鐘春蘭,龍志兵,蘭麗娟

(1.分宜縣婦幼保健院,江西 新余 336600;2.分宜縣人民醫(yī)院,江西 分宜 336600)

江西省分宜縣屬亞熱帶季風(fēng)氣候,氣候及地理環(huán)境適合蛇類生長(zhǎng)、繁殖,是毒蛇咬傷高發(fā)區(qū)。主要的毒蛇種類為蝮蛇、竹葉青、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇等。臨床上發(fā)現(xiàn)不同蛇毒咬傷后臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化是不同的。國內(nèi)[1-3]研究發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)毒蛇咬傷患者流行病學(xué)特點(diǎn)有差異。本研究對(duì)江西省分宜縣近年收治的部分毒蛇咬傷患者的凝血功能結(jié)果進(jìn)行分析,旨在為本地區(qū)的毒蛇咬傷防治提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江西省分宜縣人民醫(yī)院外科2018年3月—2023年7月收治的112 例毒蛇咬傷患者作為研究對(duì)象,其中蝮蛇56 例,竹葉青28 例,銀環(huán)蛇16 例,眼鏡蛇12 例。112 例患者中男77 例,女35 例,年齡(46.7±14.6) 歲。從毒蛇咬傷時(shí)算起,就診時(shí)間最短20 min,最長(zhǎng)12 h;因考慮就診時(shí)間太長(zhǎng)可能導(dǎo)致某些檢驗(yàn)指標(biāo)出現(xiàn)太大的異常變化,故就診時(shí)間超過12 h的患者未納入本研究。

1.2 觀察指標(biāo)與方法

采用CS-1500全自動(dòng)血凝分析儀進(jìn)行凝血功能檢測(cè)。觀察的凝血功能指標(biāo)包括血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、D-二聚體(DDi)、纖維蛋白原(Fbg)?；颊呔驮\后在治療前1 h內(nèi)抽血檢測(cè)指標(biāo),然后根據(jù)病情需要,在治療后1 d和治療后3 d空腹抽血送檢。Fbg水平極低檢測(cè)不到結(jié)果時(shí),按0 g/L計(jì)算;PT,APTT,TT檢測(cè)值極高(>100 s)時(shí),按100 s計(jì)算。PT,APTT,Fbg,TT,DDi的參考值范圍依次為9～13s,20～40s,2～4g/L,14～24s,0～0.88 mg/L。數(shù)值越接近參考值,治療效果越顯著。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 各種毒蛇咬傷各時(shí)期凝血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

由于治療過程中有部分病例轉(zhuǎn)診或自行出院,造成病例數(shù)減少,以統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。對(duì)不同蛇類治療前、治療后1 d、治療后3 d的三個(gè)時(shí)期的指標(biāo)分別進(jìn)行F方差分析,發(fā)現(xiàn)只有竹葉青蛇組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),蝮蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將竹葉青蛇組治療前、治療后1 d、治療后3 d三個(gè)時(shí)期指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較,進(jìn)行t檢驗(yàn),結(jié)果表明竹葉青蛇咬傷患者治療前PT,APTT,TT,DDi,Fbg存在異常,治療后指標(biāo)得到顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 各種毒蛇咬傷各時(shí)期凝血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 竹葉青咬傷患者治療后1 d與治療前凝血功能比較

與治療前比較,竹葉青蛇咬傷患者治療后1 d的PT明顯縮短,Fbg和DDi水平升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 竹葉青咬傷患者治療后1 d與治療前凝血功能結(jié)果比較

2.3 竹葉青咬傷患者治療后3 d與治療前凝血功能比較

與治療前比較,竹葉青蛇咬傷患者治療后3 d的PT,APTT,TT明顯縮短,Fbg和DDi水平升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 竹葉青咬傷患者治療后3 d與治療前凝血功能比較

2.4 竹葉青咬傷患者治療后3 d與治療后1 d凝血功能比較

與治療后1 d比較,竹葉青蛇咬傷患者治療后3 d的PT,TT明顯縮短,Fbg和DDi水平升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 竹葉青咬傷患者治療后3 d與治療后1 d凝血功能比較

3 討 論

蛇咬傷是臨床上常見的動(dòng)物致傷性疾病,無毒蛇咬傷后主要的臨床表現(xiàn)為局部損傷,毒蛇咬傷后毒液可進(jìn)入人體引起局部和全身中毒癥狀。根據(jù)蛇毒種類不同,臨床可分為血液毒、神經(jīng)毒、細(xì)胞毒和混合毒。毒蛇種類不同,分泌的蛇毒液成分不同,可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)不同程度的局部組織壞死。血液毒和混合毒類毒蛇咬傷并發(fā)組織壞死事件的發(fā)生率較高,創(chuàng)面后期可能演變?yōu)楦腥?、化膿、潰瘍、壞死甚至肢體殘障[4]。引起凝血功能異常的主要毒素為血循毒,包括凝血毒、抗凝血毒、纖維蛋白溶解毒、出血毒素及部分蛇毒酶[5]。相關(guān)研究[6-7]表明,血液毒性及混合毒性毒素咬傷患者存在明顯的血液學(xué)指標(biāo)改變。凝血功能檢測(cè)是凝血功能障礙的重要指標(biāo),凝血功能結(jié)果的異常有助于血液毒中毒的診斷。

本研究對(duì)不同蛇類治療前、治療后1 d、治療后3 d的三個(gè)時(shí)期的指標(biāo)進(jìn)行F方差分析,發(fā)現(xiàn)只有竹葉青蛇組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。竹葉青蛇組治療前、治療后1 d、治療后3 d三個(gè)時(shí)期指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較,結(jié)果表明竹葉青蛇咬傷患者治療前PT,APTT,TT,DDi,Fbg存在異常,治療后指標(biāo)得到顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者在竹葉青咬傷后會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙,有局部腫脹、感染等癥狀,病情發(fā)展迅速,若不能采取有效的救治會(huì)危及生命[8]。竹葉青咬傷患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能障礙[9]。竹葉青蛇毒成分極其復(fù)雜,主要有出血毒素、促凝素、磷脂酶、類凝血酶、蛋白水解酶等多種成分[10]。出血毒素可破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮,導(dǎo)致血管通透性增加,引起水腫、出血和組織壞死[11],也可催化纖維蛋白原分子中特定部位Arg-Gly肽鍵的裂解,釋放出血纖肽而轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,使血液或純化的纖維蛋白原再凝結(jié)[12]。促凝素可以激活凝血酶原、X因子和V因子或直接消耗纖維蛋白原,導(dǎo)致凝血功能障礙[13]。竹葉青蛇毒中的磷脂酶A2(PLA2)可分為兩種,其中Asp49 PLA2(D49 PLA2)具有酶活性,并能與鈣離子結(jié)合,進(jìn)一步產(chǎn)生水解活性,從而引起組織水腫、間接溶血[14]。蛇毒類凝血酶屬胰蛋白酶家族中的絲氨酸蛋白酶[15],在體內(nèi)可直接作用于纖維蛋白原,使纖維蛋白原中的肽鍵裂解,釋放纖維蛋白肽,生成纖維蛋白原單體。由于不激活因子Ⅷ,生成的纖維蛋白單體很不穩(wěn)定,容易在蛇毒纖維蛋白溶解酶的共同作用下促進(jìn)纖溶,從而引起去纖維蛋白血癥[11-12]。類凝血酶在促凝過程中,除消耗纖維蛋白原和凝血因子外,還大量消耗血小板,造成血小板減少。了解竹葉青咬傷患者凝血功能的改變,并盡早采取科學(xué)、有效的救治對(duì)患者的康復(fù)有很重要的意義[16-18]。