溫 亞,白思怡

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,山西 太原 030001;2.廣西醫(yī)科大學(xué),廣西 南寧 530021)

病案首頁(yè)作為病案的核心內(nèi)容,是患者診療情況的原始記錄,是整個(gè)診療過(guò)程中對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展而實(shí)施具體診療措施的規(guī)范性重要文件,是醫(yī)院管理質(zhì)量的重要體現(xiàn)[1-3]。住院病案首頁(yè)總結(jié)整份病案的重要信息,是三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的重要指標(biāo)。醫(yī)師需要客觀、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地填寫(xiě)相關(guān)信息。國(guó)家衛(wèi)生健康委《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020 版)》的出臺(tái),將病案首頁(yè)信息作為醫(yī)院評(píng)審的重要依據(jù),其質(zhì)量受到前所未有的重視[2]?；赑DCA循環(huán)管理法的科學(xué)有效性,近年來(lái)受到很多國(guó)內(nèi)外醫(yī)院管理者的高度重視,并將其作為醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的管理工具[4-5]。PDCA循環(huán)管理法共分為四個(gè)階段:計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng),這種方法可有效避免或減少病案首頁(yè)信息漏填與差錯(cuò)的發(fā)生,提高病案質(zhì)量[6-9]。本文分析PDCA循環(huán)管理法在病案首頁(yè)質(zhì)量控制中的應(yīng)用效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年7月—2022年12月130份運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法歸檔整理的7 個(gè)不同臨床?？频淖≡翰“甘醉?yè)信息為觀察組,其中神經(jīng)外科12份,普外科17 份,消化內(nèi)科22 份,心內(nèi)科20份,腫瘤科18份,骨科24 份,婦產(chǎn)科17 份;同時(shí)將2022年1月—2022年6月130 份未采用PDCA循環(huán)管理法歸檔整理的7 個(gè)不同臨床?？频牟“甘醉?yè)設(shè)為對(duì)照組,其中神經(jīng)外科14份,普外科18 份,消化內(nèi)科22 份,心內(nèi)科18份,腫瘤科19份,骨科21 份,婦產(chǎn)科18 份。

1.2 研究方法

對(duì)照組運(yùn)用常規(guī)住院病案首頁(yè)管理模式?；颊咿k理住院手續(xù)后,主管醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行問(wèn)診,收集基本信息及既往史、過(guò)敏史、用藥史等;患者出院后醫(yī)生對(duì)病案進(jìn)行整理、提交審核后歸檔打印,由專人送到病案室。病案室工作人員首先對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行初篩,查找問(wèn)題并給予標(biāo)注,并通過(guò)與各個(gè)科室建立的微信群及時(shí)反饋,限期修改后重新接收。觀察組采用PDCA質(zhì)量控制法進(jìn)行監(jiān)管,具體步驟如下。

1.2.1 計(jì)劃

根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中病案的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[10-13],認(rèn)真分析填寫(xiě)過(guò)程中存在的主要問(wèn)題。根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況,制訂相符合的病案質(zhì)量管理制度、流程、標(biāo)準(zhǔn),并認(rèn)真落實(shí)提高住院病案首頁(yè)質(zhì)量的各項(xiàng)措施。

1.2.2 執(zhí)行

病案室工作人員深入臨床科室,針對(duì)本科室出現(xiàn)問(wèn)題的頻次及出現(xiàn)問(wèn)題較多的人群,有針對(duì)性地進(jìn)行書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn),提高臨床人員的重視程度,明確責(zé)任并嚴(yán)格落實(shí)。對(duì)信息處人員、病案室人員進(jìn)行住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),不斷完善醫(yī)院住院病案首頁(yè)信息管理系統(tǒng),并將病案首頁(yè)信息列為醫(yī)療質(zhì)控重要檢查內(nèi)容,納入科室績(jī)效目標(biāo)考核。

1.2.3 檢查

對(duì)住院病案信息各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查和不定期抽查,內(nèi)容包括檢查信息錄入的完整性、正確性、規(guī)范性。病案室歸檔人員應(yīng)仔細(xì)檢查住院病案填寫(xiě)是否存在錯(cuò)、漏、缺項(xiàng),并通知醫(yī)生在期限內(nèi)修改。

1.2.4 行動(dòng)

由醫(yī)務(wù)處牽頭成立質(zhì)控小組,對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn),每月25日將問(wèn)題匯總和歸類,在院周會(huì)上學(xué)習(xí),同時(shí)調(diào)整下月管理目標(biāo),制訂獎(jiǎng)懲機(jī)制。通過(guò)不斷分析改進(jìn),全面提高住院病案首頁(yè)信息質(zhì)量,加強(qiáng)住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理力度。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組住院病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫(xiě)的缺失率。對(duì)比兩組住院病案首頁(yè)管理質(zhì)量,包括手術(shù)編碼準(zhǔn)確率、主要診斷編碼正確率、其他信息填寫(xiě)規(guī)范情況等。由醫(yī)務(wù)處牽頭采用問(wèn)卷星形式評(píng)估住院病案首頁(yè)管理滿意度,總分為100 分,>90 分為非常滿意,60～90 分為滿意,<60 分為不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填報(bào)缺失情況比較

觀察組住院病案首頁(yè)部分填報(bào)項(xiàng)目缺失率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 兩組住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填報(bào)缺失情況比較 單位:份(%)

2.2 兩組住院病案首頁(yè)質(zhì)量比較

觀察組書(shū)寫(xiě)不規(guī)范率、其他信息填寫(xiě)不規(guī)范率均顯著低于對(duì)照組,手術(shù)編碼準(zhǔn)確率、主要診斷編碼正確率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2 兩組住院病案首頁(yè)質(zhì)量比較 單位:份(%)

2.3 兩組病案管理滿意度比較

觀察組病案首頁(yè)管理滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.732,P<0.001)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組病案滿意度比較

3 討 論

本研究采取PDCA循環(huán)管理方法對(duì)病案首頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),結(jié)果顯示觀察組手術(shù)編碼準(zhǔn)確率、主要診斷編碼正確率顯著高于對(duì)照組,住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填報(bào)缺失率、手術(shù)或者操作漏填率、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范率均顯著低于對(duì)照組,以上結(jié)論提示,運(yùn)用PDCA控制法能夠有效提高病案首頁(yè)質(zhì)量,提高病案首頁(yè)資料完整率,強(qiáng)化對(duì)內(nèi)部資源的優(yōu)化、整合,提高精細(xì)化管理水平,成效顯著。

PDCA循環(huán)是一個(gè)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)周而復(fù)始的過(guò)程[14],隨著醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平的不斷提高,各個(gè)醫(yī)院對(duì)病案首頁(yè)的質(zhì)控力度也在逐漸加大,而住院病案首頁(yè)質(zhì)量對(duì)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義,應(yīng)依據(jù)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求建立病案質(zhì)量管理體系[15],完善各級(jí)質(zhì)控人員的分工與職責(zé)以及信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng),強(qiáng)化病案質(zhì)量管理與控制,加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的配合及執(zhí)行力度,不斷提高病案質(zhì)量,為后期醫(yī)院發(fā)展和臨床研究提供參考。