摘要：為了緩解人口老齡化帶來(lái)的沖擊和失能老人家庭養(yǎng)老所引發(fā)的一系列問(wèn)題，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)重要的工具被提出和實(shí)施。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施的意義在于為受保險(xiǎn)對(duì)象及其家庭提供更加合適的醫(yī)療服務(wù)、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。因此，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)于個(gè)人及家庭醫(yī)療服務(wù)及其費(fèi)用所起到的替代作用就顯得十分重要。通過(guò)利用2013年、2015年、2018年CHARLS數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合傾向匹配模型（PSM）和雙重差分法（DID），基于福利多元主義理論對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)12個(gè)試點(diǎn)城市中老年人醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用的實(shí)際影響展開了研究。研究結(jié)果證明了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)門診次數(shù)、門診費(fèi)用及住院費(fèi)用具有顯著的替代效應(yīng)，但對(duì)住院次數(shù)的影響并不顯著。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；福利多元主義；替代效應(yīng)；醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療費(fèi)用

DOI：10.3969/j.issn.1674-7739.2024.04.005

2014年中國(guó)老齡人口已超過(guò)2億，失能、半失能老人達(dá)到4000萬(wàn)，其中占5%的完全失能老人有1000萬(wàn)，占15%的部分失能老人約3000萬(wàn)，剩下的80%為健康或輕微失能老人。[1]隨著老年人口在總?cè)丝谥兴急戎卦絹?lái)越重，人口老齡化正成為越來(lái)越突出的一項(xiàng)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，其所帶來(lái)的沖擊嚴(yán)重影響了人口紅利與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。失能老人的照護(hù)需求增加，傳統(tǒng)的家庭照護(hù)壓力也隨之增大。與此同時(shí)，家庭結(jié)構(gòu)以及女性勞動(dòng)參與率提高，家庭照護(hù)資源的潛在可獲得性降低。為了緩解老齡壓力，政府提出并實(shí)施了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)這一社會(huì)型養(yǎng)老護(hù)理政策。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，被稱為社保的“第六險(xiǎn)”，主要功能是為喪失日常生活能力、年老患病或身故的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，特別是針對(duì)失能老人來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不僅僅可以改善他們的經(jīng)濟(jì)狀況，更重要的是可以幫助他們獲得必要的改善健康狀況所需的服務(wù)，進(jìn)而改善老人的生活質(zhì)量。結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的特殊性，如服務(wù)對(duì)象的復(fù)雜性、服務(wù)內(nèi)容的多樣性、服務(wù)資源的短缺性以及政府或者家庭獨(dú)自承擔(dān)成本的脆弱性，服務(wù)供給形成了政府、家庭、市場(chǎng)等多元主體參與，[2]從供給方（政府、市場(chǎng)、家庭等）到接受者（被保障對(duì)象）的過(guò)程中形成了多種供給機(jī)制，其本質(zhì)是不同主體間責(zé)任分配方式的優(yōu)化組合。[3]長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給的多元性、跨領(lǐng)域性，使得這一改革成為復(fù)雜的整合過(guò)程。由于社會(huì)的變化引發(fā)長(zhǎng)期照護(hù)體制的變化，照護(hù)政策迫切需要重新審視不同社會(huì)主體的照護(hù)角色和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，尋求在家庭、市場(chǎng)和政府之間建立新的平衡。因此本文將基于福利多元主義理論，分析以社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為例的社會(huì)照護(hù)制度對(duì)失能老人養(yǎng)老和醫(yī)療方面所產(chǎn)生的影響。

一、文獻(xiàn)綜述

（一）福利多元主義理論

福利多元主義是Evers（1988）在借鑒羅斯的多元福利組合理論，把福利多元化的幾個(gè)部門具體化為三個(gè)：對(duì)應(yīng)的組織、價(jià)值和社會(huì)成員關(guān)系。[4]羅斯認(rèn)為福利多元組合是完全不同的社會(huì)制度的三方中的任何一方——家庭、市場(chǎng)和國(guó)家的貢獻(xiàn)，構(gòu)成一個(gè)社會(huì)的福利總體。[5]Evers將此觀點(diǎn)演繹為家庭、經(jīng)濟(jì)（市場(chǎng)）和國(guó)家共同組成福利整體，并稱之為“福利三角”。在福利三角中，國(guó)家是公共的組織，以選擇和自主為價(jià)值，處理行動(dòng)者和國(guó)家的關(guān)系；市場(chǎng)是正式的組織，以選擇和自主為價(jià)值，處理行動(dòng)者和經(jīng)濟(jì)（市場(chǎng)）的關(guān)系；家庭是非正式組織，以團(tuán)結(jié)和共有為價(jià)值，處理行動(dòng)者與社會(huì)的關(guān)系。

福利多元主義揭示了設(shè)計(jì)福利供給體系的兩個(gè)條件：一是福利供給的非壟斷性，政府不應(yīng)當(dāng)也不可能是福利的完全提供主體；二是福利供給主體之間的互補(bǔ)性。[6]在國(guó)家、市場(chǎng)和家庭組成的福利三角中，由于福利總和是固定的，因此主體間提供的福利是此消彼長(zhǎng)的，三者在福利三角中發(fā)揮著互補(bǔ)作用，特別是家庭保障和國(guó)家保障之間存在著替代關(guān)系：加大社會(huì)保障力度會(huì)減少父母對(duì)子女的依賴程度。

（二）老年人口照護(hù)制度中政府與家庭及個(gè)人的關(guān)系

老年人照護(hù)制度中政府與家庭的關(guān)系主要聚焦于正式照料與非正式照料上。正式照料是指由專業(yè)護(hù)理人員或機(jī)構(gòu)提供的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，包括醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、社交支持等。非正式照料是指由家庭成員或親友提供的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，包括日常生活照料、情感支持等。

在供需層面，正式照料與非正式照料所產(chǎn)生的照料成本存在一定差異，人們出于理性選擇通常都更傾向于成本更低的照料模式。以往研究大多認(rèn)為家庭照料是一種成本較低的非正式照料模式，其相比正式照料（如機(jī)構(gòu)照料）更便宜。[7]然而也有研究指出，若考慮到了家庭成員照料勞動(dòng)的實(shí)際價(jià)值，家庭照料所產(chǎn)生的成本可能更高。[8]但是即使考慮到成本，我國(guó)高齡老人臨終照料依舊是以非正式照料為主，正式照料所占比例較小，家庭照料仍然在我國(guó)臨終照料中占據(jù)主導(dǎo)地位。[9]長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)低水平的待遇給付將難以促進(jìn)家庭照料者參與勞動(dòng)力市場(chǎng)；較高的待遇給付水平雖能在一定程度上對(duì)家庭照料形成替代作用，但難以完全取代家庭照料者的角色。[10]

雖然有研究結(jié)果表明失能老人對(duì)非正式照料的依賴會(huì)導(dǎo)致正式照料無(wú)法發(fā)揮社會(huì)性作用，但也有研究結(jié)果表明，非正式照料與正式照料在長(zhǎng)期護(hù)理中具有互補(bǔ)性。接受社會(huì)照料服務(wù)可以減輕家庭照料負(fù)擔(dān)，但二者并非線性關(guān)系，而是因社會(huì)照料類型、老年人健康狀況及家庭經(jīng)濟(jì)資源稟賦的不同，表現(xiàn)為替代或補(bǔ)充的關(guān)系。[11]正式照料可以提供專業(yè)的醫(yī)療和康復(fù)護(hù)理，滿足患者的特殊需求。非正式照料則可以提供情感支持和家庭環(huán)境的熟悉感，對(duì)患者的心理健康有積極影響。正式照料和非正式照料可以相互配合，共同為患者提供全面的照料。

我國(guó)不斷增長(zhǎng)的失能、半失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題應(yīng)該由其家庭、社會(huì)、政府共同解決，但目前老人長(zhǎng)期照護(hù)責(zé)任絕大部分由老人及其家庭承擔(dān)，國(guó)家和社會(huì)的責(zé)任缺位。[12]和紅（2016）在借鑒德國(guó)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上分析得出要實(shí)現(xiàn)社會(huì)性的多元主體供給格局的結(jié)論，認(rèn)為要發(fā)揮企業(yè)、非營(yíng)利組織和個(gè)人及其家庭的專長(zhǎng)，充分利用社會(huì)資源將社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)分散化和社會(huì)化，減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。[13]而從需求的角度來(lái)說(shuō)，消費(fèi)者對(duì)產(chǎn)品本身不了解、在意識(shí)上依賴國(guó)家的養(yǎng)老保障限制了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展。[14]在目前長(zhǎng)期護(hù)理供需失衡的狀態(tài)下，由政府主導(dǎo)來(lái)完善社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系是必要的。[15]科學(xué)合理的養(yǎng)老服務(wù)體系要求形成與落實(shí)各方共擔(dān)的責(zé)任框架，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)供給方式和供給主體多元化，其中最重要的就是科學(xué)界定政府、家庭、市場(chǎng)三者在體系中的職能邊界。[16]

（三）社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)家庭及個(gè)人醫(yī)療成本的替代效應(yīng)

一些文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)及其費(fèi)用兩者之間存在相互替代的關(guān)系，即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)居家或機(jī)構(gòu)護(hù)理的補(bǔ)貼會(huì)使得病人由在醫(yī)院中接受護(hù)理轉(zhuǎn)為居家或在機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)，從而減少醫(yī)療服務(wù)的利用需求，進(jìn)一步減少醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。Forder（2009）在研究英國(guó)高齡老人的醫(yī)院住院行為替代作用時(shí)，發(fā)現(xiàn)每增加1英鎊的居家護(hù)理支出，會(huì)使醫(yī)院費(fèi)用下降0.35英鎊。[17]Costa-Font（2018）利用西班牙的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)住院率和住院時(shí)長(zhǎng)的下降都得益于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的公共補(bǔ)貼增加。[18]

在國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界，關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)及其費(fèi)用的研究近些年也有所增加。陽(yáng)義南（2016）認(rèn)為相較于醫(yī)療支出，增加照護(hù)支出的健康產(chǎn)出效率更高，采用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以有效降低醫(yī)療費(fèi)用支出。[19]長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施使試點(diǎn)城市的老年居民月均門診費(fèi)用、月均門診次數(shù)、年均住院費(fèi)用和年均住院次數(shù)均有所減少，從而有效節(jié)約了醫(yī)?；鹬С?。[20]在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)住院服務(wù)及費(fèi)用的效應(yīng)上，居家護(hù)理補(bǔ)貼顯著降低了包括住院天數(shù)、住院費(fèi)用、醫(yī)保支付費(fèi)用等醫(yī)療服務(wù)的利用需求以及住院率的下降，而機(jī)構(gòu)護(hù)理的替代效應(yīng)主要體現(xiàn)在不同醫(yī)療資源間的替代，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響凈效應(yīng)較小。[21]長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為參保失能人群提供居家護(hù)理服務(wù)及其一定的補(bǔ)貼，從而減少過(guò)多占用醫(yī)療服務(wù)資源的現(xiàn)象，同時(shí)使得子女對(duì)父母的代際轉(zhuǎn)移支付行為發(fā)生的可能性下降，減少對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理的依賴，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[22]

綜上所述，本文將以Evers福利多元主義理論為基礎(chǔ)，分析順應(yīng)深度老齡化潮流而提出的社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度對(duì)老年人口，特別是對(duì)于失能老年人口而言，是否降低了本人及其家庭所承受的照護(hù)服務(wù)成本（醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療費(fèi)用）。根據(jù)上述文獻(xiàn)及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施的意義與目的，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施會(huì)通過(guò)替代效應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用產(chǎn)生影響。由此做出以下假設(shè)：

假設(shè)1：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)會(huì)降低參保人的門診次數(shù)與門診費(fèi)用這一總成本。

假設(shè)2：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)會(huì)降低參保人在醫(yī)院的住院次數(shù)和住院費(fèi)用這一總成本。

二、實(shí)證研究

（一）數(shù)據(jù)與樣本選擇

本研究所選取的數(shù)據(jù)來(lái)自數(shù)據(jù)庫(kù)（CHARLS）2013年、2015年和2018年共3期數(shù)據(jù)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的受眾是那些希望確保自己能夠?yàn)槔夏耆颂峁┯行У拈L(zhǎng)期護(hù)理的人們。這種保險(xiǎn)通常專為老年人設(shè)計(jì)，以確保他們擁有充足的資金來(lái)支付長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用。CHARLS是針對(duì)45歲及以上中老年人的調(diào)查數(shù)據(jù)，且有針對(duì)以上內(nèi)容的調(diào)查，符合本文的研究需要。此外，在CHARLS數(shù)據(jù)庫(kù)原家戶問(wèn)卷中有專門針對(duì)居民醫(yī)療行為及醫(yī)療費(fèi)用支出的問(wèn)題指標(biāo)，這為本文研究長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療資源使用和醫(yī)療費(fèi)用的影響提供了數(shù)據(jù)支持。在本文的研究對(duì)象中，醫(yī)療服務(wù)的維度將用問(wèn)卷中門診次數(shù)和住院次數(shù)來(lái)衡量，醫(yī)療費(fèi)的維度將用問(wèn)卷中門診費(fèi)用和住院費(fèi)用來(lái)衡量。具體的各指標(biāo)的衡量如表1所示。

為了確定實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策是否對(duì)參保人員的醫(yī)療支出產(chǎn)生影響，本研究考慮到CHARLS調(diào)查數(shù)據(jù)的采集時(shí)間為當(dāng)年8月左右。若在統(tǒng)計(jì)時(shí)間段相隔超過(guò)半年的期間實(shí)施了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策，則將參保人員歸為處理組，并結(jié)合時(shí)間、政策實(shí)施信息和實(shí)際收集的CHARLS數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。因此，本文選取濟(jì)南市、上饒市、安慶市、成都市、廣州市、臨沂市、齊齊哈爾市、承德市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員以及荊門市、吉林市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員以及蘇州市、徐州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的樣本作為處理組。這些城市于2013年、2015年和2018年實(shí)施的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策符合CHARLS數(shù)據(jù)采集的時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求，可以使用雙重差分（DID）法進(jìn)行檢驗(yàn)。由于青島、濰坊、聊城的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策實(shí)施時(shí)間距12個(gè)處理組城市開始試點(diǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，因此從樣本中刪除這些城市。同時(shí)因?yàn)樾姓燃?jí)與其他處理組城市不同，固也刪除上海。對(duì)于在研究期間內(nèi)沒(méi)有實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的城市，將其用作對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照分析。

（二）描述性統(tǒng)計(jì)分析

1.因變量描述性統(tǒng)計(jì)

因變量包括的是醫(yī)療行為，這里以月門診費(fèi)用、月門診次數(shù)、年住院費(fèi)用以及年住院次數(shù)來(lái)衡量醫(yī)療行為（表2）。僅從描述性統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來(lái)看，處理組在月門診費(fèi)用方面，政策干預(yù)后的平均值要比政策干預(yù)前低，最大值也比政策干預(yù)前低；在月門診次數(shù)方面政策干預(yù)后的平均值比政策干預(yù)前低，最大值也有所降低。但在年住院費(fèi)用方面，處理組在政策干預(yù)后的平均值要比政策干預(yù)前高，最大值卻要比政策干預(yù)前低；年住院次數(shù)無(wú)論是平均值還是最大值都比政策干預(yù)前要高。另一方面，對(duì)照組政策干預(yù)后的月門診費(fèi)用與月門診次數(shù)的均值和最大值相比政策干預(yù)前也有所降低，政策干預(yù)后的年住院費(fèi)用與年住院次數(shù)的均值和最大值比政策干預(yù)前有所升高。因此我們?cè)诤笃诘膶?shí)證分析過(guò)程中還需考慮多方因素來(lái)觀察長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求及費(fèi)用的效應(yīng)影響。

2.控制變量描述性統(tǒng)計(jì)

在控制變量組，變量主要是傾向特征，即性別、年齡、戶口、婚姻狀況、居住地類型、教育水平、慢性病患病情況、日?；顒?dòng)能力得分和健康狀況等（表3）。

（三）研究方法與分析

本文采用雙重差分（DID）法對(duì)CHARLS數(shù)據(jù)庫(kù)2013年、2015年與2018年的三期數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)所使用的DID模型需要進(jìn)行平行趨勢(shì)檢驗(yàn)、安慰劑效應(yīng)檢驗(yàn)。但在傳統(tǒng)的雙重差分模型中，本文數(shù)據(jù)政策干預(yù)前與政策干預(yù)后的平行趨勢(shì)分析并不能滿足研究需求?；贑HARLS三期數(shù)據(jù)的匹配傾向，本文采取PSM-DID模型作為數(shù)據(jù)處理模型。

1.基準(zhǔn)回歸

本文采用雙重差分框架去識(shí)別長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施是否影響了受保人醫(yī)療服務(wù)使用及醫(yī)療費(fèi)用?；鶞?zhǔn)回歸模型設(shè)定如下：

Yit = α + βtreati × timet + δXit + τit" + ωit + εit" （1）

在模型（1）中，下標(biāo)i、t分別代表城市和年份。其中，Yit代表一組個(gè)體層面的結(jié)果變量，包括以下幾個(gè)指標(biāo)：月門診費(fèi)用、月門診次數(shù)、年住院費(fèi)用以及年住院次數(shù)。這些指標(biāo)均表明受保人對(duì)于醫(yī)療資源的需求利用情況以及所負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本。treati為分組變量，βtreati × timet是處理組與開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)前后虛擬變量的交互項(xiàng)，交互項(xiàng)系數(shù)為本文關(guān)心的核心系數(shù)，反映了政策實(shí)施的凈效應(yīng)——實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)導(dǎo)致實(shí)施地區(qū)受保人在結(jié)果變量上與別的城市之間的差異，并據(jù)此考察長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策效果，即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是否影響了受保人醫(yī)療服務(wù)使用及醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于樣本而言，如果城市屬于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策以內(nèi)，treat取1，否則取0；2013年、2015年為處理前（即timet=0），2018年為處理后（即timet=1）；Xit為一組個(gè)體層面上的協(xié)變量，包括年齡、性別、婚姻狀況等人口學(xué)變量；教育、家庭人均收入等社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位變量；自評(píng)健康、慢性病患病數(shù)量等健康水平變量。τit 為年份固定效應(yīng)，ωit是個(gè)體固定效應(yīng)，以控制不隨時(shí)間變化的個(gè)體層面不可觀測(cè)因素的干擾，εit表示擾動(dòng)項(xiàng)。

2.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求及費(fèi)用的影響效應(yīng)評(píng)估

首先將數(shù)據(jù)按照（1）式處理，加入本文研究所需要的各控制變量，從整體上識(shí)別長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)參保中老年人的醫(yī)療服務(wù)及其費(fèi)用的影響效果，結(jié)果如表4所示。月門診次數(shù)、月門診費(fèi)用、年住院費(fèi)用的時(shí)間與政策干預(yù)交互項(xiàng)time×treat系數(shù)分別為―0.189、―88.934，且均有較強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策會(huì)顯著減少12個(gè)城市中老年人的月門診次數(shù)、月門診費(fèi)用。年住院費(fèi)用與年住院次數(shù)的交互項(xiàng)系數(shù)為―299.846、―0.003，雖然呈現(xiàn)的是減少趨勢(shì)，但并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)并沒(méi)有顯著改變?cè)圏c(diǎn)城市中老年人的年住院費(fèi)用以及年住院次數(shù)狀況，在這一方面仍需進(jìn)一步的討論。

但考慮到樣本中存在的極端值可能會(huì)給整體數(shù)據(jù)的平均水平帶來(lái)很大波動(dòng)，因此本文對(duì)月門診次數(shù)、月門診費(fèi)用、年住院次數(shù)和年住院費(fèi)用的最大值與最小值進(jìn)行縮尾處理，即對(duì)其最小和最大的1%（1%與99%）的值進(jìn)行縮尾處理。重復(fù)之前的分析方法，得到縮尾后的結(jié)論，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比縮尾處理之前，月門診費(fèi)用與月門診次數(shù)依舊保持著減少趨勢(shì)，并且數(shù)據(jù)處理結(jié)果顯著，而年住院費(fèi)用的數(shù)據(jù)分析結(jié)果更加顯著，證明長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)年住院費(fèi)用起到了顯著的替代效應(yīng)，年住院次數(shù)雖然呈現(xiàn)減少趨勢(shì)，但數(shù)據(jù)結(jié)果仍不顯著。

同時(shí)，由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障對(duì)象面對(duì)的多是60歲及以上的老人，所以我們也要考慮年齡組的不同是否會(huì)使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)受保對(duì)象醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用產(chǎn)生不同影響。因此本文將所選取樣本以60歲為界限分為兩組——45至60歲為一組，60歲以上為另一組，分別對(duì)兩組樣本進(jìn)行同樣研究方式的證明。通過(guò)表5，我們可以看出，對(duì)于60歲以上老人的研究結(jié)果，月門診次數(shù)、月門診費(fèi)用、年住院費(fèi)用的時(shí)間與政策干預(yù)交互項(xiàng)time×treat系數(shù)分別為―0.195、―107.290、―1200，且均有較強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策會(huì)顯著減少12個(gè)城市中60歲以上老年人的月門診次數(shù)、月門診費(fèi)用以及年住院費(fèi)用。年住院次數(shù)的交互項(xiàng)系數(shù)為0.014，有增長(zhǎng)現(xiàn)象但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策并沒(méi)有顯著改變?cè)圏c(diǎn)城市中老年人的年住院次數(shù)狀況。

通過(guò)表5，我們可以看到45至60歲樣本的情況。年住院次數(shù)的時(shí)間與政策干預(yù)交互項(xiàng)time×treat系數(shù)為―0.153，有很強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策會(huì)顯著減少12個(gè)城市中45至60歲中老年人的年住院次數(shù)，而月門診費(fèi)用的時(shí)間與政策干預(yù)交互項(xiàng)time×treat系數(shù)為52.714，較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明對(duì)于45至60歲中老年人來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策反而增加了其月門診費(fèi)用。月門診次數(shù)、年住院費(fèi)用的交互項(xiàng)系數(shù)分別為―0.125、―22.602，月門診次數(shù)減少，年住院費(fèi)用有增長(zhǎng)現(xiàn)象但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策并沒(méi)有顯著改變?cè)圏c(diǎn)城市中老年人的月門診次數(shù)和年住院次數(shù)狀況。

再將45至60歲的樣本與60歲以上的樣本放進(jìn)同一模型中進(jìn)行處理（45至60歲的樣本年齡設(shè)為0，60歲以上的樣本年齡設(shè)為1），結(jié)果如表5（同一模型年齡分組部分）所示。月門診次數(shù)、月門診費(fèi)用、年住院費(fèi)用的時(shí)間與政策干預(yù)交互項(xiàng)time×treat系數(shù)分別為―0.19、―74.821、―946.298，且均有較強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策會(huì)顯著減少12個(gè)城市中老年人的月門診次數(shù)、月門診費(fèi)用以及年住院費(fèi)用。年住院次數(shù)的交互項(xiàng)系數(shù)為―0.006，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)并沒(méi)有顯著改變?cè)圏c(diǎn)城市中老年人的年住院次數(shù)狀況。整體趨勢(shì)與之前相符。

3.穩(wěn)健性分析

穩(wěn)健性分析，即讓DID結(jié)果更加可信的處理方法。為進(jìn)一步排除其他未知因素（如大病醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療衛(wèi)生改革措施）對(duì)試點(diǎn)城市選擇的影響，確保本文所得結(jié)論是由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策所引起的，需要進(jìn)行安慰劑效應(yīng)檢驗(yàn)。通過(guò)對(duì)12個(gè)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)時(shí)間、政策實(shí)施背景的討論，本文挑選了新的處理組做進(jìn)一步的分析——從原樣本集中挑選出了濱州、棗莊、威海、德州、寧波、重慶6個(gè)城市作為新的處理組。上述6個(gè)城市在2017年沒(méi)有實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，僅一年之后被選為該政策新的試點(diǎn)城市。這6個(gè)城市在養(yǎng)老需求、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展程度等方面與原處理組12個(gè)城市相似，因此作為新的處理組進(jìn)行與原處理組相同的PSM-DID分析方式，結(jié)果如表6所示。

通過(guò)表6，我們發(fā)現(xiàn)新處理組相比原處理組的結(jié)果更加顯著。月門診費(fèi)用、月門診次數(shù)、年住院費(fèi)用與年住院次數(shù)的時(shí)間與政策干預(yù)交互項(xiàng)time×treat系數(shù)分別為―147.371、0.081、―1200、―0.055，均有很強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策會(huì)顯著減少了這6個(gè)城市中受保人的月門診費(fèi)用、年住院費(fèi)用與年住院次數(shù)，基本符合我們之前的假設(shè)與驗(yàn)證。但其中月門診次數(shù)相較于之前的原處理組呈現(xiàn)出增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，說(shuō)明在這6個(gè)城市中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策反而增加了月門診次數(shù)。

除此之外，本文也考慮到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)失能老人的影響。原樣本集中所涵蓋的群體包括了失能老人與未失能老人，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的實(shí)施可能會(huì)對(duì)這兩類人群產(chǎn)生不同效應(yīng)。因此本文進(jìn)一步將樣本集中的失能老人篩選出來(lái)進(jìn)行同原處理組模型的分析（取健康狀況與日?；顒?dòng)能力得分為衡量失能老人的標(biāo)準(zhǔn)），結(jié)果如表6（失能老人分組部分）所示。

通過(guò)表6，我們可以發(fā)現(xiàn)月門診次數(shù)、月門診費(fèi)用的時(shí)間與政策干預(yù)交互項(xiàng)time×treat系數(shù)分別為―1.211和―481.109，具有很強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明對(duì)于失能老人來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施切實(shí)減少了門診次數(shù)與門診費(fèi)用。但年住院次數(shù)、年住院費(fèi)用的時(shí)間與政策干預(yù)交互項(xiàng)time×treat系數(shù)分別為0.231和2514.432，說(shuō)明相比原處理組，失能老人對(duì)住院方面的需求反而增長(zhǎng)了。但從總體上來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施還是對(duì)人們門診方面的醫(yī)療服務(wù)需求及費(fèi)用起到了相關(guān)的替代作用，基本符合本文的假設(shè)1。而在住院服務(wù)方面根據(jù)分組不同存在著差異，因此本文的假設(shè)2并不完全符合。

三、總結(jié)與反思

通過(guò)以上雙重差分法模型分析數(shù)據(jù)進(jìn)行的研究，我們可以得出確切結(jié)論的是，社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的實(shí)施確實(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求及費(fèi)用產(chǎn)生替代效應(yīng)：通過(guò)CHARLS三期數(shù)據(jù)的處理，我們發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施的處理組與對(duì)照組在門診費(fèi)用、門診次數(shù)和住院費(fèi)用上的時(shí)間與政策干預(yù)交互項(xiàng)time×treat系數(shù)為負(fù)。而對(duì)于住院次數(shù)來(lái)說(shuō)，雖然其呈減少狀態(tài)，但數(shù)據(jù)結(jié)果卻并不顯著。因此在此處，我們并不能確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)切實(shí)降低了住院次數(shù)。可能的原因有以下幾點(diǎn)：（1）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所提供的健康服務(wù)使人們防范了更多可預(yù)見的健康風(fēng)險(xiǎn)，故而對(duì)于門診次數(shù)和門診費(fèi)用而言，這也防范了后續(xù)因多次患病而導(dǎo)致的多次門診服務(wù)行為，減少了受保人及其家庭在這方面的不必要費(fèi)用支出；（2）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所提供的護(hù)理服務(wù)并不單純是輔助病人在醫(yī)院接受相關(guān)手術(shù)或醫(yī)藥的治療，其還融入了護(hù)理環(huán)節(jié)，倡導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在一定程度上降低了病人及家屬在后續(xù)恢復(fù)上的雙重負(fù)擔(dān)，所以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)降低了住院費(fèi)用。然而對(duì)于老年人，特別是失能老人的住院需求依然是很大的。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將繼續(xù)保持穩(wěn)定增長(zhǎng)。許多國(guó)家都意識(shí)到了這一點(diǎn)，已經(jīng)開始或計(jì)劃實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃。例如，日本已經(jīng)推出了長(zhǎng)期照護(hù)制度，并逐步向全民覆蓋邁進(jìn)，而美國(guó)和歐洲國(guó)家也正在探索并逐步擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋范圍。同時(shí)，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量也將得到提高，更加符合老年人和殘障人士的需求?？傮w來(lái)說(shuō)，社會(huì)型的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將會(huì)在未來(lái)得到更好的發(fā)展，為需要長(zhǎng)期護(hù)理的人們提供更好的保障，以更好地服務(wù)老年人和長(zhǎng)期患病人群的健康和生活質(zhì)量，減輕傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。

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The Impact of Social Long-Term Care Insurance on Medical Services and Costs

——Empirical Research Based on Welfare Pluralism Theory

Liu Fangze

（East China University of Science and Technology， Shanghai 200234， China）

Abstract： In order to alleviate the impact of population aging and the problems that disabled elderly people bring to family elderly care， long-term care insurance has been proposed and implemented as an important tool. The significance of implementing long-term care insurance lies in providing more suitable medical services and reducing the burden of medical expenses for the insured and their families. Therefore， the substitution effect of long-term care insurance on personal and family medical services and their expenses is very important. We conducted a study on the actual impact of long-term care insurance on medical services and costs for the elderly in 12 pilot cities， using the CHARLS database from 2013， 2015， and 2018， combined with propensity matching model （PSM） and double difference method （DID）， based on welfare pluralism theory. The research results have demonstrated that long-term care insurance has a significant substitution effect on outpatient frequency， outpatient expenses， and inpatient expenses， but its impact on inpatient frequency is not significant.

Key words： long term care insurance; welfare pluralism; substitution effect; medical services; medical expenses

■責(zé)任編輯：王明洲