【關鍵詞】一次性電子輸尿管軟鏡；負壓吸引鞘；重復腎重復輸尿管畸形；上尿路結石

腎結石是泌尿外科常見病、多發(fā)病，一些特殊類型腎結石的治療越來越受到大家的關注。重復腎重復輸尿管畸形是泌尿外科一種常見的先天性畸形疾病，該疾病存在解剖變異的情況，合并結石及碎石術后被動排石的能力較差，因此碎石后的殘石應盡可能取凈[1]。重復腎重復輸尿管畸形合并上尿路結石屬于復雜性結石群體。既往主要的手術方式有體外沖擊波碎石術（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）、經皮腎鏡碎石取石術（per?cutaneous nephrolithotomy，PCNL）、輸尿管硬/軟鏡碎石取石術（ureteroscopic lithotripsy，URSL/flexibleureteroscopic lithotripsy，fURSL），腹腔鏡、開放切開取石術應用相對較少。ESWL 結石清除率較低，PCNL存在創(chuàng)傷及出血風險。近年來，隨著輸尿管軟鏡、輸尿管軟鏡鞘、高功率激光、取石網籃、負壓吸引技術的發(fā)展，治療重復腎重復輸尿管畸形合并上尿路結石的手術技術發(fā)生了巨大的變化。對于較小負荷的上尿路結石，fURSL已成為首選治療手段。目前，有關輸尿管軟鏡聯合負壓吸引鞘治療重復腎重復輸尿管畸形合并上尿路結石的相關研究較少。本研究回顧性地分析武漢大學人民醫(yī)院2018年5月至2023年9月使用國產一次性輸尿管軟鏡聯合負壓吸引鞘治療單側重復腎重復輸尿管畸形合并上尿路結石17例患者的臨床資料，評估該手術方式的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組17 例，男6 例，女11 例。年齡35～69 歲，平均（47.8±8.5） 歲。所有患者術前均完善計算機斷層掃描尿路造影（computed tomography urography，CTU）檢查，明確診斷為單側重復腎重復輸尿管畸形。其中結石位于左側的9例，位于右側的8例。單純上半腎腎結石7例，單純下半腎腎結石5例，輸尿管上段結石5例，其中2例合并上半腎腎結石，1例合并下半腎腎結石。結石最大徑9.0～22.0 mm，平均（14.7±4.5） mm。術前常規(guī)行尿分析及尿培養(yǎng)檢查，尿白細胞均超過正常參考值上限，2例患者尿培養(yǎng)陽性，提示上述患者均有不同程度的泌尿道感染（表1）。納入標準：患者全身狀況良好，術前檢查、檢驗無明顯手術禁忌證，總腎功能正常；影像學檢查確診為單側重復腎重復輸尿管畸形合并上尿路結石；結石最大徑lt;25 mm。排除標準：患有嚴重的心腦肺疾患，無法耐受手術者；術前存在無法糾正的全身出血性疾病者；尿源性感染嚴重、圍手術期尿膿毒癥發(fā)生高危者；存在嚴重的尿道狹窄或病理性輸尿管狹窄者；骨盆或下肢畸形，無法取截石位者。結石清除標準：術后復查無結石或結石直徑lt;4 mm且無癥狀者考慮為結石清除。

1.2 手術方法

所有患者術前均未預留輸尿管支架。上述患者均采用全身麻醉，取截石位，先行輸尿管硬鏡（德國STORZ）鏡檢。根據鏡檢情況決定置鞘策略：若輸尿管管腔明顯寬闊無阻力，則選用選擇F12/14輸尿管軟鏡鞘（華芯醫(yī)療）；若輸尿管條件一般，F9.5輸尿管硬鏡可以順利置入，則選擇F11/13輸尿管軟鏡鞘；若F9.5輸尿管硬鏡置鏡困難，則改F7輸尿管硬鏡（德國STORZ），F7輸尿管硬鏡若能成功置鏡，則選擇F10/12輸尿管軟鏡鞘。此研究使用本團隊參與研制的國產一次性電子輸尿管軟鏡（瑞派醫(yī)療）進行碎石，根據結石分布調整軟鏡鞘位置和軟鏡角度，置入200 μm鈥激光光纖（瑞科恩激光），設置碎石能量0.8～1.2 J，碎石頻率15～35 Hz，根據結石硬度選擇“粉末化”或“碎片化”。對于小IPA下盞結石或極端角度結石，采用取石網籃（美國COOK）移位法、光纖“釣魚”法、激光隔空振蕩法、振蕩腰部法、改換體位（頭高腳低位、側臥劈腿位）法先移位結石至中盞或上盞后再進行碎石。使用負壓吸引鞘的負壓吸引作用，盡量取凈、吸凈結石（圖1）。對于較大負荷結石，無法完全取出或吸出者，予以充分粉末化。術畢全面檢查腎盂及各腎盞，保證無較大結石（gt;4 mm）殘留，留置輸尿管支架（美國COOK）。術后1～3個月復查KUB或泌尿系CT，視情況拔除輸尿管支架。

2 結果

所有17 例患者手術順利，手術時間27～65 min，平均（43.4±6.7） min，術中均未出現輸尿管撕裂、穿孔等嚴重并發(fā)癥。術后住院時間2～7 d，平均（3.5±1.1） d，術后1～3 d拔出導尿管，術后1～3個月拔除輸尿管支架。16例患者一期完成手術，1例因輸尿管狹窄留置輸尿管支架二期手術成功。術后無感染性休克患者，2例出現發(fā)熱，體溫37.9～39.2 ℃，給予升級抗生素加強抗感染后治愈。9例出現肉眼血尿，所有患者血紅蛋白下降值為（1.9±0.7） g/L。5例患者出現術側腰痛，6例患者出現膀胱刺激癥狀，給予對癥治療后均緩解。術后1～3個月復查KUB或泌尿系CT，15例患者結石清除，結石清除率15/17（88.24%）。二期手術2例，1例為上述輸尿管狹窄患者，1例為下半腎結石患者，二期手術結石清除（表2）。

3 討論

重復腎重復輸尿管畸形是泌尿外科一種常見的解剖性先天性畸形疾病?；寄I通常由2部分組成，分為上半腎和下半腎，腎盂、輸尿管、血管各自獨立。重復腎重復輸尿管畸形在人群中占1%～2%，男女比約為1∶2[2]。重復腎重復輸尿管畸形往往伴隨有膀胱輸尿管反流、上下半腎輸尿管匯合處狹窄、輸尿管膨出等，易引起上尿路尿液引流不暢進而導致尿石癥的發(fā)生。有研究顯示腎結石在重復腎重復輸尿管畸形患者人群中的發(fā)病率可達4%～20%[3]。重復腎重復輸尿管畸形患者由于解剖上的特殊性，合并上尿路結石時，應根據患者具體情況制定個體化的治療方案。當結石體積較小時，可選擇保守觀察或藥物治療，當結石體積較大預測難以排出或出現上尿路積水、感染、頑固性腎絞痛等時，應選擇手術治療[4]。對于輸尿管中下段結石，本團隊采用輸尿管硬鏡技術碎石取石，效果良好，未納入本研究。本研究針對重復腎重復輸尿管畸形合并上段輸尿管及腎結石的患者進行回顧性研究分析。

重復腎重復輸尿管畸形合并上尿路結石的治療包括ESWL、PCNL、URSL/fURSL，腹腔鏡、開放切開取石術應用相對較少。對于常規(guī)上尿路結石，ESWL的療效預測目前仍存在困難，清石率的高低受多種因素影響，不確定性明顯；對于中高CT值的患者，ESWL 的清石率僅僅為38%[5-6]。PCNL 或mini-PCNL對于腎臟或輸尿管上段gt;15 mm的結石是一個有利的選擇，結石清除率在正常解剖腎臟中為93%～98%，在先天性解剖異常腎臟中為85%，但PCNL手術伴隨有出現嚴重并發(fā)癥的風險[7]。腹腔鏡、開放切開取石術由于其創(chuàng)傷大等缺點應用相對較少。腹腔鏡或開放手術手術僅適用于以下情況：ESWL、PCNL、URSL/fURSL 治療失敗病例；上述治療方式出現并發(fā)癥需腹腔鏡或開放手術處理者；存在同時需要腹腔鏡或開放手術處理的情況，例如腎內解剖異常、腎盂輸尿管交界處梗阻等。隨著fURSL的發(fā)展，fURSL的適應證不斷擴大、清石率不斷提高，同時fURSL有著風險低、術后恢復快的優(yōu)點，可以取ESWL、PCNL 之長，補ESWL、PCNL 之短。本研究中，對單側重復腎重復輸尿管畸形合并上尿路結石患者使用fURSL聯合負壓吸引鞘進行手術治療，結石清除率為88.24%，術中未出現輸尿管撕裂、穿孔等嚴重并發(fā)癥；患者術后住院時間較短，術后恢復較快。另外，對于上尿路結石患者，往往合并有泌尿道感染，特別是對于特殊類型上尿路結石，如重復腎重復輸尿管畸形、馬蹄腎等合并上尿路結石患者，泌尿道感染的發(fā)生率相對更高。本研究中，所有患者均有不同程度的泌尿道感染。已有多項研究表明，負壓吸引鞘可降低術中腎盂內壓力，大大減少圍手術期尿膿毒癥的發(fā)生[8-10]。但對于重復腎重復輸尿管畸形合并上尿路結石患者，利用負壓吸引鞘降低圍手術期嚴重感染發(fā)生率的報道甚少。本組未出現感染性休克等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，僅有2例患者出現發(fā)熱，給予升級抗生素加強抗感染后治愈，本研究初步統(tǒng)計與既往“負壓技術降低圍手術期嚴重感染發(fā)生率”的相關研究相符。此外，9 例患者出現肉眼血尿，血紅蛋白下降不明顯，考慮由黏膜少量出血導致，無導尿管阻塞情況的發(fā)生。5例患者出現術側腰痛，6例患者出現膀胱刺激癥狀，給予解痙或止痛治療后均緩解。

對于重復腎重復輸尿管畸形，因患者解剖結構的異常，導致手術操作過程與常規(guī)手術操作有所差異，結合本組病例及本團隊經驗，總結了如下置鞘策略：隨著一次性輸尿管軟鏡、軟鏡鞘越發(fā)纖細化的發(fā)展及親水涂層的進步，本團隊不再術前預留輸尿管支架，近年來一期置鞘成功率較高（本組16/17，94.12%）。置鞘方面，若輸尿管管腔明顯寬闊無阻力，則選用選擇F12/14輸尿管軟鏡鞘，這樣可以保證較大的吸引效率；若輸尿管條件一般，但F9.5輸尿管硬鏡可以順利置入，則選擇F11/13輸尿管軟鏡鞘；若F9.5輸尿管硬鏡置鏡困難，則改F7輸尿管硬鏡，F7輸尿管硬鏡若能成功置鏡，則選擇F10/12輸尿管軟鏡鞘。但本置鞘策略還需大樣本及后續(xù)研究進一步證實。對于不完全重復腎重復輸尿管畸形患者，輸尿管分叉處有時會出現狹窄或管腔扭曲，置鞘前應鏡檢至輸尿管分叉上、患位輸尿管內，依上述置鞘策略進行置鞘，置鞘時應輕柔，避免引起輸尿管或分叉處損傷。

結石清除率方面，所有患者術后1～3個月復查，結石清除率較理想（15/17，88.24%）。在提高結石清除率方面，本團隊總結體會如下：對于輸尿管上段結石，可采取頭高腳低位碎石，控制進水量、配合負壓吸引，盡量減少結石的逃逸帶來腎臟內碎石工作量及手術時間的增加。對于不完全重復腎重復輸尿管畸形，在輸尿管分叉處碎石特別注意不要將結石沖入健位輸尿管，以免增加手術工作量、健位腎輸尿管損傷風險、殘石風險、患者醫(yī)療費用等，必要時可將結石推入患側輸尿管高位或患側腎進行處理。根據結石硬度選擇“粉末化”或“碎片化”，若結石密度（CT值）較低或較松散，則選擇“粉末化”，若結石密度（CT值）較高或較硬，則選擇“碎片化”。對于小IPA下盞結石等碎石角度不佳的結石，可采用取石網籃移位法、光纖“釣魚”法、激光隔空振蕩法、振蕩腰部法、改換體位（頭高腳低位、側臥劈腿位）法將結石移位到舒適的角度碎石。本團隊前期研究發(fā)現，取石網籃配合輸尿管軟鏡碎石取石可以提高結石清除率，且不增加術后并發(fā)癥[11]。本組在有些病例中使用了取石網籃進行配合取石，有助于提高結石清除率、縮短手術時間。對于負荷相對較大結石，可預先取頭高腳低和/或側臥劈腿位，一定程度上有利于結石的排出及負壓鞘的吸引。

在負壓鞘吸引殘石過程中，相較于PCNL鞘中結石的沖洗或負壓吸出，fURSL負壓吸引鞘較長，吸引難度較之增加，特別是男性病人。吸引殘石時退鏡速度應慢，使結石緊跟鏡頭，保持鞘中沖洗液為充盈狀態(tài)，非扶鏡手控制負壓時要靈活，負壓不宜過小也不宜過大，過小時結石易停頓，過大時沖洗液吸引排空過快，結石也易停止運動，有時可采取間歇式負壓吸引的操作。結石碎片較多時，應時刻保持耐心心態(tài)，同時避免動作疲勞引發(fā)意外操作。在退鏡吸引時，助手應協(xié)助控制軟鏡鞘，避免軟鏡鞘脫出，另可增加手術效率。若結石負荷過大，無法完全吸出或取出者，應予以充分粉末化。

綜上研究，國產一次性電子輸尿管軟鏡聯合負壓吸引鞘治療單側重復腎重復輸尿管畸形合并上尿路結石，結石清除率高，手術并發(fā)癥少，具有良好的有效性和安全性。