梁善敏

（廣寧縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 肇慶 526300）

胎膜早破指的是臨產(chǎn)前胎膜自然破裂的一種情況，孕周＞37周的胎膜早破被稱為是足月胎膜早破，在全部分娩總數(shù)中的占比達(dá)到了2.7%～7.0%；足月胎膜早破極易造成新生兒敗血癥、臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎盤早剝、感染等情況[1]。胎膜為絨毛膜、羊膜間細(xì)胞外基質(zhì)共同形成的密閉環(huán)境，具有保護(hù)胎兒的作用。正常情況下胎膜不易破裂，但是在異常因素下，胎膜張力及彈性降低，可導(dǎo)致胎膜變薄，難以抵抗羊膜腔壓力后發(fā)生破裂。發(fā)生足月胎膜早破后，產(chǎn)婦陰道會出現(xiàn)持續(xù)流液情況，最終出現(xiàn)不可抑制的宮縮，易導(dǎo)致早產(chǎn)臨產(chǎn)。目前，臨床上尚不清楚引發(fā)胎膜早破的確切原因，但主要認(rèn)為這種情況與產(chǎn)婦下生殖道感染有一定關(guān)聯(lián)[2]。臨床多予以抗生素治療足月胎膜早破患者，而抗生素療效與應(yīng)用時機(jī)、類別存在密切的關(guān)聯(lián)性。基于治療時機(jī)的考慮，早期治療可能會阻止感染擴(kuò)散，但也可能伴隨著一些風(fēng)險(xiǎn)，而稍后治療可能會給感染擴(kuò)散更多機(jī)會，但可能更安全；根據(jù)患者病情的不同，早期應(yīng)用抗生素的患者可能在破膜后迅速就診，而稍后應(yīng)用抗生素的患者可能在破膜后有一段時間才就診。因此，如何選擇時機(jī)并應(yīng)用抗生素以降低不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，確保達(dá)到最佳的抗感染效果是應(yīng)對足月胎膜早破的關(guān)鍵[3-4]。目前臨床上關(guān)于使用抗生素時機(jī)的研究相對較少，基于以上內(nèi)容，本研究對58例胎膜早破患者進(jìn)行了分組研究，結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2021年1月至2022年9月廣寧縣婦幼保健院接收的足月胎膜早破患者58例作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（n=29）和對照組（n=29）。對照組中：患者年齡21～38歲，平均年齡（29.56±2.73）歲；孕周37～38周，平均孕周（37.58±0.32）周；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24～33 kg/m2，平均BMI（28.53±1.63）kg/m2；孕產(chǎn)次1～4次，平均產(chǎn)次（2.58±0.37）次。研究組中：患者年齡22～37歲，平均年齡（29.54±2.81）歲；孕周37～38周，平均孕周（37.53±0.34）周；BMI 25～32 kg/m2，平均BMI（28.58±1.71）kg/m2；孕產(chǎn)次1～4次，平均產(chǎn)次（2.55±0.41）次。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比。該研究已經(jīng)獲得廣寧縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，符合倫理道德要求，并遵守了《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》的原則。所有患者及其家屬在了解抗生素用藥風(fēng)險(xiǎn)后，都簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者突然出現(xiàn)陰道流液、陰部濕潤癥狀或無法控制的漏尿者；②疾病診斷參考《胎膜早破臨床實(shí)踐指南（2020）》[5]；經(jīng)超聲、陰道液圖片等輔助技術(shù)進(jìn)一步確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未足月胎膜早破者；②胎盤早剝或者胎兒宮內(nèi)窘迫者；③抗生素不耐受及嚴(yán)重不良反應(yīng)者；④合并存在妊娠期糖并發(fā)癥者；⑤重要器官嚴(yán)重疾病者；⑥存在心臟病史或者內(nèi)分泌病史者；⑦多胎或者是不良分娩史者；⑧凝血功能異常者。

1.2 治療方法 對照組患者在胎膜早破12～24 h后應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，研究組患者在胎膜早破12 h內(nèi)應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療。治療過程中，首先進(jìn)行了全面的產(chǎn)婦常規(guī)檢查，醫(yī)護(hù)人員記錄體溫、胎位等信息，并協(xié)助產(chǎn)婦改變體位。在進(jìn)行治療前，對陰部進(jìn)行消毒和滅菌處理，以確保外陰部保持清潔和干凈狀態(tài)。在應(yīng)用抗生素治療時，護(hù)理人員根據(jù)母嬰感染風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)和胎兒狀況來合理選擇和應(yīng)用抗生素。選用1.0 g注射用頭孢唑林鈉（深圳華潤九新藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213507，規(guī)格：0.5 g）溶解在100 mL的0.9%氯化鈉注射液（安徽豐原藥業(yè)股份有限公司淮海藥廠，國藥準(zhǔn)字H20084470，規(guī)格：100 mL/袋）中，抗生素治療采用靜脈滴注方式，每8 h給藥1次，直到產(chǎn)婦順利分娩為止。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果：依據(jù)各組產(chǎn)婦分娩情況、炎癥因子水平改善情況評價，判定標(biāo)準(zhǔn)為無效、顯效、有效。無效：產(chǎn)婦分娩過程中出現(xiàn)并發(fā)癥、炎癥因子水平?jīng)]有明顯改善或增高、胎膜早破到分娩的時間沒有得到延長；有效：產(chǎn)婦分娩過程中的并發(fā)癥較未使用抗生素治療時有所減少、炎癥因子水平得到一定程度的改善、胎膜早破到分娩的時間得到一定的延長；顯效：產(chǎn)婦分娩過程中并未出現(xiàn)任何并發(fā)癥、炎癥因子水平明顯改善、胎膜早破到分娩的時間得到明顯延長。②分娩方式：比較各組患者分娩方式，包括自然分娩、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分娩。③不良妊娠結(jié)局：包括產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、絨毛膜羊膜炎、新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫等。④異常指標(biāo)：比較各組血常規(guī)異常率、體溫異常率、會陰創(chuàng)口感染率。采集患者靜脈血2 mL，3 000 r/min離心10 min分離血清，以全自動血液及體液細(xì)胞分析儀[希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司，型號：XE-5000]測定血常規(guī)，統(tǒng)計(jì)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于正常范圍的例數(shù)；體溫異常率：統(tǒng)計(jì)患者體溫超過37.5℃，持續(xù)發(fā)熱跡象的例數(shù)；會陰創(chuàng)口感染率：統(tǒng)計(jì)患者創(chuàng)口紅腫、疼痛加劇、有膿性或異常分泌物等癥狀的例數(shù)。⑤超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）：采集患者治療前后的靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min分離血清，以干式熒光免疫分析儀（廣州科方生物技術(shù)股份有限公司，型號：微測Ⅲ）測定hs-CRP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料采用()表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn),等級資料行秩和檢驗(yàn)。若P＜0.05時，表明結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 治療后，研究組總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），；見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者分娩方式比較 研究組自然分娩率較對照組高，剖宮產(chǎn)率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者陰道助產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者分娩方式比較[例(%)]

2.3 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較 研究組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.4 兩組患者異常指標(biāo)比較 研究組血常規(guī)、體溫異常率及會陰創(chuàng)口感染率均較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者異常指標(biāo)比較[例(%)]

2.5 兩組患者治療前后hs-CRP 兩組患者治療前hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后hs-CRP水平均低于治療前，且研究組治療后較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后超敏C-反應(yīng)蛋白比較（μg/mL，）

表5 兩組患者治療前后超敏C-反應(yīng)蛋白比較（μg/mL，）

組別治療前治療后研究組（n=29）7.35±0.635.41±0.52對照組（n=29）7.42±0.585.78±0.34 t值0.4903.573 P值0.625＜0.001

3 討論

胎膜早破是圍生期臨床治療中常見的并發(fā)癥之一，它容易導(dǎo)致產(chǎn)婦早產(chǎn)，同時也增加了圍生兒病死、產(chǎn)婦感染以及宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，這種并發(fā)癥主要是由于產(chǎn)婦受到創(chuàng)傷或感染等原因引起的[5]。如果未及時對胎膜早破進(jìn)行規(guī)范治療，可能對母嬰安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。研究表明，60%～70%的胎膜早破并發(fā)癥發(fā)生在產(chǎn)婦足月妊娠時期[6]。足月胎膜早破的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可能與創(chuàng)傷、劇烈運(yùn)動有關(guān)，或者與產(chǎn)婦自身的發(fā)育不成熟以及胎膜結(jié)構(gòu)異常相關(guān)[7-8]。目前臨床對于足月胎膜早破的治療，主要以抗菌藥物治療，但是關(guān)于藥物的應(yīng)用時機(jī)，尚無明確定論，故成為了產(chǎn)科重要思考、解決的問題。一些研究顯示[9-10]，不規(guī)范和不合理的抗生素使用可能導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生多重耐藥，從而增加治療難度，甚至可能導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。對于足月胎膜早破的產(chǎn)婦來說，若未及時采取抑制感染措施，極易造成胎兒呼吸困難或者感染情況，顯著增加了胎兒危險(xiǎn)系數(shù)。針對以上情況，臨床需針對患者、胎兒實(shí)際情況制定個性化、針對性的治療控制計(jì)劃[11-12]。

本研究結(jié)果證實(shí)，抗生素在胎膜早破治療中的效果顯著，尤其是在足月胎膜早破12 h內(nèi)應(yīng)用抗生素治療的效果最為顯著，可明顯增加自然分娩的可能性，有利于改善母嬰預(yù)后。本研究中，研究組不良妊娠結(jié)局率，血常規(guī)異常率、體溫異常率和會陰創(chuàng)口感染率均低于對照組；這是因?yàn)楦腥九c胎膜早破存在較為密切的關(guān)系，尤其是發(fā)生胎膜早破后，產(chǎn)婦及胎兒的感染風(fēng)險(xiǎn)均明顯升高，胎膜早破后12 h可出現(xiàn)宮縮，故胎膜早破時間越長，感染的風(fēng)險(xiǎn)越高，通過早期應(yīng)用抗生素，可有效提高自然分娩率，減少不良事件風(fēng)險(xiǎn)，還可降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

在治療前，兩組患者的hs-CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后，兩組患者的hs-CRP水平低于治療前，而且研究組低于對照組。分析原因是：抗生素的用藥原則為對癥治療，故在早期預(yù)防性使用抗生素，可抑制hs-CRP分泌，能夠最大程度保證抗生素的用藥效果與安全性。此外，在用藥過程中對于產(chǎn)婦體溫、血常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)合實(shí)際情況應(yīng)用抗生素，能夠進(jìn)一步提高治療效果[13]。頭孢類抗生素的應(yīng)用范圍較廣，屬于廣譜抗生素，抗感染效果較為理想[14-15]。

綜上所述,在足月胎膜早破12 h內(nèi)予以患者抗生素治療具有重要價值，能夠有效降低炎癥因子水平，預(yù)防感染，同時還可促進(jìn)自然分娩率提升，在降低不良妊娠結(jié)局、異常指標(biāo)方面具有重要意義，值得臨床應(yīng)用。