任錦程

（安丘市人民醫(yī)院放射科，山東 濰坊 262100）

胸部癌癥指來源于胸部所有器官和組織的腫瘤。胸部上界為鎖骨，下界為隔肌，前界為胸壁，后界為脊柱，在此范圍內(nèi)的所有的器官和組織，均有發(fā)生癌癥的可能性。手術(shù)是胸部癌癥患者常見的治療方法之一，然而術(shù)后心血管并發(fā)癥是術(shù)后患者的發(fā)病率和死亡率增加的主要危險因素，尤其是在老年患者中[1]。術(shù)后心血管不良事件（postoperative adverse cardiovascular events，PACE）如心律失常和心肌梗死等，會增加患者的住院時間并對預(yù)后產(chǎn)生不良影響[2]。其中冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的斑塊會引起血小板凝集、活化和聚集，導(dǎo)致血栓形成、急劇減少甚至完全中斷冠狀動脈血流量，進而導(dǎo)致心肌壞死和一系列并發(fā)癥[3]。術(shù)前風(fēng)險評估工具是術(shù)后主要心血管并發(fā)癥風(fēng)險分層的重要策略。冠脈計算機斷層掃描血管造影術(shù)（CTA）為臨床醫(yī)生提供了一種新的、有前途的冠狀動脈疾病無創(chuàng)評估工具[4]。冠狀動脈CTA在冠脈疾病的早期發(fā)現(xiàn)中扮演著重要角色。鑒于此，本文通過擇取55例接受胸部癌癥手術(shù)患者，并對其術(shù)前冠脈CTA結(jié)果進行觀察，旨在為明確術(shù)前冠脈CTA對術(shù)前冠脈CTA的預(yù)測價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年1月于安丘市人民醫(yī)院接受胸部癌癥手術(shù)患者55例的臨床資料。所有患者均簽署知情同意書，并通過了安丘市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已于安丘市人民醫(yī)院接受胸部癌癥手術(shù)，并在已在本醫(yī)院接受冠狀動脈CTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②合并認(rèn)知障礙或惡性腫瘤者；③合并肝、腎功能嚴(yán)重障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病等基本情況。

1.2.2 冠脈 CTA 由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員采用德國西門子Siemens soma tom definition AS+64 排 CT掃 描，按照標(biāo)準(zhǔn)化方案，在基線時對冠狀動脈進行CTA檢查。CTA數(shù)據(jù)以DICOM格式在光盤上采集，使用多任務(wù)深度學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)自動重建輸入CTA圖像的三維解剖幾何結(jié)構(gòu)。根據(jù)美國心血管計算機斷層掃描學(xué)會（SECT）標(biāo)準(zhǔn)[5]，可以對冠狀動脈CTA檢查結(jié)果進行定量分析，來評估冠脈斑塊的狹窄程度。狹窄程度的計算公式如下：狹窄程度 =（1-最狹窄處直徑 / 狹窄近段正常管腔直徑）× 100%根據(jù)計算得出的百分比值，可以將狹窄程度分為不同的等級：管腔直徑縮?。?0%為輕度狹窄；50%≤管腔直徑縮小≤75%為中度狹窄；75%＜管腔直徑縮小≤99%為重度狹窄；管腔直徑縮小＞99%為完全閉塞。

1.2.3 術(shù)后心血管不良事件 通過電話和門診定期收集醫(yī)療隨訪信息。根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生全因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中、再血管化和心力衰竭再住院等PACE，分為PACE組（n=9）和無PACE組（n=46）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用()表示，組間比較用兩樣本t檢驗。計數(shù)資料采用[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素 Logistic回歸模型對接受胸部癌癥手術(shù)患者發(fā)生PACE相關(guān)影響因素進行分析，預(yù)測價值分析采用受試者工作特征曲線（ROC）進行評價，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組性別、年齡、吸煙、高血壓和糖尿病等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者CTA 檢查情況比較 PACE組重度狹窄發(fā)生率顯著高于無PACE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者CTA 檢查情況比較[例(%)]

2.3 Logistic回歸分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，以是否發(fā)生PACE作為因變量（0＝否，1＝是），進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示重度狹窄（OR=1.978）是接受胸部癌癥患者發(fā)生PACE的危險因素（P＜0. 05），見表3。

表3 接受胸部癌癥手術(shù)患者發(fā)生PACE多因素Logistic回歸分析

2.4 CTA檢測對PACE預(yù)測價值 ROC曲線對CTA 檢查預(yù)測PACE效能進行分析，CTA 檢測AUC為0.752，敏感度為73.65%，特異度為71.09%，見圖1。

圖1 CTA 檢測預(yù)測PACE 的ROC曲線圖

3 討論

胸部癌癥按照解剖部位來分，主要是四大類，包括肺部、縱隔、食管和胸壁。

肺部的腫瘤最主要的是肺癌；胸壁部位主要是乳腺癌；縱隔的癌癥種類比較多，比如胸腺癌、淋巴癌等[6]。雖然手術(shù)具有改善生活質(zhì)量和延長患者壽命的潛在優(yōu)勢，但術(shù)后并發(fā)癥可能會抵消這些優(yōu)勢。術(shù)后心血管不良事件占術(shù)后死亡的三分之一以上[7]。術(shù)后心血管不良事件是一種潛伏發(fā)展的并發(fā)癥，與不良的短期和長期預(yù)后密切相關(guān)[8]。此外，由于胸部癌癥患者的心血管系統(tǒng)脆弱，其術(shù)后心血管不良事件風(fēng)險更高，需要更多的關(guān)注。因此早期發(fā)現(xiàn)高?；颊呖梢蕴崆斑M行干預(yù)，有助于預(yù)防PACE的發(fā)生。

心肌梗死的主要原因之一是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，進而導(dǎo)致血小板凝集和血栓形成[9]。冠狀動脈和血管的閉塞導(dǎo)致心肌供血不足，繼而引致心臟間質(zhì)性纖維化、心室和心力衰竭逐漸擴大，影響患者的生活質(zhì)量和安全[10]。高冠狀動脈血栓負荷與血管壁損傷的嚴(yán)重程度、炎癥細胞的數(shù)量、膠原蛋白的數(shù)量和組織因子的產(chǎn)生呈正相關(guān)[11]。有研究稱早期開放閉塞的血管可減少心血管不良事件的發(fā)生，對恢復(fù)心肌再灌注非常重要[12]。術(shù)后主要不良心血管事件往往是冠狀動脈疾病的最初表現(xiàn)，這主要與一個病理生理基礎(chǔ)有關(guān)：易損斑塊的破裂或侵蝕。血管內(nèi)超聲（IVUS）能夠?qū)跔顒用}進行橫斷面成像，全面評估冠狀動脈粥樣硬化斑塊。但由于其有創(chuàng)性，操作過程中相關(guān)風(fēng)險增加，且費用昂貴，IVUS不能用于斑塊特征的常規(guī)評估。同時，近年來計算機斷層掃描（CT）技術(shù)的改進和多層螺旋CT的出現(xiàn)，激發(fā)了利用冠狀動脈CT血管成像無創(chuàng)檢測冠狀動脈斑塊形態(tài)特征的研究興趣。冠脈 CTA作為非侵入性工具，用于識別和排除冠狀動脈疾病。冠脈CTA操作簡便，無創(chuàng)傷，此外，冠脈CTA可準(zhǔn)確定位冠狀動脈狹窄部位，明確狹窄嚴(yán)重程度[13]。冠狀動脈CTA已被證明是檢測動脈粥樣硬化斑塊和評估冠狀動脈狹窄程度和嚴(yán)重程度的一種成熟的成像技術(shù)，具有較高的敏感度和特異度，可輔助危險分層[14]。本研究發(fā)現(xiàn)PACE組重度狹窄發(fā)生率顯著高于無PACE組。ROC曲線對CTA檢查預(yù)測PACE效能進行分析，CTA 檢測AUC為0.752，敏感度為73.65%，特異度為71.09%。這提示冠脈CTA有成為預(yù)測接受胸部癌癥患者術(shù)后心血管不良事件工具的潛力。

綜上所述，術(shù)前冠脈CTA評估對接受胸部癌癥患者術(shù)后心血管不良事件具有一定的預(yù)測價值。但本研究也存在一定的局限性，如樣本量相對較小以及未進行長時間隨訪，未來需要更大樣本量的多中心研究進一步驗證。