周強(qiáng)強(qiáng) 廖忠劍 廖偉偉 曾忠杰 梁景紅 贛州市人民醫(yī)院影像科 （江西 贛州 341000）

內(nèi)容提要： 目的：比較和探討冠狀動(dòng)脈CT血管成像中鈣化偽影對(duì)管腔狹窄評(píng)估的影響。方法：選擇2020年8月～2022年8月40例在贛州市人民醫(yī)院影像科接受冠狀動(dòng)脈CT血管成像檢查的患者，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，并以冠狀動(dòng)脈造影的檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較和探討冠狀動(dòng)脈CT血管成像中鈣化偽影對(duì)管腔狹窄評(píng)估的影響。結(jié)果：40例患者中，共有41個(gè)鈣化斑塊節(jié)段和56個(gè)混合斑塊節(jié)段。冠狀動(dòng)脈造影診斷中，患者的冠狀動(dòng)脈總體鈣化斑塊狹窄程度為（0.6841±0.1591），明顯低于冠狀動(dòng)脈CT成像的檢查數(shù)據(jù)（0.8039±0.1240），t=3.7562，P=0.0003；雖然冠狀動(dòng)脈總體混合斑塊狹窄程度指標(biāo)顯示，冠狀動(dòng)脈造影的指標(biāo)（0.7098±0.2004）比冠狀動(dòng)脈CT成像（0.6780±0.2194）略高，但組間差異較小，t=0.6768，P=0.5005。結(jié)論：在管腔狹窄程度的評(píng)估工作中，冠狀動(dòng)脈CT成像當(dāng)中的鈣化偽影會(huì)影響其評(píng)估結(jié)果，相對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影而言，冠狀動(dòng)脈CT成像診斷方式的可信度相對(duì)較低，因此，臨床并不建議采用，若需要對(duì)患者的管腔狹窄程度進(jìn)行評(píng)估，臨床更推薦使用冠狀動(dòng)脈造影。

冠狀動(dòng)脈造影是臨床認(rèn)為確診冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際的臨床診斷工作中發(fā)現(xiàn)，針對(duì)患者冠狀動(dòng)脈各個(gè)斑塊進(jìn)行觀察時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影在這方面的效果并不比多層螺旋CT更好[1]。因此，臨床常常應(yīng)用冠狀動(dòng)脈CT血管成像技術(shù)對(duì)患者的冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)行觀察[2]。冠狀動(dòng)脈CT成像是主要應(yīng)用于評(píng)價(jià)患者冠狀動(dòng)脈病變和變異的檢測(cè)手段，且其在冠狀動(dòng)脈狹窄性病變患者的臨床診斷工作中，具有較高的陽性預(yù)測(cè)值水平和陰性預(yù)測(cè)值水平[3]。但是這種診斷方式也存在著不足之處，就是當(dāng)冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊的偽影較大時(shí)，會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈CT成像造成干擾，對(duì)管腔狹窄程度的評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生一定程度的影響[4]。為進(jìn)一步探討冠狀動(dòng)脈CT成像中，鈣化偽影對(duì)管腔狹窄評(píng)估結(jié)果的影響，本文以冠狀動(dòng)脈造影的檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較和探討冠狀動(dòng)脈CT血管成像中鈣化偽影對(duì)管腔狹窄評(píng)估的影響。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年8月～2022年8月40例在贛州市人民醫(yī)院影像科接受冠狀動(dòng)脈CT成像檢查的患者，40例患者均接受冠狀動(dòng)脈CT血管成像診斷技術(shù)和冠狀動(dòng)脈造影。40例患者中，男性22例，女性18例；年齡30～80歲，平均（53.74±7.82）歲；病程時(shí)間2～6年，平均（4.17±1.52）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊及鈣化積分均＞100分；②具有較高的臨床依從性；③已詳細(xì)了解本次研究；④自愿參與且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈搭橋患者；②支架植入患者；③年齡不足30歲患者；④哺乳期婦女；⑤孕婦；⑥臨床依從性較差患者；⑦一般資料不全患者；⑧對(duì)本次研究不認(rèn)可患者。

1.2 方法

應(yīng)用寬探測(cè)器GE 512層Revolution CT掃描，當(dāng)患者的心率降低至＜70次/min時(shí)，應(yīng)用回顧性心電門控，掃描時(shí)相65%，應(yīng)用優(yōu)維顯370濃度造影劑，監(jiān)測(cè)降主動(dòng)脈，啟動(dòng)掃描用閾值觸發(fā)掃描。原始數(shù)據(jù)分別在心動(dòng)周期35%～90%相位窗上以5%間隔行橫斷面圖像重組。挑選支架段顯示最佳時(shí)相，分別以0.625為層厚進(jìn)行不同重組算法（detail.soft、lung、bone和standard）圖像重組。同一患者在相同窗寬窗位下進(jìn)行評(píng)價(jià)并圖像噪聲值測(cè)量，采用CT值標(biāo)準(zhǔn)差SD反映圖像噪聲，分別測(cè)量同一軸面水平不同算法主動(dòng)脈中心的CT值標(biāo)準(zhǔn)差，多次測(cè)量選平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

患者均接受冠狀動(dòng)脈CT血管成像診斷技術(shù)，于1周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影檢測(cè)，由3位高年資醫(yī)生對(duì)原始數(shù)據(jù)通過后處理軟件進(jìn)行相關(guān)血管圖像質(zhì)量評(píng)級(jí)和數(shù)量測(cè)量。比較冠狀動(dòng)脈CT血管成像中鈣化偽影對(duì)管腔狹窄評(píng)估的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩種診斷方式在冠狀動(dòng)脈總體鈣化斑塊狹窄程度、總體混合斑塊狹窄程度中的評(píng)價(jià)結(jié)果

40例患者中，共有41個(gè)鈣化斑塊節(jié)段和56個(gè)混合斑塊節(jié)段。冠狀動(dòng)脈造影診斷中，患者的冠狀動(dòng)脈總體鈣化斑塊狹窄程度明顯低于冠狀動(dòng)脈CT成像檢查，P＜0.05；雖然總體混合斑塊狹窄程度指標(biāo)顯示冠狀動(dòng)脈造影比冠狀動(dòng)脈CT成像略高，但組間差異較小，P＞0.05，見表1。

表1.兩種針對(duì)措施評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)比(n=40,±s)

表1.兩種針對(duì)措施評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)比(n=40,±s)

組別總體鈣化斑塊狹窄程度 總體混合斑塊狹窄程度冠狀動(dòng)脈CT成像0.8039±0.1240 0.6780±0.2194冠狀動(dòng)脈造影0.6841±0.1591 0.7098±0.2004 t 3.7562 0.6768 P 0.0003 0.5005

2.2 典型影像學(xué)表現(xiàn)分析

2.2.1 典型病例1

影像學(xué)表現(xiàn)：冠狀動(dòng)脈CT成像顯示，患者冠脈支架介入術(shù)后，左前降支近段見支架影，支架支撐尚可，內(nèi)見條狀稍低密度影。右冠狀動(dòng)脈開口于右竇，右冠狀動(dòng)脈近段見片狀鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；右冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段及其分支后降支管壁規(guī)則，管腔未見狹窄。左冠狀動(dòng)脈開口于左竇，左主干管壁規(guī)則，管腔未見狹窄；回旋支及其分支鈍緣支管壁規(guī)則，管腔未見狹窄。冠狀動(dòng)脈分布呈右優(yōu)勢(shì)型，見圖1。

圖1.左前降支近段多發(fā)的非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄

2.2.2 典型病例2

影像學(xué)表現(xiàn)：右冠狀動(dòng)脈開口于右竇，右冠狀動(dòng)脈管壁規(guī)則，管腔未見狹窄。左冠狀動(dòng)脈開口于左竇，左主干管壁規(guī)則，管腔未見狹窄；左前降支近段見支架影，支架支撐良好，管腔通暢，中遠(yuǎn)段管腔未見狹窄，血管充盈良好?；匦Ч鼙谝?guī)則，管腔未見狹窄，見圖2。

圖2.左前降支近段支架植入術(shù)后改變，未見狹窄影像

3.討論

根據(jù)冠心病的發(fā)病機(jī)制和其臨床癥狀，將冠狀動(dòng)脈粥樣化性心臟病分為急性冠脈綜合征和慢性心肌缺血綜合征這兩種類型，在心血管內(nèi)科，急性冠脈綜合征是一種較為常見的危重急癥[5,6]。因此，臨床醫(yī)生對(duì)此類患者進(jìn)行早期的診斷是非常重要的。而診斷圖像的清晰和優(yōu)質(zhì)，能夠有效幫助臨床診斷準(zhǔn)確性的提升和臨床干預(yù)治療方案的早期制定，以此來達(dá)到改善患者預(yù)后水平的目的[7]。有創(chuàng)性的冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)，是臨床診斷冠心病患者病情嚴(yán)重程度最有效的措施，能夠?yàn)榕R床醫(yī)師治療方案的制定提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，但是，由于其是有創(chuàng)新操作，因此，在臨床中的重復(fù)性較低[8]；冠狀動(dòng)脈CT成像具有無創(chuàng)、可重復(fù)較高、多參數(shù)成像等優(yōu)勢(shì)，但是，大量臨床研究顯示，雖然其具有較高的檢出率，但若患者冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊的偽影較大，就會(huì)對(duì)該檢測(cè)方式的結(jié)果產(chǎn)生影響，從而干擾對(duì)患者管腔狹窄程度的評(píng)估結(jié)果[9]。

冠狀動(dòng)脈狹窄在臨床中分為兩大類型，其一為鈣化斑塊，其二為非鈣化斑塊。在非鈣化斑塊當(dāng)中，其組成部分大多為纖維斑塊或脂質(zhì)斑塊，當(dāng)臨床采用冠狀動(dòng)脈CT成像針對(duì)患者的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行檢查時(shí)，能夠明顯地檢查出患者冠狀動(dòng)脈狹窄的情況，所以，冠狀動(dòng)脈CT成像在臨床中具有較高的檢出率[10]。若患者冠狀動(dòng)脈狹窄的原因是混合斑塊造成的，那么在其診斷工作中，由于其混合斑塊中含有一部分的非鈣化斑塊成分，所以，在應(yīng)用冠狀動(dòng)脈CT成像檢查時(shí)，能夠很明確的觀察到患者的斑塊組織和患者自身的管腔形成的分界線，所以這也是為何冠狀動(dòng)脈CT成像在臨床診斷工作中準(zhǔn)確率較高的因素[11]。相關(guān)研究顯示，在針對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄患者的診斷工作中，不論是冠狀動(dòng)脈CT成像技術(shù)或是冠狀動(dòng)脈造影，這兩種診斷方式均具有較高的陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，且臨床大量數(shù)據(jù)研究顯示，患者冠狀動(dòng)脈狹窄的程度并不會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈CT成像技術(shù)檢查的結(jié)果產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，反而是鈣化斑塊在CT檢查圖像中所形成的偽影，會(huì)對(duì)患者的CT檢查評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生一定的影響[12]。雖然有一部分臨床的學(xué)者認(rèn)為，這種鈣化斑塊的偽影對(duì)患者管腔狹窄情況的評(píng)估結(jié)果所造成的影響并不十分嚴(yán)重，但是，隨著近年來，國內(nèi)外針對(duì)此項(xiàng)研究的進(jìn)一步拓展和深入，發(fā)現(xiàn)往往是鈣化斑塊偽影，才是作為影響冠狀動(dòng)脈CT成像技術(shù)結(jié)果準(zhǔn)確性降低的重要因素。近年來，臨床越來越多的醫(yī)生在提倡一個(gè)觀點(diǎn)，認(rèn)為在針對(duì)冠狀狹窄患者進(jìn)行診斷的過程中，應(yīng)盡量避免采用冠狀動(dòng)脈CT成像技術(shù)進(jìn)行診斷，且在進(jìn)一步的研究和證實(shí)之后，總結(jié)出當(dāng)患者的冠脈冠狀動(dòng)脈鈣化積分≥250分時(shí)，應(yīng)用冠狀動(dòng)脈CT檢查，會(huì)發(fā)生非常大的誤差，因此，應(yīng)用于臨床診斷工作中喪失了其特有的優(yōu)勢(shì)，難以進(jìn)行臨床診斷工作。

本次研究結(jié)果顯示，40例患者中共有41個(gè)鈣化斑塊節(jié)段和56個(gè)混合斑塊節(jié)段。冠狀動(dòng)脈造影診斷中，患者的冠狀動(dòng)脈總體鈣化斑塊狹窄程度為（0.6841±0.1591），明顯低于冠狀動(dòng)脈CT成像的檢查數(shù)據(jù)（0.8039±0.1240），t=3.7562，P=0.0003；雖然冠狀動(dòng)脈總體混合斑塊狹窄程度指標(biāo)顯示，冠狀動(dòng)脈造影的指標(biāo)（0.7098±0.2004）比冠狀動(dòng)脈CT成像（0.6780±0.2194）略高，但組間差異較小，t=0.6768，P=0.5005。此項(xiàng)研究充分證實(shí)，冠狀動(dòng)脈造影診斷技術(shù)所評(píng)估出來的結(jié)果，與患者實(shí)際的狹窄程度更為接近；之所以會(huì)導(dǎo)致在混合斑塊狹窄程度評(píng)估結(jié)果中，冠狀動(dòng)脈CT成像和冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)兩種診斷方式的評(píng)估結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是因?yàn)樵诨旌习邏K當(dāng)中，有一部分的纖維和脂質(zhì)斑塊，CT檢查能夠針對(duì)非鈣化斑塊進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，而混合斑塊中，由于含有非鈣化斑塊的成分，所以會(huì)和管腔之間形成一條比較明顯的分界線，因此，當(dāng)冠狀動(dòng)脈CT成像進(jìn)行診斷時(shí)，能夠比較準(zhǔn)確地針對(duì)患者的管腔狹窄程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

綜上所述，在管腔狹窄程度的評(píng)估工作中，冠狀動(dòng)脈CT成像當(dāng)中的鈣化偽影會(huì)影響其評(píng)估結(jié)果，相對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影而言，冠狀動(dòng)脈CT成像診斷方式的可信度相對(duì)較低，因此，臨床并不建議采用，若需要對(duì)患者的管腔狹窄程度進(jìn)行評(píng)估，臨床更推薦使用冠狀動(dòng)脈造影。