葉國妹 陳依君 汪潔

腺樣體又稱咽扁桃體，為咽部的淋巴組織，存在于鼻咽頂壁和后壁的交界處，正常兒童2～6 歲為腺樣體的增生旺盛期，6～7 歲后開始萎縮，10 歲后會逐漸退化及消失，腺樣體在受到外界刺激時會出現(xiàn)病理性增生，即腺樣體肥大。腺樣體肥大可造成耳鼻咽喉部位多種繼發(fā)病變，如分泌型中耳炎、鼻竇炎、鼻炎、扁桃體炎及氣管炎等，情況嚴重者可出現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征，并可對患兒的面部發(fā)育造成不良影響。目前臨床上多采用等離子消融術(shù)進行外科治療，雖然手術(shù)時間較短，但該手術(shù)為咽后壁手術(shù)，術(shù)中出血、分泌物較多且會出現(xiàn)一定程度的呼吸道阻塞而導致呼吸困難，麻醉方法多采用氣管插管全麻[1-4]。米庫氯銨又名美維松，是目前臨床上最短效高選擇性非去極化肌松藥，具有起效快、作用時間短、恢復快及無蓄積等特點[5]。順式阿曲庫銨為阿曲庫銨的一種異構(gòu)體，是一種經(jīng)典的中效非去極化肌松藥，作用過程不釋放組胺，不良反應小，臨床應用亦十分廣泛[6]?？紤]到兒童腺樣體切除手術(shù)時間短，容易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，肌松殘余是否為引起呼吸道并發(fā)癥的原因之一有待研究。因此，本研究通過對比米庫氯銨與順式阿曲庫銨在兒童腺樣體手術(shù)中的肌松效果，以便更好地在兒童腺樣體切除手術(shù)中選擇肌松藥物，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021 年8 月至2022 年5 月杭州市兒童醫(yī)院行腺樣體切除術(shù)的患兒84 例。納入標準：（1）年齡2～10 歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologist,ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）相關(guān)臨床資料完整。排除標準：（1）存在有心肺功能不全、術(shù)前心電圖檢查提示心動過緩等患兒；（2）合并有精神疾病史的患兒；（3）重度鼾癥患兒；（4）對米庫氯銨、順式阿曲庫銨或相關(guān)麻醉藥物存在過敏的患兒。采用隨機數(shù)字表法分為米庫氯銨組38 例和順式阿曲庫銨組46 例，兩組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過[批準文號：（2021）年倫審（臨研）第（09）號]，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉 所有患兒均在手術(shù)開始前禁飲2 h、禁牛奶6 h、禁固體食物8 h，進入手術(shù)室前均建立外周靜脈通道。進入手術(shù)室后采用邁瑞N17 多功能監(jiān)測儀對患兒的心率（heart rate,HR）、脈搏血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）、無創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）及呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）進行實時監(jiān)測。所有患兒均靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，鎮(zhèn)靜后予以面罩吸氧，氧流量4 L/min，8%七氟醚、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg 進行麻醉誘導。肌松藥劑量采用95%有效藥物計量（95% of the effective drug dose,ED95）：米庫氯銨組予米庫氯銨（意大利Aspen 公司，規(guī)格：5 mL∶10 mg，批號：963U）靜脈注射0.2 mg/kg，順式阿曲庫銨組予順苯磺順阿曲庫銨（中國上藥東英藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 mg，批號：A11220101）靜脈注射0.1 mg/kg。兩組患兒均用藥30 s。用藥完成后3 min 進行氣管插管，采用Datex-Ohmeda 麻醉機壓力控制通氣，吸氣壓維持在12～16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧濃度維持在40%～50%，潮氣量維持8～10 mL/kg，通氣頻率維持15～20次/min，吸呼比維持1∶2，PETCO2維持35～45 mmHg，SpO2≥98%。

術(shù)中所有患兒均予以1.5%～3.0%七氟醚吸入，丙泊酚5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min）微量泵入維持麻醉。維持術(shù)中HR 及NIBP 正常范圍內(nèi)，當波動值超過基礎值的30%時，予以適當增加七氟醚的吸入濃度。術(shù)中注意患兒生命體征的波動情況。手術(shù)結(jié)束前、止血完成后停止吸入七氟醚，使七氟醚呼氣末濃度為0。手術(shù)結(jié)束時停用所有藥物，充分吸痰，吸氧3 min，隨后將患兒送入麻醉后恢復室（postanesthesia care unit，PACU）待蘇醒。全程均由1 位高年資麻醉主治醫(yī)師對患兒進行觀察。

1.2.2 肌松監(jiān)測 采用加速度肌松測定儀（TOFWatch SX）對前臂尺神經(jīng)進行刺激。術(shù)中根據(jù)肌松監(jiān)測儀的強直后刺激（post-tetanic count,PTC）結(jié)果予以調(diào)整藥物泵入劑量，維持PTC 在1～3 以滿足手術(shù)需求。手術(shù)完成后采用4 個成串刺激模式（train-offour stimulation，TOF）對患兒神經(jīng)肌肉功能恢復情況進行持續(xù)監(jiān)測（參數(shù)設置：電流50 mA，持續(xù)時間0.2 ms，頻率2 Hz，串間間隔15 s），間隔5 min。

1.3 觀察指標 （1）血流動力學指標：分別記錄麻醉誘導前（T0）、手術(shù)開始（T1）、手術(shù)結(jié)束（T2）、拔管（T3）、拔管后30 min（T4）時點的HR、SpO2、平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、PETCO2。（2）肌松監(jiān)測指標及肌松殘余率：手術(shù)結(jié)束時間至TOF 達到0.9 的時間、恢復指數(shù)（recovery index，RI）（即TOF 從25%到75%的時間）、手術(shù)結(jié)束至拔管的時間、PACU 停留時間、拔管時TOF 值、肌松殘余率（TOF＜0.9 的患兒占比）。（3）不良反應：記錄患兒術(shù)中出現(xiàn)皮膚紅斑、氣道痙攣、心律失常、術(shù)中知曉、反流誤吸、氣道梗阻、低氧血癥（SpO2＜90%）、呼吸困難及重新插管等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。不同時點間比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時點血流動力學指標的比較 兩組患兒在T0～T4時點的HR、SpO2、MAP、PETCO2比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒不同時點血流動力學指標的比較

2.2 兩組患兒肌松監(jiān)測指標及肌松殘余率的比較結(jié)果表明，米庫氯銨組患兒的手術(shù)結(jié)束時間至TOF達到0.9 的時間、RI、手術(shù)結(jié)束至拔管的時間、PACU停留時間均明顯低于順式阿曲庫銨組，拔管時TOF值明顯高于順式阿曲庫銨組患兒，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），同時米庫氯銨組的肌松殘余率明顯低于順式阿曲庫銨組患兒（P＜0.05）；見表3。

表3 兩組患兒肌松監(jiān)測指標及肌松殘余率的比較

2.3 兩組患兒圍術(shù)期不良反應發(fā)生情況的比較 兩組患兒在圍術(shù)期中均未出現(xiàn)皮膚紅斑、氣道痙攣、心律失常、術(shù)中知曉、反流誤吸、氣道梗阻、低氧血癥、呼吸困難及重新插管等情況。

3 討論

腺樣體增生肥大在兒童期常見，是導致兒童阻塞性呼吸睡眠暫停（obstrctive sleep apnea，OSA）的主要因素之一。以睡眠打鼾或張口呼吸表現(xiàn)為主，肥大的腺樣體為上氣道阻塞平面的一部分，形成阻塞性呼吸模式從而引起阻塞性睡眠呼吸紊亂乃至牙頜面畸形（即腺樣體面容），同時，造成鼻、耳、咽甚至全身癥狀。當腺樣體肥大影響了頜面發(fā)育、周圍炎癥反復發(fā)作、保守治療無效等情況時，往往需要手術(shù)治療，腺樣體低溫等離子消融術(shù)是目前最為常用的手術(shù)方式[1]。為避免術(shù)中出血、分泌物增多等導致的誤吸，及手術(shù)暴露的需要，臨床多采用氣管插管全麻。雖然不像神經(jīng)外科、顯微外科和腹腔鏡手術(shù)等要求手術(shù)患者絕對無體動或深度肌松，但為避免吞咽反射，還是要給予足夠的肌松。該手術(shù)往往時長短，麻醉深度要求高，術(shù)后容易出現(xiàn)拔管后反流誤吸、呼吸道梗阻及呼吸抑制，故而需謹慎選擇肌松藥物。肌松藥在藥物選用、用藥時間及劑量上的不規(guī)范可能會導致出現(xiàn)肌松殘余效應（residual neuromuscular blockade，RNMB），存在安全隱患[7]。優(yōu)化全麻藥物的配伍可以減少甚至避免藥物帶來的不良反應，維持術(shù)中血流動力學指標平穩(wěn)，術(shù)后肌松恢復迅速，清醒徹底。米庫氯銨是一種高選擇性、短效、非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑，不依賴肝腎代謝，神經(jīng)毒性較低，可被血漿中的膽堿酯酶迅速降解，具有作用后恢復快的特點。且米庫氯銨的代謝產(chǎn)物無肌松作用，因此適合肌松作用強、恢復快且能快速拔管的短平快手術(shù)。順式阿曲庫銨是一種中效的非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑，經(jīng)霍夫曼（Hoffman）途徑降解[8]，在體內(nèi)的代謝過程不受到患者的肝腎及年齡的影響[9]。兩者均適用于小兒外科手術(shù)中。

本研究對比了米庫氯銨與順式阿曲庫銨與麻醉藥搭配的效果，在T0～T4時點，兩組患兒的血流動力學指標均可保持穩(wěn)定狀態(tài)，表明兩種肌松藥均具備良好的安全性，且術(shù)中均無吞咽動作，術(shù)者對肌松程度滿意，符合當前兩種藥物的臨床實際要求。考慮到深度肌松可能存在的隱患，本研究采用單次推注米庫氯銨與順式阿曲庫銨作為手術(shù)用藥。米庫氯銨是當前作用最為短效的芐異喹啉類非去極化肌松藥，插管劑量作用時間15～20 min，神經(jīng)肌肉的阻滯效應淺，停藥后可以很快恢復，適用于小兒腺樣體切除這樣的短小手術(shù)（手術(shù)時間＜30 min），術(shù)中肌松效果較為滿意，無明顯血流動力學指標改變[10]。有研究認為米庫氯銨可導致PETCO2升高，引起二氧化碳潴留，造成呼吸中樞的抑制，進而出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、昏迷等現(xiàn)象，增加RNMB的發(fā)生率[11-12]。本研究中并未觀察到這種現(xiàn)象，可能是因為相對于成人而言，米庫氯銨在兒童體內(nèi)的代謝速率更快，神經(jīng)肌肉接頭阻滯的恢復也更快，呼吸肌功能恢復快。進一步對比發(fā)現(xiàn)，米庫氯銨與順式阿曲庫銨在肌松監(jiān)測的指標上存在較大的差異，米庫氯銨組患兒的TOF 達到0.9 的時間、RI、手術(shù)結(jié)束至拔管的時間、PACU 停留時間均明顯低于順式阿曲庫銨組患兒（均P＜0.05），表明米庫氯銨在術(shù)后的神經(jīng)肌肉功能恢復上明顯快于順式阿曲庫銨，筆者認為這種差異主要是因為兩種藥物的代謝方式存在差異，順式阿曲庫銨經(jīng)過Hoffman 途徑的降解率可達80%，經(jīng)器官消除后仍有16%未降解，米庫氯銨則通過血漿假性膽堿酯酶水解滅活，大部分在體內(nèi)的清除時間僅為2 min，即使其順式-順式異構(gòu)體的清除時間較長，但其僅占米庫氯銨的8%藥效，因此總體而言，順式阿曲庫銨容易出現(xiàn)一定的藥物殘留效應及蓄積效應[13]。在小兒腺樣體切除術(shù)中使用米庫氯銨可以使術(shù)后恢復得更快、更安全。

綜上所述，本研究通過對比兒童腺樣體切除術(shù)中米庫氯銨及順式阿曲庫銨的肌松效應，表明米庫氯銨與順式阿曲庫銨的安全性及肌松效果均滿足臨床需要，而使用米庫氯銨時術(shù)后的神經(jīng)肌肉恢復效果優(yōu)于順式阿曲庫銨，更不容易發(fā)生肌松殘余效應，因此推薦在兒童腺樣體切除術(shù)后中使用米庫氯銨作為肌松藥。同時本研究也注意到存在臨床樣本較少的缺陷，也并未對患兒的血液樣本進行相關(guān)對比，可能會對本研究的結(jié)論造成一定的影響，有待后續(xù)研究的進一步深入。