鄭小挺,馬 玲,周玉良,陳勝輝

(南昌市生殖醫(yī)院,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬生殖醫(yī)院,江西 南昌 330004)

男性不育癥患者的數(shù)量逐年增加,近十幾年增加了60.3%[1]。非梗阻性無(wú)精子癥(NOA)患者的發(fā)病率也達(dá)到了約1%[2]。NOA的致病原因大致可分為先天性因素(染色體異常)和后天因素。在以往,NOA患者能通過(guò)經(jīng)皮睪丸精子抽吸術(shù)(TESA)和睪丸取精術(shù)(TESE)找到少量可用精子,結(jié)合卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)(ICSI)生育與自己有血緣關(guān)系的子代,顛覆了以往直接選擇領(lǐng)養(yǎng)或供精的指導(dǎo)思想。隨著睪丸切開顯微取精術(shù)(M-TESE)的出現(xiàn),大大提高了睪丸精子獲取率。M-TESE是NOA患者治療的最有效方法[3]。而睪丸精子的冷凍可避免女方取卵當(dāng)日無(wú)精子可用和反復(fù)需要手術(shù)取精給男性造成的損傷,并且使用凍融的睪丸精子與新鮮睪丸精子行ICSI助孕后兩者的臨床結(jié)局無(wú)明顯差異[4]。近年來(lái)干細(xì)胞治療新技術(shù)在NOA的應(yīng)用研究取得新進(jìn)展,但僅在動(dòng)物模型獲得突破,有待臨床進(jìn)一步研究[5]。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)NOA的治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 藥物治療

1.1 西藥治療

西藥在NOA患者的治療選擇上主要以調(diào)節(jié)激素類藥物為主。在下丘腦-垂體-性腺(睪丸)軸中,垂體分泌卵泡刺激素(FSH)作用于睪丸的支持細(xì)胞(Sertoli)分泌雄激素結(jié)合蛋白;分泌黃體生成素(LH)調(diào)節(jié)間質(zhì)細(xì)胞(Leydig)產(chǎn)生睪酮(T)。精子的發(fā)生包括基因轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞(Sertoli,Leydig等)以及激素調(diào)控,共同作用于睪丸內(nèi)的曲細(xì)精管,促進(jìn)精子的生成。因此,激素類藥物治療是男性不育癥患者的主要藥物生精方式[6]。性激素水平檢測(cè)能初步反應(yīng)NOA患者的生精功能,對(duì)于性激素水平異常的NOA患者可進(jìn)行1～3個(gè)周期的內(nèi)分泌治療。FSH,LH偏高者歸類為高促性,低下者歸類為低促性。對(duì)于低促性NOA患者使用促性腺激素類藥物如性腺激素釋放激素(GnRH)、人絨毛膜促性腺激素(hCG)和人絕經(jīng)期促性腺激素(hMG)。GnRH治療可在微量泵脈沖式皮下注射GnRH,這種治療方式更適用于包含卡爾曼(Kallman)綜合征在內(nèi)的低促性腺激素性性腺功能減退癥(HH)患者,長(zhǎng)期用藥該治療費(fèi)用較昂貴[7]。對(duì)于除高泌乳素血癥和腎上腺雄激素過(guò)多的HH患者,可肌肉注射hCG 2 000～5 000 IU,每周2～3次;或聯(lián)合肌肉注射hMG 75～150 IU,每周2～3次,治療周期依患者個(gè)體差異而定,一般1～2年[8]。

枸櫞酸他莫昔芬、克羅米芬及氯米芬是雌激素受體拮抗劑代表藥,可促進(jìn)NOA患者睪丸取精的成功率,在男性不育癥治療中也能促進(jìn)垂體分泌FSH和LH,從而刺激睪丸Sertoli,Leydig的調(diào)控,通過(guò)阻斷雌激素的負(fù)反饋抑制效應(yīng),產(chǎn)生T和促進(jìn)精子生成,達(dá)到生精的目的[9]。來(lái)曲唑和阿那曲唑是芳香化酶抑制劑的代表藥,同樣可通過(guò)阻斷芳香化酶抑制雌激素的分泌,同時(shí)促進(jìn)睪丸分泌睪酮,促進(jìn)精子成熟和精子數(shù)量的增加,但該類藥物價(jià)格昂貴,臨床上使用較少,且長(zhǎng)期使用同樣會(huì)造成肝功能損傷和性欲減退,須密切關(guān)注其不良反應(yīng)[10]。

該類雌激素受體拮抗劑和芳香化酶抑制劑均可用于低促或高促性NOA患者中。在臨床上,相應(yīng)的激素類藥物治療1～3個(gè)生精周期,可進(jìn)一步提高患者的生精功能,對(duì)于特發(fā)性的NOA患者能提高患者的精子獲取率(SRR)。國(guó)外相關(guān)研究[11]報(bào)道了NOA患者在行M-TESE前進(jìn)行激素類藥物優(yōu)化治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥物干預(yù)組SRR高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 中藥治療

中醫(yī)學(xué)本無(wú)“非梗阻性無(wú)精子癥”一說(shuō),古有“無(wú)子、艱嗣”等類似記載?！吨T病源候論虛勞無(wú)子候》指出“丈夫無(wú)子者,其精清如水冷如冰鐵,皆為無(wú)子之候”。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“天地之精皆竭”和“天癸”。筆者認(rèn)為病變臟腑主要在肝、脾、腎,其中腎尤為重要,從本虛標(biāo)實(shí)辨證,并以臟腑虛損為本,濕熱瘀阻精室為標(biāo)。根據(jù)中醫(yī)辨證論治,大部分并非單一虛證,多為兩個(gè)或多個(gè)證型虛實(shí)夾雜共同致病,在應(yīng)用中藥調(diào)理治療中,以補(bǔ)腎生精為主,兼以疏肝理氣、活血化瘀、健脾祛濕以及清熱解毒等治療。

王德勝等[12]歸納總結(jié)了從虛、從瘀、從毒以及從虛實(shí)夾雜四個(gè)方面論治無(wú)精子癥,虛者多為腎精虧虛、腎陰陽(yáng)兩虛、脾胃虛弱,氣血生化乏源,影響生殖之精的形成;瘀則多為久病氣虛血瘀、痰濕內(nèi)阻,血失濡養(yǎng)而影響精子生成;毒多為濕熱毒蟲或疫毒侵淫腎子而精難生。并羅列出醫(yī)者多主以補(bǔ)腎生精,合理搭配健脾益氣或活血祛瘀或祛濕解毒等對(duì)無(wú)精子癥患者的治療的成功案例。

也有研究[13]報(bào)道相關(guān)生精類中成藥作為輔藥輔助治療男性不育癥,均可改善治療效果。不育癥的治療中一般搭配西藥聯(lián)合使用,根據(jù)辨證選擇如五子衍宗丸、復(fù)方玄駒膠囊、生精膠囊/片、麒麟丸、黃精贊育膠囊、右歸膠囊以及還少膠囊等。

從古到今,單純使用中醫(yī)藥治療NOA的系統(tǒng)性研究報(bào)道并不多,多為根據(jù)臨床辨證和治療經(jīng)驗(yàn)采取中藥配伍治療的個(gè)案報(bào)道,缺乏大樣本嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究和實(shí)驗(yàn)研究,治療上尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn),多為聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)共同治療。

2 M-TESE聯(lián)合ICSI治療

外科手術(shù)方法治療NOA的目的是在最大限度地減少睪丸損傷的基礎(chǔ)上能獲取可用于ICSI的睪丸精子。以往多采取TESA/TESE,但該傳統(tǒng)方法取精成功率相對(duì)較低,無(wú)法滿足患者夫婦的需求,仍然有一部分人最終選擇供精生育子代。而M-TESE的出現(xiàn),可較精確地發(fā)現(xiàn)曲細(xì)精管內(nèi)的精子并用于ICSI助孕,M-TESE聯(lián)合ICSI治療手段幾乎適用于所有的NOA患者。

在NOA患者的手術(shù)方式選擇上,一般不建議選擇TESA,建議采用TESE/M-TESE[14]。國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道[15],NOA患者行TESE的SRR是TESA的2 倍,而M-TESE的SRR是TESE的1.5 倍。研究顯示[3],與TESE相比,M-TESE切除的平均睪丸組織量是TESE的1.3%,精子回收率明顯提高(47%VS 30%,P<0.05)。Cornell大學(xué)有關(guān)于該技術(shù)的研究報(bào)道[16],684 例NOA患者行M-TESE聯(lián)合ICSI助孕治療,結(jié)果顯示SRR達(dá)59%,臨床妊娠可達(dá)48%。在臨床實(shí)踐中,一般選擇SRR較高的NOA患者進(jìn)行手術(shù),因此,在行輔助生殖技術(shù)(ART)之前,NOA患者首先進(jìn)行詢問(wèn)有無(wú)既往影響睪丸生精功能(如隱睪、幼時(shí)腮腺炎及睪丸炎等)疾病史,并進(jìn)行外科體檢和無(wú)創(chuàng)性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行術(shù)前的評(píng)估,明確原因和排除手術(shù)禁忌。也有大量的研究報(bào)道了SRR較高的NOA患者類型有克蘭菲爾(Klinefelter)綜合征、Y染色體AZFc區(qū)缺失、隱睪癥/隱睪術(shù)后、腫瘤疾病化療后以及HH等[17]。但對(duì)于Y染色體AZFa區(qū)、AZFb區(qū)完全缺失的NOA,其SRR幾乎為零,不建議行取精手術(shù)[14]。

3 M-TESE新鮮精子或冷凍精子行ICSI治療

NOA患者中能獲取的睪丸精子數(shù)量極其有限,第一次手術(shù)成功獲取可用精子,不代表再次手術(shù)時(shí)同樣能獲取。故而不建議單純以診斷為目的對(duì)NOA患者行TESA,TESE或M-TESE,應(yīng)在獲取可用精子或當(dāng)日用于ICSI助孕后有剩余精子時(shí),對(duì)該精子進(jìn)行冷凍,冷凍后備用于后期的ICSI助孕,對(duì)NOA患者進(jìn)行有限的生育力保存,同時(shí)也避免了再次手術(shù)增加的傷害或女方取卵當(dāng)日無(wú)精子可用的弊端。因睪丸內(nèi)獲取的精子數(shù)量較少,大部分精子微動(dòng),再加上常規(guī)精子冷凍保存容易造成精子損傷,復(fù)蘇率只有1%,故常規(guī)冷凍方法不足以滿足睪丸精子的冷凍需求[18]。因此,選擇較合適的微量精子冷凍方法和冷凍載體來(lái)提高微量精子冷凍(-196℃)的復(fù)蘇率和存活率顯得極其重要。人類微量精子冷凍方法(如空透明帶、Cryoloop、液滴以及麥管冷凍等方法)對(duì)少弱精子癥或睪丸精子均有較好冷凍效果和較高的復(fù)蘇回收率[19]。對(duì)于精子極為難找的隱匿性無(wú)精子癥或NOA術(shù)后可采取單精子冷凍保存[20]。也有部分學(xué)者認(rèn)為使用凍存精子復(fù)蘇(37℃)后可能對(duì)精子造成損傷,影響ICSI助孕結(jié)局,但隨著冷凍技術(shù)的不斷優(yōu)化發(fā)展,Coetzee等[21]使用不活動(dòng)的凍融睪丸精子行ICSI助孕,其受精率仍達(dá)75%,使用己酮可可堿也可刺激睪丸精子活化,促進(jìn)睪丸精子活力。研究報(bào)道[22]睪丸冷凍精子和新鮮精子行ICSI助孕后的受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率以及臨床結(jié)局等均無(wú)明顯差異(P>0.05)。馬超等[23]采用封閉式薄片法超快速玻璃化單精子冷凍睪丸精子,將睪丸精子冷凍解凍復(fù)蘇后對(duì)體外成熟卵子行ICSI,與新鮮睪丸精子ICSI進(jìn)行比較,結(jié)果顯示解凍后有較高的精子回收率與存活率,冷凍組和新鮮組在受精率和卵裂率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管生殖醫(yī)學(xué)界單/微量精子冷凍和復(fù)蘇取得了一定的成果,但還有待進(jìn)一步研究,其冷凍方法、冷凍載體、復(fù)蘇回收率以及冷凍保護(hù)液等均有待進(jìn)一步的優(yōu)化提升。

4 干細(xì)胞治療

盡管部分NOA患者能夠通過(guò)上述提到的M-TESE/精子冷凍聯(lián)合ICSI助孕后能生育與自己有血緣關(guān)系的子代,但迫于取精成功率的局限性,仍有一部分NOA患者最終仍然無(wú)奈選擇供精。近年來(lái),干細(xì)胞的多種潛能研究被應(yīng)用于分子生物學(xué)、基因工程以及生殖醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域,而干細(xì)胞治療也成為再生醫(yī)學(xué)一大新興領(lǐng)域。干細(xì)胞是一群在整個(gè)生命周期中具有自我更新能力和多向分化潛能的一類細(xì)胞。每當(dāng)精原細(xì)胞受損或耗盡時(shí),睪丸內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)生精阻滯或障礙,出現(xiàn)無(wú)精子癥,由于干細(xì)胞具有自我更新能力和多向分化潛能,同樣具備分化成精原細(xì)胞的潛力,進(jìn)而有治療NOA的希望。與傳統(tǒng)治療手段相比,干細(xì)胞療法具有創(chuàng)傷少,更具成本效益[24]。目前,研究人員對(duì)胚胎干細(xì)胞(ESCs)、間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)、誘導(dǎo)多能干細(xì)胞(iPS)以及精原干細(xì)胞(SSCs)等治療NOA展開研究[25]。

相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)人類和小鼠的ESCs能夠分化為原始生殖細(xì)胞,發(fā)現(xiàn)了功能性小鼠雄配子的衍化,但其生理過(guò)程和設(shè)計(jì)流程上仍有待進(jìn)一步優(yōu)化提升[26]。Yuan等[27]闡述了在缺乏精子的小鼠模型中通過(guò)使用基因修復(fù)的ESCs來(lái)產(chǎn)生功能性精子是可行的。但宗教和倫理問(wèn)題使該療法的使用具有局限性,可操作性一般。

已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[28]證實(shí),將MSCs注射到由白消安誘導(dǎo)的無(wú)精子癥大鼠后,可恢復(fù)和促進(jìn)大鼠的精子生成能力,進(jìn)而恢復(fù)大鼠的生育能力。Badawy等[29]通過(guò)利用實(shí)時(shí)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)技術(shù)評(píng)估一些與精子生成有關(guān)的miRNAs,其靶基因在移植骨髓衍生的MSCs到硫磺誘導(dǎo)的無(wú)精子癥大鼠的睪丸后的表達(dá)變化,發(fā)現(xiàn)血清中睪酮和雌二醇水平的提高以及生殖細(xì)胞特異性基因的上調(diào)表達(dá),推斷MSCs可改善無(wú)精子癥大鼠的生育能力。MSCs可以刺激睪酮分泌,并分化為睪丸間質(zhì)細(xì)胞,通過(guò)減少細(xì)胞凋亡來(lái)減少引起不育的因素[30]。但MSCs同時(shí)具有促瘤性、致瘤性以及纖維化等,即可引發(fā)腫瘤疾病的發(fā)生[31]。

Ishikura等[26]研究報(bào)道在試管中利用小鼠多能干細(xì)胞(PSCs)對(duì)重建功能性精子進(jìn)行研究,結(jié)果顯示產(chǎn)生的精子隨后均成功地用于生產(chǎn)健康而又具有生育能力的后代,有助于推動(dòng)生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

SSCs對(duì)精子生成障礙的治療主要依賴于干細(xì)胞體外精子發(fā)生(IVS),IVS是否能獲得所需的生育能力,還有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。另外,由于長(zhǎng)期缺少可被用于進(jìn)行IVS的精子組織和現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)的局限性,目前尚無(wú)法作出明確判斷[32]。

5 總結(jié)與展望

NOA作為男性不育癥類型中最嚴(yán)重的一種,一直困擾著廣大生殖男科醫(yī)師,生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)致力于對(duì)NOA患者的臨床研究,至今一直在為如何提高NOA患者的SRR、降低手術(shù)并發(fā)癥以及為NOA患者提供生育自己的后代而努力?？v有長(zhǎng)期的中西醫(yī)結(jié)合藥物治療、TESE/M-TESE/精子冷凍復(fù)蘇聯(lián)合ICSI助孕治療以及未來(lái)新興的干細(xì)胞療法等,均取得了可喜的進(jìn)展,但仍有一部分NOA患者治療后無(wú)法生育與自己有血緣關(guān)系的子代。因各地各男科醫(yī)師診療水平和外科手術(shù)水平參差不齊,對(duì)NOA患者的治療效果和臨床結(jié)局仍有一定的差異,臨床上需進(jìn)一步深入研究系統(tǒng)化、規(guī)范化的治療方案,為眾多NOA患者提供生育希望。

綜上所述,在NOA患者的診療過(guò)程中,應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各自的優(yōu)勢(shì),臨床醫(yī)師可根據(jù)患者夫婦、家屬的需求結(jié)合本單位的實(shí)際診療特色,合理安排對(duì)NOA患者的診療:第一,對(duì)于SRR幾乎為零或放棄手術(shù)取精者直接選擇供精ART;第二,對(duì)于診斷性或拒絕供精者可提前應(yīng)用TESE/M-TESE行單/稀少精子冷凍保存;第三,對(duì)于有強(qiáng)烈使用自精的患者為提高SRR可進(jìn)行1～2個(gè)療程的中藥聯(lián)合西藥優(yōu)化治療,選擇手術(shù)獲取精子同步行ICSI助孕+剩余冷凍;第四,其他特殊患者可等待后期干細(xì)胞或未來(lái)新興領(lǐng)域的療法。