李歷濤,王銀萍,李文文

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,山西 太原 030001;2.山西醫(yī)科大學(xué),山西 太原 030001)

吞咽障礙是指人體經(jīng)口攝入食物并經(jīng)咽腔、食管運(yùn)送到胃內(nèi)過程中的某一環(huán)節(jié)異常,使食物不能安全有效地輸送到胃內(nèi)。多種疾病均可導(dǎo)致吞咽障礙,包括口咽部器質(zhì)性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等[1]。根據(jù)最新Meta分析結(jié)果顯示,慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)32.7%[2]。此外,Yoshimatsu等[3]研究結(jié)果表明吞咽困難可導(dǎo)致吞咽相關(guān)并發(fā)癥,進(jìn)而導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病惡化。國內(nèi)劉妮等[4]同樣發(fā)現(xiàn)COPD患者或多或少都會出現(xiàn)誤吸的現(xiàn)象,若這種現(xiàn)象頻繁發(fā)生則可能導(dǎo)致患者病情急性加重,從而增加就醫(yī)次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用,縮短中位生存期,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。本文就COPD患者吞咽障礙的流行病學(xué)特征、影響因素、篩查工具、防治對策等進(jìn)行綜述,旨在提高醫(yī)護(hù)人員對COPD患者吞咽功能的重視程度,提升COPD患者的生活質(zhì)量。

1 COPD患者吞咽障礙的流行病學(xué)特征

1.1 COPD患者吞咽障礙的患病率

國內(nèi)外多個(gè)國家的學(xué)者皆對COPD患者吞咽障礙發(fā)生現(xiàn)狀進(jìn)行報(bào)道,但由于吞咽功能測量工具種類較多及各研究中測量工具的使用并不統(tǒng)一,導(dǎo)致各研究間差異較大。Macri等[5]采用臨床觀察并借助鼻咽纖維鏡檢查來評估COPD患者的吞咽情況,發(fā)現(xiàn)26.5%的患者吞咽功能異常。Gonzalez等[6]通過問卷調(diào)查和吞咽試驗(yàn)對某醫(yī)院COPD患者的吞咽功能進(jìn)行評估,問卷調(diào)查結(jié)果顯示超過一半的患者報(bào)告吞咽不良,吞咽試驗(yàn)結(jié)果顯示接近一半的患者表現(xiàn)出吞咽困難,主客觀綜合檢查提示接近80%的患者深受吞咽障礙的困擾。張瑞[7]研究結(jié)果表明COPD患者吞咽困難的患病率是20.39%。李雯艷[8]進(jìn)一步調(diào)查了穩(wěn)定期COPD患者的吞咽功能,結(jié)果顯示41.3%的患者吞咽功能異常。電視X線透視檢查即吞咽造影檢查和鼻咽纖維鏡檢查是世界公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn),檢查結(jié)果更具準(zhǔn)確性及權(quán)威性,所以整體來說COPD患者群體的吞咽困難發(fā)生率在20%以上,急需進(jìn)行早期篩查及評估,為及早干預(yù)提供參考。

1.2 COPD患者吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制

吞咽活動受多個(gè)器官及神經(jīng)的支配,因此吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。對于COPD患者來說,呼吸-吞咽協(xié)調(diào)性差、咽喉機(jī)械敏感性降低及低效性氣道保護(hù),是發(fā)生吞咽障礙的主要機(jī)制[9]。視頻熒光檢查[10]顯示,COPD患者咽部吞咽期的持續(xù)時(shí)間比健康對照組更長,提示COPD患者呼吸-吞咽協(xié)調(diào)性變差。Clayton等[11]研究表明,與健康對照組相比,COPD患者咽喉部敏感性顯著受損,其具體表現(xiàn)為咽部停滯,從而導(dǎo)致患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加。進(jìn)一步分析原因發(fā)現(xiàn)可能與長久吸煙、持續(xù)性咳嗽、霧化吸入及口服支氣管擴(kuò)張劑藥物有關(guān)。此外,國內(nèi)外多項(xiàng)研究[12-13]結(jié)果表明,頻繁發(fā)生誤吸可導(dǎo)致患者病情急性加重,從而增加就醫(yī)次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用,縮短中位生存期,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

2 COPD患者吞咽障礙的影響因素

2.1 年齡和衰弱

隨著年齡的增長,老年人逐漸出現(xiàn)吞咽相關(guān)肌肉功能下降、牙齒損害或缺少、口腔濕潤度不足及咽喉部靈敏度降低等問題,從而不同程度地影響老年患者的吞咽功能。最新研究[14]結(jié)果顯示,中國老年人吞咽障礙患病率為66.0%,顯著高于歐洲社區(qū)老年人的33.7%。此外,張瑞[7]構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型顯示,年齡因素不僅會對吞咽障礙產(chǎn)生直接影響,還可通過疾病狀況及整體狀況兩條路徑對吞咽障礙產(chǎn)生間接影響。同時(shí),衰弱期和衰弱前期的老年患者更容易發(fā)生吞咽障礙,因此建議重點(diǎn)關(guān)注衰弱老年住院患者的吞咽功能[15]。

2.2 呼吸困難程度

COPD患者由于氣道阻力增加,持續(xù)性氣流受限,導(dǎo)致肺通氣功能障礙,肺組織彈性日益減退,肺泡持續(xù)擴(kuò)大,回縮障礙,從而造成肺通氣需求增加,呼吸困難程度加重[16]。當(dāng)患者呼吸困難程度加重時(shí),呼吸頻率加快、呼吸周期縮短等問題日益凸顯,使得吞咽頻繁發(fā)生在吸氣相轉(zhuǎn)換為呼氣相的過渡期或吸氣相期間,進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸與吞咽功能紊亂[17]。因此,COPD患者的呼吸困難程度越高,發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)越大。

2.3 營養(yǎng)狀況

2018年版專家共識[18]提示,營養(yǎng)狀況可作為評價(jià)吞咽功能的敏感指標(biāo)之一。當(dāng)患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良時(shí),會導(dǎo)致面頰部肌肉肌力及舌肌力量減弱,進(jìn)而影響正常的吞咽過程[19]。COPD作為一種慢性消耗性疾病,加之吞咽障礙的影響,極易造成或加重患者營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良又進(jìn)一步影響患者的吞咽體驗(yàn),導(dǎo)致患者食欲減退、抑郁等,嚴(yán)重威脅患者營養(yǎng)狀況改善和病情恢復(fù)[20]。因此,吞咽障礙與營養(yǎng)不良關(guān)系密切,可互為因果形成惡性循環(huán)。

3 COPD患者吞咽障礙的篩查工具

3.1 飲食評估工具-10

2017年,Regan等[21]用飲食評估工具-10(EAT-10)來預(yù)測患有慢性阻塞性肺疾病患者的誤吸。他們提出EAT-10是一種快速、易于管理的工具,可以準(zhǔn)確預(yù)測成年COPD患者是否存在誤吸。該量表還可以非常準(zhǔn)確地排除沒有誤吸的情況,幫助臨床醫(yī)生確定是否需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)診進(jìn)行全面的吞咽困難評估。但目前,該工具在國內(nèi)應(yīng)用較少,僅用于高風(fēng)險(xiǎn)人群吞咽功能的早期篩查。

3.2 洼田飲水試驗(yàn)

儀器檢查是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn),但存在操作過程繁瑣、花費(fèi)高、可能造成放射性損傷等缺點(diǎn),所以專家建議首選床旁評估來進(jìn)行吞咽障礙檢查,而洼田飲水試驗(yàn)(WST)是臨床上最簡單易實(shí)施的床旁評估工具。盧慧簡[22]和劉妮等[23]分別調(diào)查了洼田飲水試驗(yàn)及洼田飲水試驗(yàn)聯(lián)合簡單兩步吞咽激發(fā)試驗(yàn)在COPD患者吞咽功能及誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估中的應(yīng)用價(jià)值,均認(rèn)可這種方法在篩查患者吞咽障礙方面的價(jià)值,但劉妮等[23]進(jìn)一步提出這種方法在評估急性加重期患者誤吸情況的過程中極大可能出現(xiàn)漏診。由此可見,單獨(dú)使用洼田飲水試驗(yàn)的靈敏性、特異性和安全性有待提高。因此,鑒于目前國內(nèi)尚未研究制訂出更為簡單高效的評估工具,專家建議將洼田飲水試驗(yàn)同其他評估工具聯(lián)合使用,以便提高篩查的效益。

4 COPD患者吞咽障礙的防治

4.1 國外COPD患者吞咽障礙的干預(yù)現(xiàn)狀

目前,針對COPD患者吞咽障礙干預(yù)的研究較少,干預(yù)方式主要有鼻高流量氧療、持續(xù)正壓通氣、干擾電流經(jīng)皮電感覺刺激等。研究[24]顯示,鼻高流量氧療可以通過改善患者的缺氧狀況及調(diào)節(jié)呼吸頻率,進(jìn)而改善不協(xié)調(diào)的呼吸-吞咽模式。持續(xù)正壓通氣同樣是通過調(diào)節(jié)患者呼吸頻率來改善呼吸-吞咽過程之間的協(xié)調(diào)性[25]。Yoshimatsu等[26]采用干擾電流對COPD患者的咽和喉進(jìn)行電感覺刺激治療,結(jié)果顯示患者的氣道保護(hù)能力、吞咽頻率及舌壓皆有所改善,提示電感覺刺激治療能夠幫助患者恢復(fù)吞咽過程中的運(yùn)動控制,提高患者吞咽能力。

4.2 國內(nèi)COPD患者吞咽障礙的干預(yù)現(xiàn)狀

目前,國內(nèi)對于COPD患者的吞咽障礙干預(yù)研究較少,尚未找到經(jīng)濟(jì)高效且適合患者居家自我管理的干預(yù)方法。研究[27]發(fā)現(xiàn)通過指導(dǎo)患者采取合適的進(jìn)食體位并在此基礎(chǔ)上用食醋刺激咽部肌肉后,患者的吞咽功能有所改善。然而,這種采取俯臥位進(jìn)食的方法僅適用于臥床不能自理患者,對于絕大多數(shù)穩(wěn)定期、可獨(dú)立坐位進(jìn)食的患者參考價(jià)值較小。2021年吞咽障礙康復(fù)護(hù)理專家共識中提到,呼吸功能訓(xùn)練能夠提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性,對由于呼吸肌力量減弱、呼吸-吞咽協(xié)調(diào)性降低、肺部廓清和氣道保護(hù)能力下降等原因造成的吞咽障礙有明顯優(yōu)勢[28]。此外,研究[29]表明,呼吸功能訓(xùn)練在腦卒中患者、頭頸部腫瘤患者的吞咽功能康復(fù)中發(fā)揮了重要作用。因此,未來可探索呼吸功能訓(xùn)練對于改善COPD患者吞咽功能的應(yīng)用效果。

5 小 結(jié)

綜上,COPD患者吞咽障礙發(fā)生率高,且是導(dǎo)致患者急性加重、就醫(yī)次數(shù)增加、中位生存期縮短及生活質(zhì)量不高的重要因素,理應(yīng)得到臨床醫(yī)生及護(hù)理人員的重視與管理。目前,關(guān)于COPD吞咽障礙的研究多為橫斷面調(diào)查,質(zhì)性研究、干預(yù)研究較少。因此,未來研究可基于循證構(gòu)建完善的吞咽障礙干預(yù)方案,以規(guī)范吞咽障礙的臨床實(shí)踐。