李鵬 郭清

縣級中醫(yī)院是中醫(yī)藥文化傳承和發(fā)展的重要場所，同時在醫(yī)療服務體系中具有重要地位，是貫徹國家三級分診診療體制的重要一環(huán)，是實現(xiàn)“大病不出縣”“首診在基層”等醫(yī)療目標的關鍵環(huán)節(jié)[1]。促進縣級中醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色，不斷提升中醫(yī)藥服務能力也一直是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。為科學全面地評估縣級中醫(yī)院的中醫(yī)藥服務能力，本文在全面收集政策文件和實際工作流程等相關信息的基礎上，通過專家咨詢法，構(gòu)建了一套科學有效的評價體系。

1 背景和現(xiàn)狀

盡管縣級中醫(yī)院數(shù)量眾多，但在醫(yī)療資源、技術水平和管理能力等方面仍存在較大差距[2-3]，國家一直鼓勵和扶持縣級中醫(yī)院提升其中醫(yī)藥服務能力。2016 年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關于進一步推動縣級中醫(yī)院綜合改革的意見》，提出加強縣級中醫(yī)院綜合服務能力建設，提高中醫(yī)藥服務水平和質(zhì)量。2018 年，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關于進一步推動縣級中醫(yī)院綜合改革的實施意見》，提出通過加強縣級中醫(yī)院基礎設施建設、設備裝備和人才隊伍建設，提高中醫(yī)藥服務能力和管理水平。2019 年，國務院辦公廳發(fā)布了《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，該文件將縣級中醫(yī)院納入績效考核的范圍內(nèi)，并重點評估其中醫(yī)藥服務的能力[4]。2021 年2 月，國家發(fā)布了《關于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》[5]。2022 年7 月，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)了《公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標（試行）》，將中醫(yī)醫(yī)院的能力提升放在了突出的評價維度。

國外對于醫(yī)療機構(gòu)服務能力的評價研究已經(jīng)相對成熟，涵蓋了服務質(zhì)量、服務效率、資源配置等多個方面。通過定量分析的方法，構(gòu)建評價指標體系和模型，能夠進行全面、準確的綜合評價[6-7]。國內(nèi)關于公立醫(yī)院的運營能力評價、績效評價等研究較多，關于中醫(yī)藥服務能力，尤其是針對基層醫(yī)院的評價研究較少，對縣級中醫(yī)院中醫(yī)藥服務能力提高的研究大多從單一維度展開，缺乏系統(tǒng)性、全面性和定量研究，無法有效地反映縣級中醫(yī)院發(fā)展的全貌。

2 指標收集

本研究進行了廣泛的文獻閱讀和政策文件的收集參考。在這些政策文件中，重點參考了《國家三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核操作手冊》和《二級公立中醫(yī)醫(yī)院評審標準》，確定了6 個一級指標，包括醫(yī)院基礎設施、中醫(yī)人力資源、中醫(yī)藥服務利用、中醫(yī)院運營效率、中醫(yī)特色優(yōu)勢與傳承創(chuàng)新以及滿意度評價。同時，參考《上海市中醫(yī)院中醫(yī)藥服務綜合評價指標體系》《江蘇省基層中醫(yī)藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃實施方案》等地方或?qū)ｍ椫笜梭w系，進一步細化和完善了指標體系。在確立二級指標和三級指標時，參考《國家中醫(yī)藥綜合統(tǒng)計制度》以充分考慮指標數(shù)據(jù)的可獲得性，以確保指標能夠進行實際操作和評估。最終，通過參考大量文獻及有關政策文件初步確立了6 個一級指標、15 個二級指標和46 個三級指標[8-9]，其中一二級指標見表1。

表1 初步選取指標

3 咨詢前準備

3.1 咨詢問卷設計 本研究使用德爾菲法向?qū)＜易稍僛10]，咨詢問卷共分為兩個部分。第一部分是關于指標咨詢的部分，采用李克特量表（Likert scale）來評估各級指標的重要程度，將指標重要程度分為5 個程度，1 分代表不重要，2 分代表不太重要，3 分代表重要，4分代表比較重要，5 分代表非常重要，并提供修改欄和專家意見欄收集專家開放式的修改和補充意見，為后續(xù)的指標制定和評估提供更加全面和準確的信息。第二部分是專家基本信息調(diào)查，用于了解咨詢專家的背景信息，包括其性別、年齡、學歷、工作單位、專業(yè)領域、工作年限、職稱以及對所要咨詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)等方面的基本情況。對于咨詢內(nèi)容的熟悉程度，研究采用李克特量表進行測量，將專家的熟悉程度分為非常不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比較熟悉和非常熟悉5 個等級。同時，研究還關注專家的判斷依據(jù)，將專家的判斷影響分為小、中、大3 個程度。

3.2 專家權(quán)威系數(shù)判斷方法 研究采用了專家自我評價法評估專家權(quán)威程度，采用公式Cr=（Cs+Ca）/2 確定專家權(quán)威程度，其中，Cr 代表專家的權(quán)威程度，Cs 代表專家對指標的熟悉程度的量化值，Ca 代表專家對指標判斷依據(jù)的量化值，Cr 超過0.7 則認為其意見可以被接受。

專家對指標的判斷依據(jù)分為4 個方面，分別是工作經(jīng)驗、理論分析、同行了解和直觀感覺。為了進行量化分析，研究將這4 個方面的重要性程度進行了賦值。這些權(quán)重值是根據(jù)專家們在評估指標時對不同依據(jù)的依賴程度和可信度來確定的。專家對指標的熟悉程度也進行了5 個層次的量化，包括非常不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比較熟悉和非常熟悉。同樣，研究對這5 個層次的熟悉程度進行了賦值，這些權(quán)重值是根據(jù)專家們在不同熟悉程度下的評估能力和可信度來確定的，見表2、3。

表2 專家判斷依據(jù)量化表（Ca）

表3 專家熟悉程度量化表（Cs）

4 專家咨詢

4.1 專家基本情況 本研究邀請了30 位在縣級中醫(yī)院中醫(yī)藥服務能力評價領域工作年限較長、知識水平較高的專家教授參與咨詢，最終收到有效回復29 位，專家積極系數(shù)[11]為96.67%。其中，有25 位專家具備20年以上的工作經(jīng)驗，占86.21%，96.55%的專家擁有本科及以上學歷，正、副高級職稱的專家占比達到93.10%，見表4。

表4 專家基本情況

4.2 第一輪咨詢 第一輪專家對指標熟悉程度Cs 為0.769，專家對指標判斷依據(jù)Ca 為0.914，通過計算得到專家權(quán)威系數(shù)Cr 為0.8414，＞0.7，表明專家咨詢結(jié)果具有較高的可靠性和可信度。

本輪咨詢后，一級指標、二級指標的重要性得分平均值均在4 分以上，且變異系數(shù)均在0.3 以下，因此保留全部一級、二級指標。三級指標中，重要性得分在3.5 分以下，且變異系數(shù)在0.3 以上的指標共6 項，依據(jù)專家意見進行了處理，見表5。第一輪專家咨詢修改完善后形成的指標體系包括6 個一級指標，15 個二級指標，以及42 個三級指標。

表5 具體刪改指標情況表

4.3 第二輪專家咨詢 將經(jīng)過修改和完善后的指標體系再次分發(fā)給參與第一輪的29 位專家，收到有效回復26 位，專家積極系數(shù)為89.66%。第二輪專家對指標熟悉程度Cs 為0.769，專家對指標判斷依據(jù)Ca 為0.919，通過計算得到專家權(quán)威系數(shù)Cr 為0.844 2，＞0.7，且略高于第一輪專家咨詢，表明結(jié)果更具有可靠性和可信度。

結(jié)果顯示一級和二級指標均符合標準，所有指標的重要性和可靠性得到了專家的認可。42 項三級指標的重要性評分均值均＞4，這意味著這些指標都具有重要的參考價值。同時，變異系數(shù)在0.12～0.22，均＜0.3，符合標準，表明這些指標的評價效果穩(wěn)定可靠。因此，研究最終保留所有42 項三級指標。在此基礎上，研究進一步確定了此次中醫(yī)藥服務能力評價指標體系。

4.4 兩輪專家協(xié)調(diào)系數(shù) 本研究使用了Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)來量化專家意見的協(xié)調(diào)程度，見表6。由第一輪的0.333 提升至第二輪的0.459，對Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)進行χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明專家對各指標沒有產(chǎn)生明顯分歧，在第二輪咨詢中對于各指標的評估更加一致，意見更加協(xié)調(diào)，已經(jīng)達到了預期的目標，因此沒有必要再進行第三輪的咨詢。

表6 兩輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)

5 問卷信效度檢驗

5.1 信度檢驗 本研究采用Cronbach's α 系數(shù)來評估指標體系的內(nèi)部一致性信度。一級指標的Cronbach's α 系數(shù)為0.800，二級級指標的Cronbach's α 系數(shù)為0.808，三級指標的Cronbach's α 系數(shù)為0.943，說明評價指標體系的內(nèi)部一致性信度比較好，具有一定的可靠性和穩(wěn)定性。

5.2 效度檢驗 本研究在查閱大量文獻、政策文件和工作手冊的基礎上，篩選出了備選指標，通過專家咨詢，最終確定了縣級中醫(yī)院中醫(yī)藥服務能力評價指標體系。該評價指標體系旨在綜合評估縣級中醫(yī)院中醫(yī)藥服務能力，涵蓋了醫(yī)院基礎設施、中醫(yī)人力資源、中醫(yī)藥服務利用、中醫(yī)院運營效率、中醫(yī)特色優(yōu)勢與傳承創(chuàng)新以及滿意度評價6 個方面的指標。這些指標通過總結(jié)和評估中醫(yī)院中醫(yī)藥服務能力的主要因素，能夠較合理且準確地反映縣級中醫(yī)院中醫(yī)藥服務能力的水平。因此，可認為該評價指標體系具有較好的內(nèi)容效度。

6 最終指標體系確定

根據(jù)層次分析法[12-13]的原理，將最終的指標體系構(gòu)建為一個遞階層次結(jié)構(gòu)圖。該結(jié)構(gòu)圖共分為3 個層次，目標層為指標體系的一級指標，準則層為15 個二級指標，措施層為42 個細化的三級指標。在建立層次結(jié)構(gòu)模型后，根據(jù)上文所闡述的方法和專家咨詢的結(jié)果，利用重要性均值的差值高低來轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù)，構(gòu)造判斷矩陣。具體而言，通過對專家咨詢評分結(jié)果的匯總和分析，得出了各個指標的重要性均值，并根據(jù)這些均值的高低構(gòu)造了判斷矩陣，通過一級指標的一致性檢驗，最終確定指標體系及權(quán)重，見表7～9。

表7 一級指標判斷矩陣

表8 一級指標一致性檢驗結(jié)果

表9 二、三級指標權(quán)重

7 結(jié)語

本研究查閱政策文件、現(xiàn)有的工作流程和統(tǒng)計報表，篩選出初始的指標體系，通過專家咨詢法，最終得到一個用于評估縣級中醫(yī)院中醫(yī)藥服務能力的指標體系，包括6 個一級指標，15 個二級指標，以及42 個三級指標。后續(xù)，已在浙江省范圍內(nèi)試用本研究的指標體系，取得了很好的效果。后期將擴大應用，進一步對指標體系進行驗證，期望該指標體系能夠幫助縣級中醫(yī)院評估、提升其中醫(yī)藥服務能力，成為國家提高縣級中醫(yī)院服務能力重要的工具。