董家旺+何江波+董國偉+陳偉

摘要：目的 探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療上尿路結(jié)石的臨床療效及安全性。方法 選取我院2010年1月～2014年1月內(nèi)收治的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者400例的臨床資料，進行回顧性分析。結(jié)果 270例腎結(jié)石，130例輸尿管上段結(jié)石，一期取石356例次，二期取石49例次；單通道經(jīng)皮腎通道367例次，多通道33例次。手術(shù)時間40～270min，平均（90±15）min。并發(fā)癥主要為大出血（2%）、感染（4%）、結(jié)石殘留（10%），無周圍器官損傷。一期結(jié)石清除率85%（340/400），二次腎鏡取石49例（12.3%）。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有安全性、療效確切、創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、恢復(fù)快、出血少等優(yōu)點，值得在臨床推廣和應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮；腎鏡取石術(shù)；上尿路結(jié)石；臨床療效；并發(fā)癥

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）已成為治療復(fù)雜腎結(jié)石和輸尿管上的結(jié)石的重要方法[1]。現(xiàn)今，經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)在上尿路結(jié)石的治療中發(fā)揮著越來越重的作用[2]。2010年1月～2014年1月我科采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者400例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組400例，男280例，女120例。均是我院2010年1月～2014年1月收治的患者，年齡為20～65歲，平均年齡為（45±10）歲，單發(fā)腎盂、腎盞結(jié)石150例，鹿角型腎結(jié)石患者120例，輸尿管上段結(jié)石（第3腰椎以上）患者130例。結(jié)石最大徑1.2～7.0cm，平均（2.7±1.0）cm。術(shù)前評估包括詢問病史、體格檢查、常規(guī)實驗室檢查、彩超、IVU、KUB或CT三維重建等檢查。

1.2 方法 采用經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)予以治療，在對患者進行全身麻醉的基礎(chǔ)上，由醫(yī)護人員協(xié)助患者將患側(cè)腰腹部墊高30°左右，然后在B超輔助下或復(fù)雜結(jié)石取合C臂造影引導(dǎo)，取第11肋間或在12肋下、腋后線和肩胛下角線范圍內(nèi)確定穿刺點，成功穿刺后順著斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴張擴張到4.6～5.2mm，如果遇到鹿角型結(jié)石或者多發(fā)性結(jié)石的情況，我們建議建立2～3條經(jīng)皮腎通道，然后行碎石取石，最早使用氣壓彈道碎石術(shù)（原理是利用壓縮氣體推動碎石機手柄內(nèi)的子彈快速運動撞擊碎石探針擊碎結(jié)石，探針沖擊振幅小，不產(chǎn)生熱能，對粘膜的損傷輕微而短暫）進行碎石，現(xiàn)今采用鈥激光（因水吸收大量能量，減少了對周圍組織的損傷，同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.4mm，相比氣壓彈道損傷更小）碎石術(shù)（原理是其產(chǎn)生的能量可使光纖未端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉未狀）進行碎石，均用灌注泵沖出碎石即可。術(shù)畢留置F5雙J管和F12-16腎微造瘺管、術(shù)后3～5d復(fù)查KUB片，4～7d拔腎造瘺管，術(shù)后3～4w拔除雙J管。復(fù)雜鹿角結(jié)石可多通道或二期碎石。

2 結(jié)果

2.1 成功率 手術(shù)成功率95.3%，失敗者主要為通道建立后出血而影響視野，偶有穿刺失敗導(dǎo)致手術(shù)停止。一期結(jié)石清除率85%（340/400），二次腎鏡取石47例（12.3%）。手術(shù)時間40～270min，平均（90±15）min。平均住院時間為11d。

2.2 并發(fā)癥 大出血4例（2%）、感染16例（4%）為主要并發(fā)癥，后遺癥主要為結(jié)石殘留40例（10%）。無周圍器官損傷。

3 討論

近年來，隨著碎石設(shè)備和腔鏡發(fā)展，使得PCNL治療腎結(jié)石得到極大地推廣和應(yīng)用。PCNL成功與否取決于經(jīng)皮腎工作通道的建立，理想的工作通道應(yīng)當是與腎臟距離最短，盡可能地達到各組腎盞，最大限度地處理結(jié)石[3]。B超定位穿刺具有定位準確、動態(tài)三維圖像以及能清楚分辨腎臟各組腎盞和結(jié)石的位置、腎實質(zhì)的厚度、穿刺路徑的組織器官結(jié)構(gòu)、穿刺角度、方向和深度，特別能避免周圍臟器損傷，臨床較為推崇。C臂存在術(shù)中放射損傷、無立體定位等缺點，但其成像清晰直觀、監(jiān)視導(dǎo)絲位置和擴張深度以及術(shù)中殘石情況等優(yōu)點。各種引導(dǎo)方式中，C臂術(shù)后殘石率最低。本組患者常規(guī)B超引導(dǎo)，對復(fù)雜性腎結(jié)石如鹿角或多盞結(jié)石需多通道，再輔以C臂，兩者可有效互補。

PCNL的常見并發(fā)癥有腎臟裂傷、大出血、結(jié)石殘留、比鄰臟器損傷、感染等。術(shù)中術(shù)后均有不同程度的出血，一般比較輕微，經(jīng)過止血、操作鞘壓迫、夾閉腎造瘺管等處理后，多能控制。腎臟撕裂或腎臟盞頸撕裂、不當通道損傷腎葉間或弓狀動脈等出血，其后果嚴重。本組大出血4例，經(jīng)輸血、止血等積極治療后病情穩(wěn)定。結(jié)石殘留的原因較多，諸如結(jié)石大小、位置、復(fù)雜程度、碎石、時間長短、通道的建立是否恰當、術(shù)中出血情況、患者狀況及麻醉等，必要時當機立斷中止手術(shù)，改分期分次手術(shù)。完全鹿角型結(jié)石術(shù)后殘石率較高，通過多通道、分期手術(shù)和聯(lián)合ESWL等方法可以有效提高取石率和減少手術(shù)損傷[4]。本組患者體會二期原通道PCNL時，視野清晰，出血更少，針對較大結(jié)石或多盞結(jié)石，安全性和取石率更高。本組二期取石或配合體外碎石49例次，總結(jié)石清除率為95.3%（381/400），患者無周圍臟器損傷。本組患者清石率、并發(fā)癥發(fā)生率與文獻報道相吻合，治療效果滿意。

本組患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有安全性、療效確切、創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、恢復(fù)快、出血少等優(yōu)點，值得在臨床推廣和應(yīng)用。

參考文獻：

[1] 葉章群. 尿石癥診斷治療指南[S]//.那彥群，孫光. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南2009版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2009：173―177.

[2] 那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[S].2007版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：158―159.

[3] Rabii R，Joual A，Rais H，et al.Pyonephrosis：diangnosis and treatment：report of 14 cases[J].Ann Urol，2000，34（3）：161-164.

[4] 李遜，吳開俊.多通道經(jīng)皮腎穿刺取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，1998，19（8）：426―427.

編輯/成森