張建偉　閆成智　王華東

摘要：目的 分析我院上尿路結石行輸尿管軟鏡術前留置輸尿管內雙J管時間長短對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術手術效果的影響。方法 163例手術患者中84例術前常規(guī)留置雙J管2 w，79例術前未留置雙J管。置雙J管2 w一期手術均順利進行，3例未留置雙J管一期手術失敗。結果 對比兩組的輸尿管軟鏡一期手術成功率（100%、96%），手術時間（40.2±12.2）min、（43.7±13.3）min，碎石時間（31.1±10.8）min、（32.8±12.9）min，術中輸尿管損傷（5%、6.3%），清石率（98±1.2、95±1.3），術后并發(fā)癥率（4.8%、2.5%），術后住院時間（2.9±1.1）d、（3.1±1.2）d等無顯著差異，P>0.05。結論 術前未留置輸尿管內雙J管進行輸尿管軟鏡手術同樣安全有效。

關鍵詞：上尿路結石；雙J管留置時間；輸尿管軟鏡

Abstract：Objective To analyze the effect of double-J tube length of ureteral ureteral ureteral ureteral erythematosus on the operation of ureteroscopic holmium laser lithotripsy.Methods Of the 163 patients， 84 cases were treated with conventional double-J tube for 2 weeks and 79 cases had no double J-Double J tube 2 w，a surgery were carried out smoothly，3 cases did not stay double J tube a surgery failed.Results The success rate（100%， 96%），operation time（40.2±12.2）min，（43.7±13.3）min，lithotripsy time（31.1±10.8）min，（32.8±12.9）min，Intraoperative ureteral injury（5%，6.3%），stone clearance rate（98±1.2，95±1.3），postoperative complication rate（4.8%，2.5%），postoperative hospital stay（2.9±1.1）d，（3.1±1.2）d and so no significant difference，P> 0.05.Conclusion It is safe and effective to perform ureteroscopic ureteroscopy without intraperitoneal double J tube.

Key words：Upper urinary tract stones；Double J tube retention time；Ureteral soft mirror

泌尿系結石是泌尿外科的常見病。中國成年人尿石癥的患病率為6.5%[1]，且近年來呈增長趨勢。軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術目前已經(jīng)成為治療<2 cm腎結石的一線治療方法之一，其具有創(chuàng)傷小、安全性高、住院時間短和結石清除率高等特點[2]。輸尿管軟鏡已成為輸尿管上段及腎結石的主要治療手段。臨床上普遍選擇首先予輸尿管內留置雙J 管2 w后再二期行輸尿管軟鏡下碎石術。使用雙J 管的主要目的在于其可以使輸尿管管腔被動擴張，有利于輸尿管軟鏡外鞘及鏡體的置入。但由于其為異物故難以避免的可引起輸尿管的異物反應，導致感染及膀胱輸尿管返流等并發(fā)癥。本文進一步研究不放置輸尿管內雙J管手術安全問題，減少異物引起的各種不良反應及患者就診周期及就診總費用。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院泌尿外科2014年7月～2016年1月使用輸尿管軟鏡進行上尿路結石治療的163例患者資料，其中男98例，女65例，年齡23～80歲，平均年齡49.1歲。163例患者均確診為上尿路結石，其中左側82例，右側62例，雙側19例?；颊呷朐后w征主要為不同程度的腰痛伴（或）血尿。術前尿常規(guī)：白細胞：正?；?～+++，尿培養(yǎng)提示16例陽性。行超聲、靜脈尿路造影（IVU）、CT檢查示單發(fā)或多發(fā)結石，大?。?.0 cm×1.2 cm）～（1.8 cm×2.0 cm）。病史中24例結石患者曾行體外沖擊波碎石（ESWL）治療，術前均行IVU及雙腎、輸尿管CT檢查，腎積水程度為輕度。將其中84例（男52例，女32例）術前常規(guī)留置雙J管2 w后行輸尿管鏡手術分為A組，余79例（男46例，女33例）未留置雙J管行輸尿管鏡手術為B組。A組平均結石直徑約為1.6 cm，腎下盞結石27例；B組平均結石直徑約為1.5 cm，腎下盞結石21例。

1.2病例排除標準 ①術前泌尿系感染病史長，癥狀重、膿腎或感染未控制者；②術前IVU檢查已知合并輸尿管狹窄、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）術后等；③結石直徑>2.0 cm或同期行對側PCNL及既往有輸尿管鏡手術史的不在此次研究中。

1.3治療方法 采用Olympus輸尿管軟鏡，StorzF 8.0/9.8輸尿管硬鏡，COOK外徑F14輸尿管鞘（男性長45 cm，女性長35 cm），COOK鎳鈦合金一次性套石籃，0.035英寸urovision斑馬導絲，200 μm鈥激光光纖，美國科醫(yī)人鈥激光治療系統(tǒng)。A組于門診膀胱鏡下給予逆行留置F6號雙J管，B組未留置輸尿管內雙J管，兩組患者術前2 h給予預防性抗生素。查尿培養(yǎng)陽性者使用敏感抗生素1 w，復查尿培養(yǎng)陰性，再行輸尿管鏡手術治療。手術步驟：麻醉方式為腰麻，取截石位拔除患側留置雙J管，再探查患側輸尿管開口，置入輸尿管硬鏡，先行鏡檢至腎盂，發(fā)現(xiàn)結石后留置斑馬導絲后逆行插入COOK F14輸尿管軟鞘，用200 μm光纖鈥激光碎石，較大結石塊用套石籃取出，碎石過程中助手協(xié)助注射器注水保持手術視野清晰，術后常規(guī)留置F5號雙J管。術后8 h予以一組抗菌素預防感染，術后第2 d復查尿路平片（kidneyureterbladder，KUB），了解有無結石殘余及雙J管位置，待尿色變清后拔出導尿管，并在術后2 w復查KUB并拔除雙J管。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，分析比較兩組一期手術成功率、手術時間、碎石時間、術中輸尿管損傷、清石率、術后并發(fā)癥率、術后住院時間的差異。手術時間、碎石時間和術后住院時間、清石率等數(shù)據(jù)用（x±s）表示，兩個獨立樣本比較采用t檢驗，兩組結石一期手術成功率、術中輸尿管損傷、術后并發(fā)癥率的差異采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組一期手術成功，B組出現(xiàn)5例輸尿管狹窄，行球囊擴張后未使用輸尿管軟鏡鞘繼續(xù)治療手術成功。3例因輸尿管管腔較細小，輸尿管鏡進鏡困難，留置雙J管后二期手術治療，其余均順利完成手術。A組出現(xiàn)術后并發(fā)癥為3例（4%），B組出現(xiàn)術后并發(fā)癥2例（2.5%），術后并發(fā)癥包括大出血、發(fā)熱>38.5 ℃，尿源性膿毒血癥、尿外滲、腎絞痛、輸尿管石街。兩組在手術時間、住院時間、碎石時間、清石率、一次手術成功率、術中輸尿管損傷率、術后并發(fā)癥無明顯差異（P>0.05），見表1。

3 討論

近年來微創(chuàng)技術發(fā)展迅速，泌尿外科微創(chuàng)及腔道技術也不斷成熟，尤其是輸尿管軟鏡技術的出現(xiàn)，使得目前上尿路結石的治療發(fā)生了翻天覆地的變化，使得其治療方式也更為微創(chuàng)，更加有利于患者術后恢復。普遍經(jīng)驗性的認為留置輸尿管內雙J管能增加手術成功率、清石率及降低手術并發(fā)癥等，我們嘗試不留置輸尿管內雙J管而直接進行輸尿管軟鏡手術，通過比較發(fā)現(xiàn)兩組在圍手術期各項指標均無明顯差異。術前未留置輸尿管內雙J管進行手術同樣安全有效。

薛蔚[3]報道未留置輸尿管雙J管情況一次進鏡成功率為91.7%，放置雙J管2 w后成功率為100%。本研究過程中B組存在5例輸尿管管腔狹窄進鏡困難，行球囊擴張且未使用輸尿管軟鏡鞘可繼續(xù)手術治療。3例患者輸尿管狹窄較長不能應用球囊擴張，留置輸尿管內雙J管2 w后二期行輸尿管鏡手術。但統(tǒng)計分析兩組一次手術成功率無明顯差異。

輸尿管內雙J管作為一種異物，可引起輸尿管炎癥反應，輸尿管壁纖維變性等病理變化。臨床上留置雙J管后可出現(xiàn)血尿、尿路刺激癥狀、腰部脹痛、泌尿系感染等并發(fā)癥。Joshi等[4]報道放置雙J 管后大多數(shù)患者有尿路刺激癥狀，嚴重影響患者的生活質量。除上述癥狀，Damiano等[5]報道雙J管留置4 w內還可出現(xiàn)發(fā)熱、腎積水、支架移位、結殼、支架斷裂和破損。更有研究表明，支架管表面形成可形成細菌生物膜，導致泌尿道感染及嚴重的敗血癥，同時尿液的反流可導致反流性腎盂腎炎等[6]。輸尿管內留置雙J管可帶來諸多并發(fā)癥，應盡量縮短留置時間，甚至條件允許時不應留置輸尿管內支架管。

兩組患者平均住院時間無明顯差異，主要因為無嚴重的手術損傷及并發(fā)癥發(fā)生。術前留置輸尿管支架管為患者門診局麻膀胱鏡下逆行插管，留置2 w后再辦理住院。蔡萬松[7]研究發(fā)現(xiàn)術前留置雙J管并不能明顯提高碎石成功率，術前免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎結石安全有效，與本研究結論基本相符。孫穎浩等[8]認為輸尿管軟鏡檢查和手術操作前留置輸尿管擴張鞘并非必需步驟，但由于輸尿管軟鏡鏡體軟，尤其對于初學者來說操作起來相對比較困難，故此時輸尿管軟鏡的外鞘的使用是很有必要的。

綜上所述，對于輸尿管軟鏡手術開展時間較長、手術經(jīng)驗較豐富，如進鏡困難時有擴張球囊可進行不留置支架管直接進行手術治療。

參考文獻：

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[7]蔡萬松，蔣祥新，聞立平.術前免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療腎結石的臨床研究[J].中國內鏡雜志，2016，22（04）：58-62.

[8]孫穎浩，高旭，高曉峰，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎盞結石[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19（3）：139-141.

編輯/楊倩