趙 軒，李 智

（北京市朝陽區(qū)崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100103）

1 “衛(wèi)氣營血”理論概述

1.1 理論淵源 “衛(wèi)氣營血”的概念最早由《內(nèi)經(jīng)》提出，至元代理論逐漸形成，至明清辨治體系正式確立。衛(wèi)氣營血辨證來源于《溫?zé)嵴摗?，是由清代醫(yī)學(xué)家葉天士首創(chuàng)，在傷寒六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上發(fā)展，用于論治外感溫?zé)岵〉谋孀C方法[1]。四時溫?zé)嵝皻馇忠u人體，造成衛(wèi)氣營血生理功能的失常、人體動態(tài)平衡的破壞，從而導(dǎo)致溫?zé)犷惣膊〉陌l(fā)生。因此，將這類疾病發(fā)生發(fā)展過程中的臨床表現(xiàn)概括為衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證四個證候，可以反映外感溫?zé)岵〔煌瑐髯冸A段的證型、邪正斗爭的形勢，揭示外感溫?zé)岵∮杀砣肜?、由淺入深的一般規(guī)律，對后代臨床診治疾病具有較大意義。

1.2 臨證發(fā)揮 現(xiàn)如今經(jīng)濟(jì)水平的提高，使人們生活條件越來越好，但隨之而來的是與日俱增的壓力，飲食起居生活方式等的改變。各種壓力會造成氣、血、津液輸布不暢，經(jīng)絡(luò)不通，使現(xiàn)今人群多發(fā)內(nèi)生郁熱、內(nèi)生血熱、內(nèi)生濕熱等疾病，成為溫病學(xué)新疾病譜的“培養(yǎng)基”[1]。因此，衛(wèi)氣營血的理論可應(yīng)用于內(nèi)傷諸疾病中，可涉及心血管、呼吸、消化、皮膚、婦兒等多科疾病。本篇主要闡述李智老師在外感發(fā)熱類疾病中運(yùn)用該理論診治疾病的驗例?，F(xiàn)舉例如下。

2 驗案舉隅

2.1 外傷感冒 感冒俗稱傷風(fēng)，是指感觸四時風(fēng)邪或時行病毒，引發(fā)肺衛(wèi)功能失調(diào)的外感病，主要臨床表現(xiàn)為鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮等[2]。病變部位主要在肺衛(wèi)。肺主皮毛，若皮毛受邪，宣發(fā)溫潤不足，則肺衛(wèi)功能失調(diào)，發(fā)為感冒。冬、春季節(jié)多發(fā)病，引發(fā)咳嗽、鼻炎及慢性咳喘，甚至心悸、水腫等，對小兒及老年體弱者危害最大。時行感冒常暴發(fā)流行，傳染迅速，起病急，癥狀重，若不積極防治或可導(dǎo)致死亡。夾濕感冒、虛人感冒是感冒中的特殊類型，不在本篇討論的范圍之內(nèi)。

“風(fēng)為百病之長”，風(fēng)邪侵襲人體肺衛(wèi)發(fā)病，常夾有其他當(dāng)令之氣相合致病，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥、暑濕或疫毒、濕熱等證型，李智老師認(rèn)為，傳統(tǒng)教材中將外傷感冒的證型僅歸為風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕幾大證型，分類單一，不太符合病變傳變規(guī)律，造成臨證困難。如遇時行病毒感染，高熱持續(xù)不退，應(yīng)已傳到了氣分，甚至營分或血分。對于外感風(fēng)邪或病毒的感冒，治療建議遵循葉天士《溫?zé)嵴摗分刑岬降摹霸谛l(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”治療原則[3]。感冒早期病變在肺衛(wèi),“其在皮者,汗而發(fā)之”,應(yīng)發(fā)汗以祛除表邪,宣通肺氣。但要注意其傳變，現(xiàn)代人內(nèi)熱較盛，幾個小時傳變就可能發(fā)生。

李智老師認(rèn)為，外傷感冒的傳變，一般經(jīng)過風(fēng)寒表證（衛(wèi)分證）、寒包火證、風(fēng)熱表證（衛(wèi)分證）、半表半里證、氣分證、氣營兩燔證、營分證、血分證等基本證型。風(fēng)寒表證主要運(yùn)用荊防敗毒散，寒包火證主要運(yùn)用防風(fēng)通圣散，風(fēng)熱表證主要運(yùn)用銀翹散，半表半里證主要運(yùn)用小柴胡湯，氣分證主要運(yùn)用白虎湯，氣營兩燔證主要運(yùn)用清瘟敗毒散，營分證主要運(yùn)用清營湯，血分證主要運(yùn)用犀角地黃湯加減。

2.1.1 案例一 男，57歲。患者因不慎摔傷導(dǎo)致左股骨頸骨折。于2000年2月1日收入望京醫(yī)院骨傷綜合科，于2月23日行左股骨頸閉合復(fù)位、中空螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)熱37.8℃，之后每天下午發(fā)熱37.4～38.4 ℃，有時晚8點(diǎn)體溫達(dá)39.2℃?；颊哂刑悄虿〖澳X梗死后遺癥病史。患者發(fā)熱期間，白細(xì)胞始終在正常范圍，6月1日紅細(xì)胞沉降率85 mm/h，結(jié)核菌素試驗弱陽性，未找到腫瘤、結(jié)締組織病等證據(jù)。先后經(jīng)多位院內(nèi)專家會診，曾用中藥湯劑，配合多種抗生素（包括青霉素、磷霉素、丁胺卡那霉素、環(huán)丙沙星等），體溫未見下降。2000年6月15日，醫(yī)務(wù)處組織全院病例討論，專家意見仍傾向關(guān)節(jié)感染。2000年6月23日，請院外專家會診，認(rèn)為左髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。李智老師于2000年6月16日第一次應(yīng)邀會診，建議甲硝唑、氨芐青霉素、奧復(fù)星靜脈點(diǎn)滴，配合益氣解毒湯藥和紫雪散。6月28日，發(fā)熱仍未好轉(zhuǎn)，李智老師再次會診，建議停用所有抗生素觀察1周。1周后患者仍發(fā)熱，建議用三聯(lián)抗癆藥試驗性治療。7月28日體溫仍未下降，李智老師第3次會診，予小柴胡湯合蒿芩清膽湯加減3劑。2000年8月21日，李智老師第4次會診意見：經(jīng)過6周的較系統(tǒng)的正規(guī)抗癆，體溫?zé)o明顯變化，結(jié)核基本排除，故?？拱A藥，同時停用所有針對發(fā)熱的西藥。查看患者，形體消瘦，精神很差，午后夜間發(fā)熱，8月20日體溫最高仍達(dá)38℃，舌質(zhì)紅絳無苔，脈細(xì)數(shù)。此時患者已連續(xù)發(fā)熱6個月，考慮熱入營血，陰血耗傷，予犀角地黃湯合青蒿鱉甲湯加減，處方：水牛角12 g，生地15 g，丹皮12 g，玄參15 g，麥冬12 g，白芍12 g，竹葉12 g，銀花12 g，連翹12 g，地骨皮12 g，龜板15 g，鱉甲15 g，白薇10 g，青蒿10 g。3付，水煎服，2次/d，囑服藥忌口?；颊叻?劑后，白天體溫在37～37.3 ℃，偶爾到37.6 ℃，繼服該方9劑，體溫恢復(fù)正常，于2000年10月9日出院。

2.1.2 案例辨析 該患者發(fā)熱半年多來，先后使用多種抗生素，又經(jīng)過系統(tǒng)抗癆6周，先后經(jīng)過2個多月的反復(fù)會診，幾乎用遍了西醫(yī)可能有效的辦法，體溫均未下降。最后單純用中藥，體溫下降，病情才出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，這是證明中藥療效的很好證據(jù)。吳鞠通《溫?zé)釛l辨·下焦篇》云：“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之?！盵4]患者有中風(fēng)后遺癥，說明素有肝腎陰虛，感受外邪，熱入營血，更易造成陰血耗傷，同時又有余邪未清，形成了陰虛熱伏的青蒿鱉甲湯證。對于中風(fēng)患者，發(fā)熱久治不愈，應(yīng)首選此證型。

2.2 外感咳嗽 外感咳嗽是以咳嗽、咯痰為主要臨床表現(xiàn)，由六淫外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺失宣肅所成?！端貑枴た日摗分兄赋觥拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”[2]?，F(xiàn)代中醫(yī)對肺咳認(rèn)識較多，對肝咳、脾咳、腎咳容易忽視；治療應(yīng)該是多途徑、多方面的，單純使用抗生素難以取得良好的療效。本篇主要闡釋外感原因?qū)е碌目人浴?/p>

六淫之邪，從口鼻或皮毛而入，侵襲肺系，肺氣被郁，肺失宣肅，迫氣上逆。清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》云：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，自外擊之則鳴?！盵5]外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，兼夾六淫之邪，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱等相合為病。李智老師認(rèn)為，傳統(tǒng)教材中將外感咳嗽的證型歸為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等幾大類型，亦不太符合病變傳變規(guī)律。外感咳嗽的傳變主要經(jīng)過的基本證型及所運(yùn)用的方劑如下：風(fēng)寒表證（衛(wèi)分）主要運(yùn)用杏蘇散，風(fēng)熱表證（衛(wèi)分）主要運(yùn)用桑菊飲，痰熱阻肺（衛(wèi)氣同?。┲饕\(yùn)用麻杏三子湯，痰熱郁肺（氣分）主要運(yùn)用清金化痰湯，肺熱熾盛傷及營血（營血分）主要運(yùn)用羚羊清肺湯加減。

2.2.1 案例二 男，54歲，感冒后連續(xù)咳嗽4月余，咳吐大量白稠黏痰，嚴(yán)重影響日常生活工作。做過各項檢查未見明顯異常，使用多種抗生素和止咳化痰藥，以及請名中醫(yī)專家會診，咳嗽咳痰不見好轉(zhuǎn)。于2006年4月底請李智老師會診，此時患者已靜脈點(diǎn)滴抗生素10余天，仍咳嗽頻頻、咳大量白稠黏痰。李智老師望其舌質(zhì)紅、苔薄白膩，脈滑，觀其胸片、肺部CT、肺功能均正常，無明顯基礎(chǔ)疾病。予麻杏三子湯3付，處方：炙麻黃6 g，生石膏（先下）30 g，杏仁9 g，炙甘草6 g，蘇子10 g，萊菔子10 g，白芥子10 g，魚腥草30 g，蘆根30 g，旋覆花（包）15 g，白芍15 g，辛夷6 g，蒼耳子9 g，拳參10 g。3付，水煎服，每日2次，囑忌魚蝦海鮮、辣椒、煙酒，3天后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，痰量明顯減少，再予4付鞏固療效，同時囑其到空氣好的地方練習(xí)深呼吸。半個月后，咳嗽完全痊愈。

2.2.2 案例辨析 此患者外感咳嗽4月余，咳嗽咳痰癥狀仍明顯，表證未除，屬于衛(wèi)氣同病。舌脈痰濕之象明顯，予清熱化痰，宣肺止咳的麻杏三子湯加減，對外感咳嗽、肺炎咳嗽均有效，對感冒后期發(fā)熱已退，咳嗽咳痰遷延不愈的患者療效尤其明顯。

2.3 發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大 傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是一種主要由EB（epsteinbarr EB），又稱人類皰疹病毒4型（human herpesvirus 4,HHV-4）病毒感染，典型特征是發(fā)熱（38.5～40℃）、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾腫大、皮疹，以及周圍血常規(guī)中出現(xiàn)大量異常淋巴細(xì)胞，屬急性增生性傳染病。病理特征是淋巴組織的良性增生、無化膿，具有自限性，多數(shù)預(yù)后良好[6]。EB病毒核酸檢測對本病有較高的敏感性和特異性；少數(shù)病例遷延不愈，出現(xiàn)淋巴結(jié)組織凝固性壞死，可合并發(fā)展為壞死性淋巴結(jié)炎（菊池?。?、噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤等，易漏診誤診，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)及肝脾腫大、全血細(xì)胞減少，部分患者還會出現(xiàn)皮疹、肝功能損害，乃淋巴-單核巨噬細(xì)胞的過度活化增生，引發(fā)機(jī)體過度炎癥反應(yīng)，并伴有明顯吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。該病起病很急，病情進(jìn)展很快，如不進(jìn)行及時有效醫(yī)治，生存率低于10%，多數(shù)死于發(fā)病8周內(nèi)[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病無特異性療法，主要運(yùn)用糖皮質(zhì)激素對癥支持治療，或使用更昔洛韋、伐昔洛韋、干擾素、免疫球蛋白等抗病毒或免疫調(diào)節(jié)治療[8]，療程較長、價格昂貴、毒副作用較明顯。

在教材中，將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“大頭瘟”“喉痹”“痰核”“瘰疬”等范疇，辨證分為早中期、后期、恢復(fù)期等7大證型[9]。李智老師認(rèn)為，傳染性單核細(xì)胞增多癥是由于疫厲邪氣侵入機(jī)體肺衛(wèi)，循三焦傳變，導(dǎo)致氣血、臟腑、津液功能失司而發(fā)病，其發(fā)病與感邪過重及正虛抗邪無力密切相關(guān)。該病邪氣易感氣分，亦可深入血分，燔灼津液，少數(shù)可發(fā)生邪閉臟腑，出現(xiàn)高熱、神昏等癥狀。厲邪內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)升降失常，邪氣內(nèi)閉，郁而化熱；邪熱外蒸肌膚，故熱勢持續(xù)不退，捫之灼手；厲邪痰飲留于體表產(chǎn)生贅生物，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，阻于肝經(jīng)、脾經(jīng)，則有肝臟及脾臟腫大，并伴有觸痛；邪熱中阻，耗傷胃陰，故見口瘡、咽痛、咽腫；若邪熱不退，熱入血分，則可發(fā)為疹。少數(shù)正氣極虛不能抗邪，或久病施治，或早期過用寒涼，均可導(dǎo)致正氣過度虧耗，致使邪熱內(nèi)陷臟腑，而表現(xiàn)為邪盛正衰之危癥。

2.3.1 案例三 女，36歲，2015年7月初診。主訴：間斷發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大1年余?，F(xiàn)病史：患者2014年6月無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱伴全身多處淋巴結(jié)腫大,以下頜淋巴結(jié)腫大為著。于北京大學(xué)人民醫(yī)院查血常規(guī)示異型淋巴細(xì)胞＞30%，EB病毒核酸檢測提示EB病毒感染，診斷“傳染性單核細(xì)胞增多癥”。予抗病毒治療3個月后復(fù)查EB病毒核酸轉(zhuǎn)陰，全身仍有多處淋巴結(jié)腫大伴觸痛。此后患者間斷發(fā)熱，并伴乏力，肝轉(zhuǎn)氨酶升高。半年后患者于北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)查EB病毒DNA（+），血常規(guī)示異型淋巴細(xì)胞41.3%，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院僅建議休息調(diào)養(yǎng)。期間懷孕不幸流產(chǎn),體質(zhì)逐漸虛弱已不能承擔(dān)日常工作?；颊哂诶钪抢蠋熖幘驮\，老師察其舌脈，辨證：邪熱入營，上焦毒聚。治則：清營透熱，解毒利咽。予傳單散結(jié)退熱方，處方組成：牛蒡子12 g，黃芩10 g，黃連9 g，板藍(lán)根12 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，山豆根10 g，重樓15 g，連翹10 g，玄參12 g，升麻6 g，柴胡10 g，桔梗6 g，薄荷6 g，陳皮6 g，生甘草6 g。7付，沖服，2次/d，囑服藥忌口。1月后復(fù)查患者腫大的淋巴結(jié)減小，乏力感好轉(zhuǎn)。繼續(xù)予傳單散結(jié)退熱方治療1月余，未觸及腫大的淋巴結(jié)，患者精力體力也恢復(fù)正常，可正常參加工作。2015年8月18日于協(xié)和醫(yī)院復(fù)查EB病毒DNA（-），檢查未觸及腫大淋巴結(jié)。后隨訪5年期間，病情無復(fù)發(fā)，并成功生育。

2.3.2 病例辨析 本案患者確診傳染性單核細(xì)胞增多癥已2年，輾轉(zhuǎn)多家三甲醫(yī)院均僅建議休息調(diào)養(yǎng)，日常工作不能完全勝任，病癥較典型。李智老師四診合參，判斷病機(jī)為熱毒雍盛，予傳單散結(jié)退熱方連續(xù)治療1月余，患者淋巴結(jié)逐漸減小，乏力感消失，精力體力逐漸恢復(fù)正常。由此可見中醫(yī)藥對本病具有確切的療效。

3 經(jīng)驗總結(jié)

因四時六氣之不同，人體素質(zhì)之差異，外感疾病在臨床上有風(fēng)寒、風(fēng)熱和暑濕等不同的證候分型，在病程中還可見寒與熱的轉(zhuǎn)化或兼夾。感受時行病毒者，病邪從表入里，傳變迅速，病情危重急驟。李智老師認(rèn)為，臨床上對于外感感冒、咳嗽、發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大等類病癥的診治，傳統(tǒng)劃分風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、風(fēng)燥等證型單一固守，若遵循“衛(wèi)、氣、營、血”辨證傳變規(guī)律診治，能起到較好療效，反映疾病由淺入深、由表入里的傳變發(fā)展過程。案例一辨證為熱入營血，予犀角地黃湯合青蒿鱉甲湯加減，清熱解毒、涼血散瘀、養(yǎng)陰透熱，對高熱持續(xù)不退、不明原因發(fā)熱的患者有良好療效；案例二辨證為衛(wèi)氣同病，予麻杏三子湯加減，清熱化痰，宣肺止咳，方含麻杏石甘湯、三子養(yǎng)親湯、金沸草散、芍藥甘草湯等，對外感咳嗽、肺炎咳嗽均有良好療效。此類咳嗽治療中，應(yīng)避免過早使用養(yǎng)陰益氣或清血熱入里之品，如貝母、麥冬、沙參、枇杷葉、生地黃、桑白皮等，否則會引邪入里，使咳嗽纏綿難愈，“如油入面”；案例三辨證邪熱入營，上焦毒聚，予傳單散結(jié)退熱方清營透熱、解毒利咽，即普濟(jì)消毒飲加減重用重樓、山豆根，增強(qiáng)清熱解毒、利咽消腫止痛之功效。若發(fā)熱重、淋巴結(jié)腫大明顯則需加用牛黃0.3 g沖服，防止發(fā)熱持續(xù)不退，或病毒間斷復(fù)陽，不能根治，乃臨床經(jīng)驗用藥。

綜上所述，中醫(yī)藥治療外感感冒、咳嗽、發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大等外感發(fā)熱類疾病療效確切、較西藥副作用小，并且如果干預(yù)及時，可阻止部分病例傳變發(fā)展為重癥。