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        輸尿管軟鏡術前留置輸尿管內(nèi)雙J管時間的研究

        2017-03-18 22:50:47張建偉閆成智王華東
        醫(yī)學信息 2017年5期
        關鍵詞:上尿路結石輸尿管軟鏡

        張建偉 閆成智 王華東

        摘要:目的 分析我院上尿路結石行輸尿管軟鏡術前留置輸尿管內(nèi)雙J管時間長短對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術手術效果的影響。方法 163例手術患者中84例術前常規(guī)留置雙J管2 w,79例術前未留置雙J管。置雙J管2 w一期手術均順利進行,3例未留置雙J管一期手術失敗。結果 對比兩組的輸尿管軟鏡一期手術成功率(100%、96%),手術時間(40.2±12.2)min、(43.7±13.3)min,碎石時間(31.1±10.8)min、(32.8±12.9)min,術中輸尿管損傷(5%、6.3%),清石率(98±1.2、95±1.3),術后并發(fā)癥率(4.8%、2.5%),術后住院時間(2.9±1.1)d、(3.1±1.2)d等無顯著差異,P>0.05。結論 術前未留置輸尿管內(nèi)雙J管進行輸尿管軟鏡手術同樣安全有效。

        關鍵詞:上尿路結石;雙J管留置時間;輸尿管軟鏡

        Abstract:Objective To analyze the effect of double-J tube length of ureteral ureteral ureteral ureteral erythematosus on the operation of ureteroscopic holmium laser lithotripsy.Methods Of the 163 patients, 84 cases were treated with conventional double-J tube for 2 weeks and 79 cases had no double J-Double J tube 2 w,a surgery were carried out smoothly,3 cases did not stay double J tube a surgery failed.Results The success rate(100%, 96%),operation time(40.2±12.2)min,(43.7±13.3)min,lithotripsy time(31.1±10.8)min,(32.8±12.9)min,Intraoperative ureteral injury(5%,6.3%),stone clearance rate(98±1.2,95±1.3),postoperative complication rate(4.8%,2.5%),postoperative hospital stay(2.9±1.1)d,(3.1±1.2)d and so no significant difference,P> 0.05.Conclusion It is safe and effective to perform ureteroscopic ureteroscopy without intraperitoneal double J tube.

        Key words:Upper urinary tract stones;Double J tube retention time;Ureteral soft mirror

        泌尿系結石是泌尿外科的常見病。中國成年人尿石癥的患病率為6.5%[1],且近年來呈增長趨勢。軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術目前已經(jīng)成為治療<2 cm腎結石的一線治療方法之一,其具有創(chuàng)傷小、安全性高、住院時間短和結石清除率高等特點[2]。輸尿管軟鏡已成為輸尿管上段及腎結石的主要治療手段。臨床上普遍選擇首先予輸尿管內(nèi)留置雙J 管2 w后再二期行輸尿管軟鏡下碎石術。使用雙J 管的主要目的在于其可以使輸尿管管腔被動擴張,有利于輸尿管軟鏡外鞘及鏡體的置入。但由于其為異物故難以避免的可引起輸尿管的異物反應,導致感染及膀胱輸尿管返流等并發(fā)癥。本文進一步研究不放置輸尿管內(nèi)雙J管手術安全問題,減少異物引起的各種不良反應及患者就診周期及就診總費用。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 回顧性分析本院泌尿外科2014年7月~2016年1月使用輸尿管軟鏡進行上尿路結石治療的163例患者資料,其中男98例,女65例,年齡23~80歲,平均年齡49.1歲。163例患者均確診為上尿路結石,其中左側82例,右側62例,雙側19例。患者入院體征主要為不同程度的腰痛伴(或)血尿。術前尿常規(guī):白細胞:正?;?~+++,尿培養(yǎng)提示16例陽性。行超聲、靜脈尿路造影(IVU)、CT檢查示單發(fā)或多發(fā)結石,大?。?.0 cm×1.2 cm)~(1.8 cm×2.0 cm)。病史中24例結石患者曾行體外沖擊波碎石(ESWL)治療,術前均行IVU及雙腎、輸尿管CT檢查,腎積水程度為輕度。將其中84例(男52例,女32例)術前常規(guī)留置雙J管2 w后行輸尿管鏡手術分為A組,余79例(男46例,女33例)未留置雙J管行輸尿管鏡手術為B組。A組平均結石直徑約為1.6 cm,腎下盞結石27例;B組平均結石直徑約為1.5 cm,腎下盞結石21例。

        1.2病例排除標準 ①術前泌尿系感染病史長,癥狀重、膿腎或感染未控制者;②術前IVU檢查已知合并輸尿管狹窄、腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)術后等;③結石直徑>2.0 cm或同期行對側PCNL及既往有輸尿管鏡手術史的不在此次研究中。

        1.3治療方法 采用Olympus輸尿管軟鏡,StorzF 8.0/9.8輸尿管硬鏡,COOK外徑F14輸尿管鞘(男性長45 cm,女性長35 cm),COOK鎳鈦合金一次性套石籃,0.035英寸urovision斑馬導絲,200 μm鈥激光光纖,美國科醫(yī)人鈥激光治療系統(tǒng)。A組于門診膀胱鏡下給予逆行留置F6號雙J管,B組未留置輸尿管內(nèi)雙J管,兩組患者術前2 h給予預防性抗生素。查尿培養(yǎng)陽性者使用敏感抗生素1 w,復查尿培養(yǎng)陰性,再行輸尿管鏡手術治療。手術步驟:麻醉方式為腰麻,取截石位拔除患側留置雙J管,再探查患側輸尿管開口,置入輸尿管硬鏡,先行鏡檢至腎盂,發(fā)現(xiàn)結石后留置斑馬導絲后逆行插入COOK F14輸尿管軟鞘,用200 μm光纖鈥激光碎石,較大結石塊用套石籃取出,碎石過程中助手協(xié)助注射器注水保持手術視野清晰,術后常規(guī)留置F5號雙J管。術后8 h予以一組抗菌素預防感染,術后第2 d復查尿路平片(kidneyureterbladder,KUB),了解有無結石殘余及雙J管位置,待尿色變清后拔出導尿管,并在術后2 w復查KUB并拔除雙J管。

        1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,分析比較兩組一期手術成功率、手術時間、碎石時間、術中輸尿管損傷、清石率、術后并發(fā)癥率、術后住院時間的差異。手術時間、碎石時間和術后住院時間、清石率等數(shù)據(jù)用(x±s)表示,兩個獨立樣本比較采用t檢驗,兩組結石一期手術成功率、術中輸尿管損傷、術后并發(fā)癥率的差異采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        A組一期手術成功,B組出現(xiàn)5例輸尿管狹窄,行球囊擴張后未使用輸尿管軟鏡鞘繼續(xù)治療手術成功。3例因輸尿管管腔較細小,輸尿管鏡進鏡困難,留置雙J管后二期手術治療,其余均順利完成手術。A組出現(xiàn)術后并發(fā)癥為3例(4%),B組出現(xiàn)術后并發(fā)癥2例(2.5%),術后并發(fā)癥包括大出血、發(fā)熱>38.5 ℃,尿源性膿毒血癥、尿外滲、腎絞痛、輸尿管石街。兩組在手術時間、住院時間、碎石時間、清石率、一次手術成功率、術中輸尿管損傷率、術后并發(fā)癥無明顯差異(P>0.05),見表1。

        3 討論

        近年來微創(chuàng)技術發(fā)展迅速,泌尿外科微創(chuàng)及腔道技術也不斷成熟,尤其是輸尿管軟鏡技術的出現(xiàn),使得目前上尿路結石的治療發(fā)生了翻天覆地的變化,使得其治療方式也更為微創(chuàng),更加有利于患者術后恢復。普遍經(jīng)驗性的認為留置輸尿管內(nèi)雙J管能增加手術成功率、清石率及降低手術并發(fā)癥等,我們嘗試不留置輸尿管內(nèi)雙J管而直接進行輸尿管軟鏡手術,通過比較發(fā)現(xiàn)兩組在圍手術期各項指標均無明顯差異。術前未留置輸尿管內(nèi)雙J管進行手術同樣安全有效。

        薛蔚[3]報道未留置輸尿管雙J管情況一次進鏡成功率為91.7%,放置雙J管2 w后成功率為100%。本研究過程中B組存在5例輸尿管管腔狹窄進鏡困難,行球囊擴張且未使用輸尿管軟鏡鞘可繼續(xù)手術治療。3例患者輸尿管狹窄較長不能應用球囊擴張,留置輸尿管內(nèi)雙J管2 w后二期行輸尿管鏡手術。但統(tǒng)計分析兩組一次手術成功率無明顯差異。

        輸尿管內(nèi)雙J管作為一種異物,可引起輸尿管炎癥反應,輸尿管壁纖維變性等病理變化。臨床上留置雙J管后可出現(xiàn)血尿、尿路刺激癥狀、腰部脹痛、泌尿系感染等并發(fā)癥。Joshi等[4]報道放置雙J 管后大多數(shù)患者有尿路刺激癥狀,嚴重影響患者的生活質量。除上述癥狀,Damiano等[5]報道雙J管留置4 w內(nèi)還可出現(xiàn)發(fā)熱、腎積水、支架移位、結殼、支架斷裂和破損。更有研究表明,支架管表面形成可形成細菌生物膜,導致泌尿道感染及嚴重的敗血癥,同時尿液的反流可導致反流性腎盂腎炎等[6]。輸尿管內(nèi)留置雙J管可帶來諸多并發(fā)癥,應盡量縮短留置時間,甚至條件允許時不應留置輸尿管內(nèi)支架管。

        兩組患者平均住院時間無明顯差異,主要因為無嚴重的手術損傷及并發(fā)癥發(fā)生。術前留置輸尿管支架管為患者門診局麻膀胱鏡下逆行插管,留置2 w后再辦理住院。蔡萬松[7]研究發(fā)現(xiàn)術前留置雙J管并不能明顯提高碎石成功率,術前免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎結石安全有效,與本研究結論基本相符。孫穎浩等[8]認為輸尿管軟鏡檢查和手術操作前留置輸尿管擴張鞘并非必需步驟,但由于輸尿管軟鏡鏡體軟,尤其對于初學者來說操作起來相對比較困難,故此時輸尿管軟鏡的外鞘的使用是很有必要的。

        綜上所述,對于輸尿管軟鏡手術開展時間較長、手術經(jīng)驗較豐富,如進鏡困難時有擴張球囊可進行不留置支架管直接進行手術治療。

        參考文獻:

        [1]曾國華,麥贊林,夏術階,等.中國成年人群尿石癥患病率橫斷面調查[J].中華泌尿外科雜志,2015,36(07):528-532.

        [2]孫穎浩,那彥群,葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:428-429.

        [3]薛蔚,潘家驊,陳海戈,等.輸尿管軟鏡激光碎石術治療腎結石338例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(03):213-215.

        [4]Joshi H B,Stainthorpe A,Macdonagh R P,et al.Indwelling Ureteral Stents:Evaluation of Symptoms,Quality of Life and Utility[J].Journal of Urology,2003,169(3):1065-1069.

        [5]Damiano R,Autorino R,Esposito C,et al.Stent positioning after ureteroscopy for urinary calculi:the question is still open[J].European Urology,2004,46(3):381-388.

        [6]Riedl C R,Witkowski M,Plas E,et al.Heparin coating reduces encrustation of ureteral stents:a preliminary report[J].International Journal of Antimicrobial Agents,2002,19(6):507-10.

        [7]蔡萬松,蔣祥新,聞立平.術前免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎結石的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(04):58-62.

        [8]孫穎浩,高旭,高曉峰,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎盞結石[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(3):139-141.

        編輯/楊倩

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