趙 雁

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院,湖南 衡陽 421001)

慢性心力衰竭(CHF)是一種常見的心血管疾病,主要由心肌缺血缺氧、高血壓、冠心病、心臟瓣膜病或心肌病等原因引起。據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[1],全球范圍內(nèi)CHF的患病率和病死率逐年上升,成為世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2],目前全球慢性心力衰竭患者超過2 600萬人,而這個(gè)數(shù)字還在不斷增長(zhǎng)。以美國(guó)為例,慢性心力衰竭每年的新發(fā)病例約100 萬人,成為每年美國(guó)住院患者的第一位原因。而在歐洲,每年有數(shù)百萬的患者被診斷為慢性心力衰竭[2]。據(jù)2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)公布的數(shù)據(jù)顯示[3],我國(guó)慢性心力衰竭的患病率近年來呈逐年上升趨勢(shì),為0.9%～1.4%。老年人是慢性心力衰竭的高發(fā)人群,尤其是患有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病的老年人更容易患上慢性心力衰竭[3]。慢性心力衰竭的典型癥狀是呼吸困難和疲乏無力,特別是在做日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)更加明顯?；颊邥?huì)感到氣短、胸悶、咳嗽、喘息、夜間呼吸困難等[4]。此外,患者還可能出現(xiàn)水腫、腹脹、腹痛、食欲不佳、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀,并且可能會(huì)因?yàn)樾呐K功能減弱而出現(xiàn)手腳發(fā)涼、心悸、暈厥等,故應(yīng)采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施,以改善患者預(yù)后[5]。代謝當(dāng)量是指進(jìn)行定量運(yùn)動(dòng)活動(dòng)時(shí),單位時(shí)間內(nèi)消耗的氧氣量。測(cè)量代謝當(dāng)量可以估計(jì)人體的氧耗能力和卡路里消耗。運(yùn)動(dòng)康復(fù)利用代謝當(dāng)量來指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)量,從而減少肌肉疲勞和促進(jìn)身體恢復(fù),提升身體的代謝能力和氧合能力,從而減輕肌肉疲勞,改善身體機(jī)能。本研究探討基于代謝當(dāng)量的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)模式在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年10月住院的慢性心力衰竭患者146 例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組,每組73 例。觀察組男40 例,女33 例;年齡(56.28±5.16) 歲;病程(6.49±0.62) 年;美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)20 例,Ⅲ級(jí)39 例,Ⅳ級(jí)14 例。對(duì)照組男38 例,女35 例;年齡(57.13±5.43) 歲;病程(6.61±0.68) 年;心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)22 例,Ⅲ級(jí)34 例,Ⅳ級(jí)17 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組制定的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];患者生命體征平穩(wěn),血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定;患者病程大于1 年;患者及家屬對(duì)本研究均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):患者合并心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等心臟疾病;合并慢性阻塞性肺疾病;患者有骨折、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等影響康復(fù)運(yùn)動(dòng)類疾病;患者無法耐受運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,中途退出研究;患者合并精神或意識(shí)障礙,無法正常溝通交流。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施,包括定期監(jiān)測(cè)病情變化、控制水鈉攝入量、營(yíng)養(yǎng)支持、緩解呼吸困難、避免并發(fā)癥和定期隨訪等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于代謝當(dāng)量的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)。第一,評(píng)估代謝當(dāng)量:慢性心力衰竭患者的代謝當(dāng)量需要通過測(cè)量最大攝氧量(VO2max)來評(píng)估。VO2max通常通過心肺功能測(cè)試測(cè)定。第二,設(shè)定運(yùn)動(dòng)目標(biāo):根據(jù)患者的代謝當(dāng)量,制訂適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)目標(biāo)。常見的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)包括改善運(yùn)動(dòng)耐受力、減輕疲勞等。第三,制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃:根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和代謝當(dāng)量,制訂相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率等方面的指導(dǎo)。建議患者每周5～7 d進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),每次運(yùn)動(dòng)20～30 min,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)控制在60%～80%的心率峰值。針對(duì)不同心功能分級(jí)患者,給予不同程度代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)于心功能Ⅱ級(jí)患者,指導(dǎo)其進(jìn)行3～5 met代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,主要包括騎自行車、拖地、上下樓梯等,每次15～20 min,每天1～2 次;心功能Ⅲ級(jí)患者指導(dǎo)其進(jìn)行2～3 met代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,主要為穿衣、洗漱、慢走、室內(nèi)活動(dòng)等,每次5～10 min,每天1～2 次;心功能Ⅳ級(jí)患者進(jìn)行1～2 met代謝當(dāng)量運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,包括床邊站立、床上活動(dòng)、床邊慢走等,每次3～5 min,每天1～2 次。第四,監(jiān)測(cè)和調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃:通過定期監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓等指標(biāo),調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃以確?；颊呖祻?fù)鍛煉的安全性和有效性,以患者可以耐受為宜。兩組患者均持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

第一,患者干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后做心臟彩超,比較兩組患者心功能指標(biāo),包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮內(nèi)徑(LVESD)和左室舒張內(nèi)徑(LVEDD)。第二,干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月后采用健康行為自評(píng)量表(SRAHP)評(píng)價(jià)兩組患者健康行為評(píng)分,包括心理、運(yùn)動(dòng)和健康責(zé)任等三個(gè)維度,評(píng)分越高提示患者健康行為越好。第三,干預(yù)3 個(gè)月后采集兩組患者空腹外周靜脈血5 mL,比較兩組患者免疫功能指標(biāo),主要包括免疫球蛋白(Ig)A,IgG和IgM。第四,干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月后抽取兩組患者空腹外周靜脈血5 mL,離心后采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者體液因子水平,包括血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、同型半胱氨酸(Hcy)、乳酸(LA)和腦利鈉肽(BNP)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較

干預(yù)后兩組LVEF水平高于干預(yù)前,LVESD和LVEDD水平低于干預(yù)前,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后健康行為評(píng)分比較

干預(yù)后兩組患者心理、運(yùn)動(dòng)和健康責(zé)任評(píng)分高于干預(yù)前,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者干預(yù)前后健康行為評(píng)分比較 單位:分

2.3 兩組患者干預(yù)后免疫功能指標(biāo)比較

干預(yù)后觀察組IgG和IgA水平低于對(duì)照組,IgM水平高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(見表3)。

表3 兩組患者干預(yù)后免疫功能指標(biāo)比較 單位:g/L

2.4 兩組患者干預(yù)前后體液因子水平比較

干預(yù)前兩組患者體液因子水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組患者AngⅡ,Hcy,LA和BNP水平均低于干預(yù)前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者干預(yù)前后體液因子水平比較

3 討 論

研究表明[7],慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制與心臟、血管、內(nèi)分泌等多方面因素有關(guān)。首先,心肌損傷是慢性心力衰竭的重要發(fā)病因素。病毒感染、高血壓、冠心病等因素會(huì)導(dǎo)致心肌組織發(fā)生不可逆損傷,從而引發(fā)慢性心力衰竭。其次,心臟負(fù)荷過重也是慢性心力衰竭的重要因素。心臟的正常功能是通過不斷地收縮和舒張進(jìn)行血液輸送,因此,心臟的負(fù)荷過重可能導(dǎo)致心臟肥厚和增大,從而影響心肌正常功能,引起慢性心力衰竭。此外,內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常是慢性心力衰竭的另一個(gè)重要因素[8]。心力衰竭時(shí),機(jī)體內(nèi)持續(xù)存在的壓力刺激,導(dǎo)致腎上腺素、去甲腎上腺素等激素分泌增強(qiáng),進(jìn)而刺激心血管系統(tǒng),引起血流動(dòng)力學(xué)變化,導(dǎo)致心力衰竭[9]。最后,心臟的能量代謝異常也是慢性心力衰竭的重要因素。心臟是一個(gè)高能消耗器官,其能量代謝異常直接影響心臟舒縮功能,同時(shí),這一過程還會(huì)引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng),造成心肌細(xì)胞死亡,最終導(dǎo)致慢性心力衰竭[10]。對(duì)于慢性心力衰竭患者,在治療的同時(shí),應(yīng)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施,改善患者病情,減輕患者痛苦,緩解患者的心理負(fù)擔(dān),降低患者的病死率和再住院率[11]。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)已被證明是治療慢性心力衰竭的一種安全有效的方法。然而,在運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療中需要注意的是,患者的鍛煉強(qiáng)度不能過大,以免造成不良反應(yīng)[12]。因此,了解個(gè)體代謝當(dāng)量的情況非常重要,可以幫助指導(dǎo)患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)強(qiáng)度和措施。代謝當(dāng)量是靜息代謝消耗率的倍數(shù),是衡量不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和類型的通用指標(biāo),它反映了體循環(huán)和肌肉代謝的程度,并可以用于評(píng)估不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的適宜性[13]。不同程度的運(yùn)動(dòng)所需要的代謝當(dāng)量也不同,因此對(duì)于慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案,代謝當(dāng)量的選擇至關(guān)重要[14]。研究顯示[15],慢性心力衰竭患者的鍛煉能夠提高心肺功能,改善體力活動(dòng)水平,減少住院次數(shù),并且可以改善心理和社交功能。然而,如果運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度太低,可能無法得到足夠的益處;如果運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度太高,可能引起不適甚至危險(xiǎn)。因此,根據(jù)患者的身體狀況,選擇合適的代謝當(dāng)量非常重要。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組患者LVEF水平均高于對(duì)照組,LVEFD和LVEDD水平低于對(duì)照組,提示基于代謝當(dāng)量的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)模式可提高慢性心力衰竭患者心功能;干預(yù)后觀察組患者心理、運(yùn)動(dòng)和健康責(zé)任評(píng)分高于對(duì)照組,提示經(jīng)過基于代謝當(dāng)量的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù),患者健康行為明顯改善。干預(yù)后觀察組患者IgG和IgA水平低于對(duì)照組,IgM水平高于對(duì)照組,提示基于代謝當(dāng)量的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)模式可提高慢性心力衰竭患者免疫功能。AngⅡ水平可反映患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度和心力衰竭嚴(yán)重程度;Hcy可通過抑制一氧化氮合成酶,調(diào)節(jié)凝血酶活性,進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮功能;LA水平可反映機(jī)體器官氧供求關(guān)系;BNP水平和心肌壞死數(shù)量存在相關(guān),可直接反映患者心衰程度。干預(yù)后觀察組患者AngⅡ,Hcy,LA和BNP水平明顯低于對(duì)照組,提示基于代謝當(dāng)量的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)可調(diào)節(jié)患者體液因子水平,在一定程度上對(duì)患者血管內(nèi)皮功能起到改善作用,與陳麗萍等[16]研究具有一致性。

本研究選取樣本較少,且全為我院慢性心力衰竭患者,加之患者自身病情差異,對(duì)干預(yù)措施耐受程度不同等因素,且未進(jìn)行更長(zhǎng)期隨訪研究,可能產(chǎn)生一定偏倚,有待多中心、大樣本實(shí)驗(yàn)證實(shí)。