汪艷芳,姚 柳,夏 菁

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院,江蘇 無錫 214000)

子宮瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)手術(shù)的一種遠期并發(fā)癥,主要是由于胚胎在手術(shù)瘢痕部位穿過時,在細小的裂縫中著床所致,屬于異位妊娠范疇,發(fā)病率相對較低[1]。一旦形成CSP,隨著孕周的增加,胎盤絨毛將逐漸與子宮肌層粘連,甚至植入到子宮肌層中,極易引發(fā)大出血、子宮破裂等并發(fā)癥,威脅患者生命安全[2-3]。早診斷、早治療是改善CSP患者預(yù)后的關(guān)鍵[4]。經(jīng)陰道超聲(TVS)一直是臨床診斷CSP的常用方法,可提供宮腔內(nèi)膜圖像,幫助醫(yī)生判斷子宮瘢痕與妊娠組織的關(guān)系[5]。但也有學(xué)者認為,TVS在CSP診斷中準(zhǔn)確率較低,存在一定的局限性[6]。磁共振(MRI)具有多平面、多參數(shù)、多方位成像檢查的優(yōu)點,對于軟組織具有較高的分辨率,可清晰顯示孕囊置入子宮肌層的深度以及著床位置等[7]。本研究比較了TVS與MRI診斷CSP的準(zhǔn)確率以及影像學(xué)特征,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院婦產(chǎn)科2018年1月—2022年5月經(jīng)臨床初步診斷的70 例CSP患者,年齡為(32.14±4.27) 歲,停經(jīng)(65.62±3.04) d,與上次剖宮產(chǎn)距離時間(6.64±1.34) 年,孕次(4.03±0.64) 次,剖宮產(chǎn)次數(shù)(2.06±0.14)次,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.22±0.67) kg/m2。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):血、尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢查陽性;均有明顯停經(jīng)史、子宮下段剖宮產(chǎn)史;均存在不同程度陰道出血、下腹部疼痛等癥狀;生命體征平穩(wěn),神志清楚,可配合醫(yī)生完成檢查;患者及家屬均知曉本研究目的,并自愿參與、簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并全身嚴(yán)重感染性疾病者;合并惡性腫瘤者;置入心臟起搏器、心臟支架者;同期參與其他研究者;高熱不退者;檢查前接受過甲氨蝶呤或手術(shù)等對癥治療者;合并雙相情感障礙、狂躁癥等精神系統(tǒng)疾病者;生殖道畸形者。

1.3 方法

1.3.1 TVS檢查

采用彩色超聲診斷儀(型號:LOGIQ E9及Voluson E10;生產(chǎn)企業(yè):GE Medical Systems Kretztechnik GmbH &Co.OHG)檢查,探頭頻率為7.5 MHz。指導(dǎo)患者采取膀胱截石位,檢查前告知患者排空膀胱,常規(guī)消毒探頭,在探頭上套一次性避孕套,涂抹耦合劑,將探頭緩慢插入到患者陰道中,仔細觀察孕囊形態(tài)、著床位置以及子宮大小等,分析孕囊與宮腔、宮頸管以及既往剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的關(guān)系,測量胎芽以及孕囊的大小、膀胱與孕囊之間的肌層厚度,觀察孕囊是否存在胎心搏動情況以及胎芽。存在胎心搏動者進行彩色多普勒血流成像(CDFI)檢查,測量子宮血流方向、速度。

TVS診斷的標(biāo)準(zhǔn):孕囊周邊可見滋養(yǎng)層細胞,血流頻譜特征顯著;子宮矢狀面可見清晰羊膜囊,子宮前壁下段肌層存在連續(xù)性中斷或者變薄;子宮腔中無孕囊;滋養(yǎng)層細胞在子宮前壁下段,向膀胱方向突出。

1.3.2 MRI

采用1.5T及3.0T MRI(型號分別為:Optima MR360、SIGNA Architect;生產(chǎn)企業(yè):美國GE公司)檢查。指導(dǎo)患者采取仰臥位,1.0 mm層間距,6.0 mm層厚,掃描層數(shù)20～40 層,先進行常規(guī)掃描,設(shè)置參數(shù)。彌散加權(quán)成像(DWI)序列:回波時間(TE)為65.5 ms,重復(fù)時間(TR)為4 000 ms,擴散敏感因子(b)值為1 000 s/mm2;矢狀面、冠狀面以反轉(zhuǎn)恢復(fù)系列(STIR)掃描:TE為68 ms,TR為3 050 ms,回波鏈長度(ETL)為16。橫斷面快速自旋回波(FSE)T1WI序列:TE為7.4 ms,TR為575 ms,ETL為3。將掃描獲得的圖像傳輸至工作站。

MRI診斷標(biāo)準(zhǔn):妊娠囊植入子宮肌層;孕囊向膀胱方向凸起;觀察孕囊與周邊肌層界限;觀察妊娠囊的大小、形態(tài)、位置以及與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系。所有受檢者TVS和MRI檢查均由同2名經(jīng)驗豐富的超聲、MRI醫(yī)生完成并診斷,對于存在異議的地方,應(yīng)再次討論,統(tǒng)一診斷結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

將術(shù)后病理診斷結(jié)果作為本次研究的金標(biāo)準(zhǔn),比較TVS和MRI的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度。準(zhǔn)確率=(真陰性+真陽性)/(真陰性+假陰性+真陽性+假陽性)×100.00%。靈敏度=真陽性/(假陰性+真陽性)×100.00%。特異度=真陰性/(假陽性+真陰性)×100.00%。分析TVS和MRI診斷CSP的影像學(xué)特征,影像學(xué)特征包括回聲、子宮肌層厚度、孕囊與邊界的關(guān)系、孕囊信號等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 TVS和MRI診斷效能比較

MRI診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度均高于TVS,P<0.05。Kappa檢驗TVS與金標(biāo)準(zhǔn)一致性一般(Kappa值=0.567),MRI與金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好(Kappa值=0.786),P<0.05(見表1～表3)。

表1 TVS診斷結(jié)果 單位:例

表2 MRI診斷結(jié)果 單位:例

表3 TVS和MRI診斷效能比較 單位:%

2.2 TVS和MRI的影像學(xué)特征

TVS:原剖宮產(chǎn)切口部位可見孕囊樣回聲,瘢痕部位子宮厚度(3.75±0.24) mm。TVS確診的50 例CSP患者中,29 例可見胚芽,16 例可見原始心管搏動,5 例為包塊型[影像特點為混合回聲團塊,內(nèi)部回聲不均勻,團塊邊界不清晰,存在液暗區(qū),子宮肌層厚度(1.82±0.16) mm,2 例可見胚芽,無原始心管搏動]。

MRI:子宮前壁峽部肌層中斷或者變薄,局部為長或等T1信號。MRI檢查確診的62 例CSP患者中,50 例可見孕囊型,瘢痕與孕囊緊密相貼,孕囊表現(xiàn)為T1和T2長信號,DWI短信號,呈橢圓形,內(nèi)部信號均勻。另外12 例屬于包塊型,子宮前壁瘢痕部位表現(xiàn)為短T2信號或者等T1信號,為不規(guī)則團塊狀,DWI掃描可見混合信號。

3 討 論

目前,臨床認為CSP的發(fā)生與剖宮產(chǎn)時切口潛在感染、胎膜早破、滯產(chǎn)以及消毒不嚴(yán)格等有關(guān),另外縫合子宮下段切口時,如果縫線過多過密、血管縫扎不緊、上下緣對合不齊均會影響切口愈合,損傷子宮下段內(nèi)膜基底層,連續(xù)性中斷的肌層形成微小裂隙,再次妊娠時極易發(fā)生CSP[8-9]。由于CSP患者受精卵著床部位的蛻膜缺如或者發(fā)育不良,滋養(yǎng)細胞會不斷向子宮肌層生長,侵蝕局部血管,增加子宮破裂、穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[10-11]。CSP患者由于瘢痕部位存在較多的纖維結(jié)締組織,收縮力差,在清宮等操作時容易引發(fā)大出血[12]。如果不能對CSP做出及時、有效的診斷,極易威脅到患者生命安全。

超聲是臨床診斷CSP的常用方法,具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、便捷等優(yōu)點[13]。TVS與經(jīng)腹部超聲(TAS)比較,探頭頻率更高,醫(yī)生可更清晰地觀察到子宮膀胱間隙、子宮下段肌層厚度、宮頸內(nèi)口等[14-15]。MRI對于軟組織具有較高的分辨率,可以進行多平面、多參數(shù)、多方位成像,在早期CSP診斷中具有一定的優(yōu)勢[16-17]。本研究顯示,MRI診斷準(zhǔn)確率(95.71%)、靈敏度(96.88%)、特異度(83.33%)均高于TVS(72.86%,78.13%和16.67%)(P<0.05),說明MRI在CSP診斷中與TVS相比,具有一定優(yōu)勢,分析如下。TVS在CSP診斷中,準(zhǔn)確率較低的原因可能與以下幾點有關(guān):部分患者存在流產(chǎn)史,TVS檢查時會出現(xiàn)不規(guī)則液暗區(qū),呈混雜回聲團塊,在顯示瘢痕關(guān)系方面的難度較大,極易出現(xiàn)漏診、誤診等情況;TVS檢查中僅對部分患者進行了CDFI檢查,導(dǎo)致醫(yī)生不能準(zhǔn)確觀察未進行CDFI檢查患者的血流變化情況,出現(xiàn)漏診、誤診等情況;醫(yī)生對CSP的認知能力以及臨床經(jīng)驗也是影響CSP檢查準(zhǔn)確性的原因之一[18]。MRI檢查可通過任意方位成像顯示出妊娠囊具體情況,例如位置、生長方式、形態(tài)、大小以及與周邊組織的關(guān)系等,矢狀位T1WI和T2WI增強掃描上MRI可以更加直觀地顯示出膀胱間與子宮下段妊娠物的子宮肌層厚度[19-20]。本研究中MRI與金標(biāo)準(zhǔn)相比,漏診誤診2 例,分析原因,可能是部分存在不全流產(chǎn)史的患者,由于宮內(nèi)凝血以及殘留物形成了包塊,MRI檢查時圖像信號復(fù)雜,不能清楚顯示出子宮肌層、包塊的關(guān)系,難以判斷瘢痕與包塊的關(guān)系,從而出現(xiàn)漏診?；颊呷绻喜⒆訉m原發(fā)病變,MRI檢查時不進行增強掃描,難以區(qū)分原發(fā)病變與妊娠囊的界限,影響了診斷準(zhǔn)確率;醫(yī)生臨床經(jīng)驗、技能操作水平也是影響MRI診斷準(zhǔn)確率的原因之一。MRI也存在一定不足,例如由于檢查費用昂貴,部分患者及家庭不能接受,并未在基層醫(yī)院推廣,臨床可考慮將MRI作為TVS檢查存在疑問的補充診斷,或者患者病情需要進一步明確時,可選擇MRI檢查。

綜上所述,MRI可提高CSP診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度,同時可監(jiān)測妊娠囊內(nèi)部情況、大小、肌層受累程度等,為疾病的早期診斷與治療提供一定的參考依據(jù)。