陸理成，常 成，范建華，唐 歡，陳 力，徐海祥，潘 文

（昆山市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 蘇州 215300）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease, CAD）是由于冠狀動脈（簡稱冠脈）狹窄導(dǎo)致心肌供血不足的一系列臨床綜合征。對于嚴(yán)重冠脈狹窄的患者，需要進行介入或外科手術(shù)治療。然而，臨界病變患者的介入治療適應(yīng)證并不明確，過于積極或保守的治療都存在一定風(fēng)險[1-2]。冠脈造影和冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)是評估冠脈病變的常用方法，但各自存在局限性。隨著技術(shù)進步，光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)被應(yīng)用于冠脈三維重建，結(jié)合流體力學(xué)計算，可實現(xiàn)對冠脈功能學(xué)的評估?；贠CT的FFR（OCT based FFR，OFR）是一個新的指標(biāo)，利用OCT掃描獲得的冠脈解剖信息進行三維重建和血流動力學(xué)計算[3]。本研究旨在探討 OFR 在冠脈臨界病變中的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年12月昆山市中醫(yī)醫(yī)院收治的84例經(jīng)冠脈造影提示冠狀動脈臨界病變（病變血管狹窄程度50%～90%）患者。以最小管腔面積（minimal lumen area，MLA）＜2.5 mm2、管腔面積狹窄率（percent lumen area stenosis，PLA）≥75%[4]為界將患者分為明顯狹窄組（n=48）和非明顯狹窄組（n=36）。本研究獲得昆山市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷疑似冠狀動脈病變，符合冠脈造影檢查指征；②病變位于前降支、回旋支或右冠脈近中段；③冠脈造影提示病變狹窄程度為50%～90%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因引起OCT導(dǎo)管不能采集圖像；②OFR無法測定；③左主干病變；④合并急性心肌梗死；⑤合并冠脈搭橋術(shù)后橋血管再狹窄或支架內(nèi)再狹窄；⑥嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，預(yù)期生存期小于1年；⑦無法與醫(yī)護人員正常溝通者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集基礎(chǔ)資料 記錄患者的年齡、性別等一般資料，是否有高血壓、糖尿病等既往疾病史、是否有吸煙、飲酒等心血管危險因素，血生化指標(biāo)（電解質(zhì)、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白等），心臟超聲相關(guān)指標(biāo)等信息。

1.2.2 OCT成像及OFR測定 使用國產(chǎn)微光 Coronaris TM OCT進行OCT檢查及OFR測定。OCT導(dǎo)管沿0.014英寸（in）(1 in=2.54 cm)導(dǎo)絲至靶病變遠端，導(dǎo)管標(biāo)記過病變10 mm。調(diào)整指引導(dǎo)管同軸性，經(jīng)指引導(dǎo)管推注造影劑排空冠脈內(nèi)血液。當(dāng)觀察到無血圖像時，使用自動回撤裝置以18 mm/s的速度回撤，并實時成像。如果成像不滿意，再次測試直至圖像清晰為止。每次OCT圖像回撤，自動描繪冠脈管腔，如果OCT圖像質(zhì)量不佳或成像偽影，允許手動調(diào)整管腔輪廓或切面位置。利用血管成像系統(tǒng)自動獲取選定的病變血管MLA、最薄纖維帽厚度（fibrous cap diameter，F(xiàn)CD）、PLA、OFR值。通過計算的OFR值對重建動脈進行顏色編碼，并記錄最遠端位置的OFR值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用[例(%)]表示，采用χ2檢驗或Fisher檢驗；運用線性回歸分析確定變量間的相關(guān)關(guān)系及相關(guān)程度；利用受試者操作特征（ROC）曲線評估OFR對冠狀動脈明顯狹窄的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者冠脈病變分布及斑塊性質(zhì)比較 兩組患者冠脈病變分布及斑塊性質(zhì)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者病變分布及斑塊性質(zhì)比較[例(%)]

2.3 兩組患者OCT參數(shù)比較 明顯狹窄組患者MLA、OFR均低于非明顯狹窄組，PLA高于明顯狹窄組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），組間FCD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者OCT參數(shù)（）

表3 兩組患者OCT參數(shù)（）

MLA：病變部位最小管腔面積；PLA：管腔面積狹窄率；FCD：最薄纖維帽厚度；OFR：基于光學(xué)相干斷層成像的血流儲備分?jǐn)?shù)。

參數(shù)明顯狹窄組（n=48）非明顯狹窄組（n=36）t值P值MLA(mm2) 1.87±0.36 2.85±0.36-12.4920.001 PLA（%）76.25±4.51 66.25±2.8511.6610.001 FCD(μm)108.55±13.37107.38±12.60.4080.684 OFR 0.72±0.11 0.82±0.04-5.0840.001

2.4 MLA、PLA、FCD與OFR的相關(guān)性 線性回歸結(jié)果表示：MLA與OFR呈正相關(guān)（r=0.832，P＜0.001），PLA與 OFR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.834，P＜0.001），F(xiàn)CD與OFR無相關(guān)性（P=0.278），見圖1、圖2、圖3。

圖1 MLA與OFR的相關(guān)性

圖2 PLA與OFR的相關(guān)性

圖3 PLA與OFR的相關(guān)性

2.5 OFR對冠狀動脈明顯狹窄的診斷價值 OFR值診斷截點為0.78，OFR預(yù)測冠狀動脈明顯狹窄的曲線下面積（AUC）為0.837（95%CI：0.753～0.921，P＜0.001），敏感度為89%，特異度為62%，見圖4。

圖4 OFR診斷冠脈明顯狹窄的ROC曲線

3 討論

冠脈臨界病變是否需要進行冠狀動脈介入治療在臨床上常常難以抉擇，有條件的醫(yī)院選擇血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）、OCT、FFR或瞬時無波形比率（instantaneous wave-free ratio, iFR）等中一種來評估冠脈病變情況后來決定是否行冠脈介入治療。隨著對冠脈解剖學(xué)及功能學(xué)的研究的進一步深入，臨床上是否發(fā)生急性冠脈事件不僅與冠脈的管腔面積、斑塊病變的性質(zhì)有關(guān)，還與該病變冠脈的生理功能有關(guān)。因為冠脈病變長度、病變部位斑塊性質(zhì)、管腔直徑、管腔面積及供血范圍等冠脈特征均影響了病變的功能[5]，OCT、IVUS等檢查所展示的單一橫截面并不能完全呈現(xiàn)血管的血流儲備功能[6]。

OCT和FFR是目前臨床上常用的評估冠脈臨界病變的手段，OCT主要進行冠脈解剖學(xué)評估，而FFR主要測定冠脈的功能學(xué)評估，若需要同時進行冠脈解剖學(xué)及功能學(xué)評估需要進行OCT及FFR，考慮費用、手術(shù)時間等原因，日常臨床工作中難以同時進行兩種檢查。對于臨界病變，進行冠脈形態(tài)學(xué)評估及功能學(xué)評估是必不可少的[7]。

一次OCT回拉掃描后既能獲得冠脈解剖信息，同時通過流體力學(xué)計算OFR評估冠脈生理學(xué)功能。OCT分辨率高，使得冠狀動脈形態(tài)精確可視化，獲得更為真實的冠脈解剖信息，OFR是基于OCT掃描的精確的管腔輪廓，所以O(shè)FR能更準(zhǔn)確地預(yù)測冠脈的生理學(xué)功能，使醫(yī)師能夠綜合地評估冠脈臨界病變處心肌是否存在缺血[8]。既往研究表明OFR與FFR具有較高的診斷一致性，能夠較好地評估冠脈的生理學(xué)功能[9]，且冠脈支架置入前后OFR值的變化能夠協(xié)助臨床醫(yī)生評價支架是否貼壁不良[10]。

本研究中，一次OCT掃描既分析了冠脈病變的斑塊性質(zhì)、MLA，同時計算了PLA及OFR值。以O(shè)CT下MLA＜2.5 mm2、PLA≥75% 作為冠脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)，通過線性回歸分析，OFR在臨界病變中的MLA、PLA有良好的相關(guān)性，提示OFR能夠較好地評估管腔狹窄程度，有良好的診斷價值。OCT聯(lián)合OFR既能對冠脈單個橫截面的狹窄程度進行評估，同時也能通過模擬灌流量對病變冠脈的生理學(xué)功能進行評估，協(xié)助臨床醫(yī)生對冠脈臨界病變進行更有效的治療。且單次檢查能夠獲得既往OCT和FFR兩種檢查才能獲得的結(jié)果，減輕患者負(fù)擔(dān)，減少手術(shù)時間。由于本研究樣本量較少，需要多中心、隨機、雙盲實驗進一步研究證實。

由于OCT組織穿透力較弱，有時為了獲得清晰的圖像需進行多次檢查，且不能應(yīng)用于左主干病變及分叉病變血管情況的評價。OFR值的得出需借助重建的冠脈解剖信息經(jīng)流體力學(xué)方程計算得出，不可避免地具有個體差異性且受到OCT檢查操作的相關(guān)影響。建議臨床上選擇合適的患者進行OFR檢查，結(jié)合OCT和OFR檢查評估冠脈病變的性質(zhì)、管腔狹窄程度及血管功能，為臨床醫(yī)生決定是否進行血運重建提供可靠的診斷信息，合理的冠脈介入治療使患者更多獲益。

綜上所述，OFR與冠脈狹窄病變有良好的相關(guān)性，可作為評估冠脈的功能學(xué)指標(biāo)，協(xié)助冠脈臨界病變的評估及治療。