心的研究,以更全面地揭示乳腺癌患者癌因性疲乏的變化趨勢(shì)及影響因素。