邱全興,湯 瑜,胡學(xué)軍,袁 保

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江陰醫(yī)院,江陰市中醫(yī)院,江蘇 無錫 214400)

結(jié)腸鏡可實時判斷直腸腫瘤的良惡性以及浸潤深度,對于選擇合適的治療方案至關(guān)重要[1]。以黏膜下層(SM)1 000 μm為界,若結(jié)直腸病灶黏膜下層浸潤深度≤1 000 μm,極少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可行內(nèi)鏡下切除;若病灶黏膜下層浸潤深度>1 000 μm時,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較大,需要外科手術(shù)[2]。放大窄帶成像內(nèi)鏡(ME-NBI)通過“電子染色”,能清晰顯示病灶表面微血管及腺體結(jié)構(gòu),判斷病灶良惡性質(zhì)及浸潤深度,為精準(zhǔn)的治療提供依據(jù)。近年來,日本窄帶成像技術(shù)專家小組(JNET)在國際結(jié)直腸內(nèi)鏡(NICE)[3]分型等基礎(chǔ)上,提出了JNET內(nèi)鏡分型[4],國內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究主要探討在結(jié)直腸腫瘤性病變中JNET分型的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月—2022年6月結(jié)直腸病患者85 例,其中男54 例,女31 例;年齡29～73 歲,平均年齡62.8 歲。共入組106 處結(jié)直腸病灶,其中直腸35 處,乙狀結(jié)腸18 處,降結(jié)腸5 處,脾曲3 處,橫結(jié)腸18 處,肝曲7 處,升結(jié)腸12 處,回盲部8 處。

納入標(biāo)準(zhǔn):在江陰中醫(yī)院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查并有病理診斷的結(jié)直腸腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):進展期結(jié)直腸癌;炎癥性腸病;家族遺傳性息肉病;內(nèi)鏡圖片模糊,無法分辨表面血管、腺體結(jié)構(gòu)者;無明確術(shù)后病理者。本研究經(jīng)江陰市中醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 器材

日本Olympus CV-290主機及Olympus CF-HQ290L高分辨率電子結(jié)腸鏡。

1.2.2 采集圖片

白光內(nèi)鏡進鏡至回盲部,退鏡仔細(xì)觀察,發(fā)現(xiàn)病灶后,切換至窄帶成像放大模式,觀察病灶微血管與表面腺體形態(tài),必要時予以內(nèi)鏡下染色。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照J(rèn)NET分型標(biāo)準(zhǔn)[4],依據(jù)病灶表面微血管及腺體結(jié)構(gòu),分為4型(見圖1)。1型:血管結(jié)構(gòu)不可見,或與周圍血管一致,表面呈規(guī)則黑點或白點,提示增生性息肉(HP)或鋸齒狀息肉(SSP)。2A型:病灶表面微血管粗細(xì)均勻、分布規(guī)則,表面結(jié)構(gòu)分布規(guī)則,提示低級別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)。2B型:病灶表面微血管粗細(xì)不一、分布不規(guī)則,表面結(jié)構(gòu)模糊或不規(guī)則,提示高級別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)、黏膜下淺層癌(SM-S)。3型:病灶表面微血管結(jié)構(gòu)稀疏,可見中斷或增粗的血管,病灶表面為無結(jié)構(gòu)區(qū)域,提示黏膜下深層癌(SM-D)。內(nèi)鏡下預(yù)測為非早癌的分型為JNET 1型、2A型,預(yù)測為早癌的分型為JNET 2B型、3型,兩者對應(yīng)關(guān)系稱為診斷一致性。

圖1 JNET分型

1.2.4 病理診斷

按照維也納分類[5]和第5版WHO腫瘤分型[6]進行分類。高級別上皮內(nèi)瘤變、黏膜內(nèi)癌、黏膜下癌統(tǒng)稱早癌。以黏膜下層1 000 μm為界,黏膜下層浸潤深度≤1 000 μm為SM-S;黏膜下層浸潤深度>1 000 μm為SM-D。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。以內(nèi)鏡手術(shù)或外科術(shù)后標(biāo)本病理為金標(biāo)準(zhǔn),分別計算JNET分型診斷的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。

2 結(jié) 果

2.1 病理情況

內(nèi)鏡或手術(shù)后病理標(biāo)本提示:非早癌病例70 例,其中增生性息肉或鋸齒狀息肉10 例,低級別上皮內(nèi)瘤變60 例;早癌病例36 例,其中高級別上皮內(nèi)瘤變21 例,黏膜下淺層癌7 例,黏膜下深層癌8 例。

2.2 JNET分型診斷結(jié)果

JNET各型診斷結(jié)直腸腫瘤的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值見表1和表2。

表1 JNET分型診斷及病理結(jié)果 單位:例

表2 JNET分型敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值 單位:%

2.3 JNET分型對早癌及浸潤深度的預(yù)判

106 處結(jié)直腸病變病理診斷在JNET分型中的分布見表3。JNET對結(jié)直腸病變的早癌診斷的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值分別為:82.08%,90.00%,66.67%,77.42%,84.00%;JNET 2B型對應(yīng)SM-S及JNET 3型對應(yīng)SM-D預(yù)測病灶病理符合率分別為21.43%(6/28)和100.00%(3/3)。

表3 不同病理診斷在各JNET分型中的分布 單位:例

3 討 論

結(jié)直腸癌發(fā)病率高居全球惡性腫瘤第3位,病死率高居第2位,是最常見的惡性腫瘤之一[7]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可以明顯降低結(jié)直腸癌的病死率。消化道黏膜發(fā)生癌變時,黏膜表面微血管形態(tài)及結(jié)構(gòu)會發(fā)生特征性改變。最新研究發(fā)現(xiàn)[8],內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(NBI)下病灶表現(xiàn)為JNET 2B型時,病理出現(xiàn)篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),病灶表面結(jié)構(gòu)及微血管變得密集復(fù)雜,因此在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為不規(guī)則表面結(jié)構(gòu)及微血管;NBI下病灶表現(xiàn)為JNET3型時,病理呈現(xiàn)出纖維組織反應(yīng)性增生、黏膜肌消失、癌性間質(zhì)反應(yīng),此時病變部位癌性間質(zhì)增多,代替正常組織,同時癌性結(jié)構(gòu)增生復(fù)雜,導(dǎo)致在內(nèi)鏡下呈現(xiàn)增粗或中斷的血管以及無結(jié)構(gòu)區(qū)域。ME-NBI能清晰顯示黏膜表面微血管及腺管形態(tài),評估病灶組織學(xué)類型及浸潤深度?；诖死碚?先后出現(xiàn)NICE分型[3],山田分型[9]等多種分型標(biāo)準(zhǔn)。為準(zhǔn)確、統(tǒng)一描述病灶的表面腺體及血管形態(tài),日本NBI專家團隊近年提出JNET分型[4]。

目前實時判斷結(jié)直腸腫瘤性質(zhì)及浸潤深度主要采用色素內(nèi)鏡觀察病灶表面結(jié)構(gòu)。色素內(nèi)鏡存在一定缺陷:染色方法繁瑣,耗時長;現(xiàn)有的染色內(nèi)鏡分型復(fù)雜,分類多,判斷結(jié)直腸腫瘤性質(zhì)及浸潤深度準(zhǔn)確率較低[10]。NBI操作簡單,只需通過按鍵即可一鍵轉(zhuǎn)換成像,耗時短,易掌握,無需噴灑染色;同時窄帶成像內(nèi)鏡診斷結(jié)直腸腺瘤的準(zhǔn)確率顯著高于白光內(nèi)鏡,與色素內(nèi)鏡相當(dāng)[11]。

本研究中,回顧性分析放大窄帶成像內(nèi)鏡檢查的106 處結(jié)直腸腫瘤病變及術(shù)后病理,獲得了JNET分類在診斷結(jié)直腸腫瘤中的初步數(shù)據(jù)。研究表明JNET 1型和JNET 2A型分別與增生性息肉或鋸齒狀息肉、低級別上皮內(nèi)瘤變密切相關(guān),JNET 1型和JNET 2A型結(jié)直腸病灶的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均較高。提示增生性息肉或鋸齒狀息肉、低級別上皮內(nèi)瘤變可以使用JNET分類進行實時診斷;對于JNET 3型病變對黏膜下深層癌預(yù)測的特異性及陽性預(yù)測值達到100.00%,準(zhǔn)確率達到95.28%。與Sumimoto等[12]的研究一致。JNET1型、JNET 2A型分類的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均令人滿意,表明JNET分類可以準(zhǔn)確地實時診斷增生性息肉或鋸齒狀息肉、低級別上皮內(nèi)瘤變。JNET 3型的特異性和陽性預(yù)測值均為100.00%,提示JNET3型與黏膜下深層癌密切相關(guān)。JNET2B型實時診斷結(jié)直腸腫瘤病理學(xué)類型的敏感性、陽性預(yù)測率相對較低,均僅為57.14%,原因如下:JNET 2B型對應(yīng)的病理類型多,包括低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變、黏膜下淺層癌,甚至黏膜下深層癌。病灶表面腺體或微血管形態(tài)、分布是否規(guī)則、模糊或消失的判定,是JNET 2A、JNET 2B和JNET 3型三者判斷的主要依據(jù)。對于同一病灶,由于操作者臨床經(jīng)驗不同,可能導(dǎo)致得出不同的分型,較為主觀[13]。若需要進一步提高JNET 2B診斷的準(zhǔn)確性,需要長時間的培訓(xùn)及總結(jié)才能提高診斷水平[14]。最新研究推薦結(jié)合放大染色內(nèi)鏡協(xié)助提高JNET 2B型病變的診斷準(zhǔn)確性[15]。

本研究有一些局限性:首先,研究采取了回顧性研究,納入既往有完整內(nèi)鏡圖片及術(shù)后病理的病例;在江陰市中醫(yī)院單中心進行;只有少數(shù)JNET 3型的病例入組;本研究沒有包括與其他分類系統(tǒng)的比較,例如NICE分型,山田分型等。

放大窄帶成像內(nèi)鏡下JNET分型能有效、簡便地判斷結(jié)直腸腫瘤性病變的良惡性程度,JNET 1型、JNET 2A型和JNET 3型分別對應(yīng)于增生性息肉或鋸齒狀息肉、低級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜下深層癌病變的病理診斷,但JNET 2B型包含病變類型多,敏感性低,推薦結(jié)合放大染色內(nèi)鏡協(xié)助JNET 2B型病變的準(zhǔn)確診斷。