楊利（通信作者），楊熙章，張盼，宋宇

1 福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院 （福建福州 350025）；2 福建中醫(yī)藥大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院（福建福州 350025）；3 解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院 （福建福州 350025）

胸腹部出血常因窒息、失血性休克等危及患者生命，早期快速止血是治療的關(guān)鍵。介入治療具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、高效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于該類疾病的治療。對于術(shù)后股動脈穿刺點(diǎn)，傳統(tǒng)的人工加壓包扎止血存在耗時(shí)長、術(shù)后管理復(fù)雜、凝血異常者使用受限等不足。近年來，多種股動脈穿刺點(diǎn)止血裝置被應(yīng)用于臨床，有效縮短了止血時(shí)間和制動時(shí)間，改變了穿刺點(diǎn)止血方法單一的現(xiàn)狀[1]?；诖?，本研究探討血管縫合器在胸腹部出血性疾病介入治療后穿刺點(diǎn)縫合中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017—2022 年我院收治的采用經(jīng)股動脈介入治療的65 例胸腹部出血性疾病患者的臨床資料。其中，采用血管縫合器縫合股動脈穿刺點(diǎn)的41 例作為試驗(yàn)組，采用人工加壓包扎止血的24 例作為對照組。試驗(yàn)組男28 例，女13 例，年齡22～74 歲，平均（47.14±13.40）歲；咯血11 例（支氣管擴(kuò)張合并感染8 例，肺結(jié)核3 例），腹腔出血8 例（肝癌破裂2 例，肝動脈主干損傷1 例，肝移植后肝動脈假性動脈瘤1 例，腎臟醫(yī)源性損傷2 例，創(chuàng)傷性腎損傷2 例），消化道出血10 例（十二指腸球部潰瘍2 例，胃潰瘍2 例，小腸血管畸形1 例，小腸惡性腫瘤2 例，肝硬化門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張2 例，結(jié)腸炎性病變1 例），創(chuàng)傷性腹部閉合傷脾破裂合并骨盆骨折、盆腔內(nèi)血腫出血8 例（其中1 例合并肝動脈主干損傷），產(chǎn)后及婦科疾病出血4 例（產(chǎn)后大出血1 例，產(chǎn)后出血合并肝功能異常繼發(fā)嚴(yán)重凝血異常2 例，清宮術(shù)后子宮動靜脈瘺遲發(fā)性出血1 例）。對照組男14 例，女10 例，年齡21～75 歲，平均（44.26±16.22）歲；咯血12 例（支氣管擴(kuò)張合并感染7 例，肺癌2 例，肺結(jié)核3 例），腹腔出血5 例（肝癌破裂3 例，腎臟醫(yī)源性損傷2 例），消化道出血4 例（胃潰瘍1 例，恙蟲病1 例，小腸血管畸形1 例，肝硬化門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張1 例），創(chuàng)傷性腹部閉合傷脾破裂肝動脈主干損傷出血合并骨盆骨折、盆腔內(nèi)血腫合并盆腔感染1 例，產(chǎn)后出血2 例。

1.2 方法

患者介入治療術(shù)后留置6F～8F 動脈鞘管（埃普特醫(yī)療器械有限公司），退出介入治療器械。于右前斜位（左側(cè)股動脈穿刺時(shí)采用左前斜位）30°下經(jīng)動脈鞘管行穿刺側(cè)股動脈造影，觀察穿刺點(diǎn)局部動脈直徑是否＞5 mm，有無分叉、狹窄及斑塊。選擇穿刺點(diǎn)位于股總動脈分叉部以上5 mm 處，穿刺部位無分叉、狹窄及斑塊的患者行血管縫合器縫合。

血管縫合器操作方法如下。經(jīng)動脈鞘管送入導(dǎo)絲（直徑0.89 mm，長45 cm）（埃普特醫(yī)療器械有限公司），拔出鞘管。沿導(dǎo)絲緩慢送入Perclose ProGlide 血管縫合器[雅培醫(yī)療器械貿(mào)易（上海）有限公司]，見觀察孔搏動性噴血時(shí)停止推送。撥下操作1 撥桿展開支腳，緩慢回撤血管縫合器，遇阻力時(shí)適度用力向后輕拉（與皮膚保持45°角），同時(shí)持續(xù)按壓縫合器遠(yuǎn)端的滑桿按鍵10 s。拔出滑桿，繞行切割器切斷2 條縫合線，固定拉桿使支腳回位。輕退血管縫合器，拉出2 條縫線，并經(jīng)打結(jié)器拉出，用無菌肝素鹽水濕潤縫線。左手示指拉緊長縫線，與皮膚保持45°角適度用力輕拉緊縫合線，同時(shí)退出縫合裝置。將打結(jié)桿沿長縫線送入血管穿刺口附近，進(jìn)一步收緊結(jié)扣（分別與皮膚成45°、90°、15°角固定收緊20 s）。確認(rèn)穿刺點(diǎn)無出血后，收緊短線，用打結(jié)桿頭端線剪自皮下剪斷2 根縫線。用敷料覆蓋穿刺點(diǎn)后，用彈力繃帶加壓包扎，患者臥床制動4 h 后可逐步下床行走。

人工加壓包扎操作方法如下。操作者左手示指、中指和無名指于穿刺點(diǎn)上方5～10 mm 處觸及動脈鞘管和股動脈搏動交界處，逐漸加壓的同時(shí)右手拔出鞘管。拔出后前3 min 重壓，完全阻斷穿刺點(diǎn)動脈血供（指腹下感覺不到血管內(nèi)搏動性通過），3 min 后調(diào)整手指壓力，以指腹下感覺到血管內(nèi)搏動性血流通過但無穿刺點(diǎn)活動性出血為宜。持續(xù)壓迫15 min 后（若期間穿刺點(diǎn)出血，需重新調(diào)整壓力并重新計(jì)時(shí)），以敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，行“8”字繃帶加壓包扎，將沙袋（500 g）固定于繃帶上壓迫8 h，穿刺側(cè)下肢平臥制動24 h。如患者存在凝血異常，術(shù)后需留置動脈鞘管24 h，糾正凝血異常后再拔除動脈鞘管行人工加壓包扎。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較兩組止血成功率、止血時(shí)間（拔出鞘管壓迫或縫合結(jié)束至穿刺部位無出血）、下肢制動時(shí)間（從止血開始至可下床活動）、術(shù)后并發(fā)癥[包括皮下血腫、假性動脈瘤（術(shù)區(qū)觸及搏動性腫物、彩超檢查證實(shí)）、迷走神經(jīng)反射（止血開始24 h 內(nèi)出現(xiàn)血壓下降、心率減慢）、明顯出血（穿刺部有出血，血細(xì)胞比容下降＞15%，伴有明顯臨床癥狀，或血紅蛋白降低＞3.0 g/L 需輸血或外科方法才可止血）]發(fā)生率，以及兩組后續(xù)治療所受影響（延遲治療，使后續(xù)治療延遲24 h 以上；復(fù)雜化治療，使原后續(xù)治療操作增加1 項(xiàng)以上）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

65 例患者均救治成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。41 例使用血管縫合器的患者中，35 例一次縫合成功，3 例使用第2 把縫合器縫合成功，1 例縫合不成功改為人工加壓包扎成功止血。24 例人工加壓包扎患者中，11 例穿刺點(diǎn)留置動脈鞘管24 h，凝血功能改善后拔除鞘管，人工壓迫止血15～20 min后局部加壓包扎；13 例術(shù)后即刻拔出動脈鞘管，人工壓迫止血15～20 min 后局部加壓包扎。

2.2 兩組止血成功率、止血時(shí)間、下肢制動時(shí)間比較

兩組止血成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組止血時(shí)間、下肢制動時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組止血成功率、止血時(shí)間、下肢制動時(shí)間比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組后續(xù)治療所受影響

試驗(yàn)組所有后續(xù)治療按時(shí)進(jìn)行，無延遲，操作復(fù)雜度未增加。11 例咯血患者術(shù)后嚴(yán)格制動時(shí)間縮短，咳痰動作對制動、止血的影響時(shí)間縮短，患者可調(diào)整體位利于痰液咳出，后續(xù)抗感染、藥物止血治療均未受影響。8 例腹腔出血患者中，2 例肝癌破裂患者行第2 次縫合成功止血，1 例創(chuàng)傷性腎損傷患者穿刺點(diǎn)縫合失敗改人工壓迫加壓包扎止血成功，后續(xù)抗休克、營養(yǎng)支持、藥物止血、抗感染治療均未受影響，未再行特殊治療操作。10 例消化道出血患者術(shù)后制動止血時(shí)間縮短，后續(xù)抗休克、營養(yǎng)支持、藥物止血治療未受影響，其中1 例小腸血管畸形及2 例小腸惡性腫瘤患者術(shù)后即轉(zhuǎn)普通外科行病變段小腸切除術(shù)，手術(shù)未受拖延。8 例創(chuàng)傷性腹部閉合傷脾破裂合并骨盆骨折、盆腔內(nèi)血腫出血患者，術(shù)后分別轉(zhuǎn)入ICU、肝膽外科、普通外科、骨科進(jìn)行抗休克、營養(yǎng)支持、藥物止血及相應(yīng)?？苾?nèi)固定、引流等治療，后續(xù)治療均按診療計(jì)劃完成，未受影響。4 例產(chǎn)后及婦科疾病出血患者中，1 例產(chǎn)后大出血患者術(shù)后次日即下地活動，相關(guān)產(chǎn)科檢查未受影響；2 例產(chǎn)后出血合并肝功能異常繼發(fā)嚴(yán)重凝血異?；颊呔晒χ寡瑹o并發(fā)癥發(fā)生，產(chǎn)科檢查未受影響；1 例清宮術(shù)后子宮動靜脈瘺遲發(fā)性出血患者術(shù)后成功止血，相關(guān)婦科檢查未受影響。

對照組后續(xù)?？浦委煶霈F(xiàn)不同程度延遲，且專科治療操作難度增加。12 例咯血患者術(shù)后頻繁咳痰導(dǎo)致平臥患肢制動不嚴(yán)格，增加了管理難度；其中，3 例因體位變動導(dǎo)致壓迫沙袋出現(xiàn)不同程度脫落，2 例出現(xiàn)皮下血腫。5 例腹腔出血患者中，1 例肝癌破裂患者留置動脈鞘管期間誤拔鞘管，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；2 例肝癌破裂患者，因凝血異常留置動脈鞘管，延遲24 h 加壓包扎，后續(xù)營養(yǎng)支持、藥物止血、抗感染治療均延遲，無特殊治療操作；2 例腎臟醫(yī)源性損傷患者術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎后局部滲血形成皮下血腫，導(dǎo)致后續(xù)治療延遲。4 例消化道出血患者中，1 例胃潰瘍患者留置動脈鞘管期間誤拔鞘管，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；1 例恙蟲病及1 例肝硬化門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張消化道出血患者，因凝血異常留置動脈鞘管延遲24 h 加壓包扎，后續(xù)營養(yǎng)支持、藥物止血、抗感染治療均延遲；1 例小腸血管畸形患者血壓穩(wěn)定后留置動脈鞘管，轉(zhuǎn)普通外科行部分小腸切除術(shù)，術(shù)后24 h 凝血功能好轉(zhuǎn)后拔除鞘管，穿刺點(diǎn)加壓包扎，外科手術(shù)操作未受影響。1 例創(chuàng)傷性腹部閉合傷脾破裂肝動脈主干損傷出血合并骨盆骨折、盆腔內(nèi)血腫合并盆腔感染患者，因需骨科?？乒潭ㄕ撸中g(shù)延遲＞72 h，盆腔感染需外科清理引流延遲48 h。2 例產(chǎn)后出血患者術(shù)后產(chǎn)道護(hù)理時(shí)，操作復(fù)雜程度增加，平均下地時(shí)間延遲24 h 以上，期間需陪護(hù)經(jīng)常按摩下肢促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。對照組所有延遲拔鞘壓迫患者在制動期間均出現(xiàn)不同程度的腰、臀、腿部疼痛不適、焦慮、煩躁等癥狀。

3 討論

3.1 胸腹部出血疾病性介入治療后圍手術(shù)期管理特點(diǎn)及血管縫合器的優(yōu)勢

因呼吸系統(tǒng)炎癥、腫瘤、先天發(fā)育異常等引起的胸部出血性疾病患者以咯血為主要表現(xiàn)。少量咯血患者可采用內(nèi)科藥物進(jìn)行止血治療。當(dāng)患者出現(xiàn)大量咯血，或經(jīng)規(guī)范內(nèi)科藥物治療仍反復(fù)咯血的患者，可考慮介入方式行支氣管動脈栓塞術(shù)治療，以栓塞支氣管動脈或參與肺內(nèi)病灶供血的體循環(huán)動脈，降低局部組織血管內(nèi)壓力，進(jìn)而達(dá)到止血目的。目前，介入治療已成為大咯血患者的一線救治手段[2]。但咳嗽、咳痰動作迫使患者變動體位，不利于術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎管理，易發(fā)生皮下血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥。本研究中，采用血管縫合器的咯血患者均無并發(fā)癥發(fā)生；而采用人工加壓包扎止血的患者中，3 例因體位變動導(dǎo)致壓迫沙袋出現(xiàn)不同程度脫落，2 例出現(xiàn)皮下血腫。由此可見，胸部出血性疾病患者介入治療后以血管縫合器閉合股動脈穿刺點(diǎn)具有明顯的應(yīng)用價(jià)值。

腹部臟器及消化道出血常由于外傷、腫瘤破裂、血管畸形、醫(yī)源性等因素引起，易出現(xiàn)失血性休克，同時(shí)合并不同程度凝血異常。及時(shí)明確出血灶止血、抗休克、糾正凝血是早期救治的重要內(nèi)容。介入治療可及時(shí)明確出血灶并確切止血，且對血液循環(huán)動力的影響較小，在該類疾病的治療中日益受到重視[3]。該類患者由于凝血異常，術(shù)后常留置動脈鞘管，糾正凝血后擇期拔鞘加壓包扎。因術(shù)后平臥位穿刺點(diǎn)止血制動時(shí)間長，嘔出上消化道內(nèi)積血時(shí)易發(fā)生誤吸窒息，或體位變動導(dǎo)致壓迫點(diǎn)松動出血、形成假性動脈瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加術(shù)后管理難度。本研究中，對照組1 例肝癌破裂及1 例胃潰瘍患者意識模糊狀態(tài)下拔出部分留置鞘管，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)致命性大出血；2 例腎臟醫(yī)源性損傷患者穿刺點(diǎn)局部滲血形成皮下血腫，與凝血異常未完全糾正相關(guān)。

對于合并骨盆骨折患者，實(shí)施股動脈穿刺點(diǎn)加壓包扎操作時(shí)，易使骨折斷端移位造成繼發(fā)性損傷，加重病情。同時(shí)，長時(shí)間的加壓包扎制動使后續(xù)?？拼_定性固定治療延遲。本研究對照組1 例合并骨盆骨折患者延遲拔鞘加壓包扎后續(xù)?？浦委熝舆t72 h 以上，期間護(hù)理難度增加；試驗(yàn)組制動止血時(shí)間短，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后管理壓力低，說明血管縫合器具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢。

子宮動脈栓塞術(shù)已成為產(chǎn)后出血患者的重要治療方法[4]。孕產(chǎn)期血液處于高凝狀態(tài)，久臥易增加深靜脈血栓形成、肺動脈栓塞等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后股動脈穿刺點(diǎn)長時(shí)間加壓包扎，患肢制動，持續(xù)壓迫動、靜脈，使并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高[5-6]。同時(shí)，下肢制動也增加了產(chǎn)道護(hù)理的操作復(fù)雜程度。本研究中，對照組針對產(chǎn)后出血患者采取了積極下肢按摩等措施促進(jìn)血液循環(huán)，以及動態(tài)檢測凝血功能等預(yù)防措施，雖未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但其風(fēng)險(xiǎn)仍存在，術(shù)后管理復(fù)雜；試驗(yàn)組術(shù)后穿刺點(diǎn)管理簡化，1 例產(chǎn)后大出血患者術(shù)后次日即下地活動，無下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，兩組止血成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組止血時(shí)間、下肢制動時(shí)間均短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果表明，血管縫合器的止血成功率與人工加壓包扎止血相似，但止血時(shí)間和下肢制動時(shí)間縮短，且患者可根據(jù)需要變動體位，有利于術(shù)后管理。

本研究中，對照組并發(fā)癥發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相比略低[7-8]，可能與以下因素相關(guān)：（1）本研究對照組僅24 例采用人工加壓包扎止血，樣本量少于文獻(xiàn)報(bào)道；（2）本研究術(shù)者人均有1 000 臺以上介入手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握了手術(shù)操作和術(shù)后管理要點(diǎn)。

3.2 股動脈穿刺點(diǎn)閉合器的選擇

介入治療后傳統(tǒng)人工加壓包扎止血存在一定的局限性。理想的止血方法應(yīng)具備止血快、受凝血功能影響小、后續(xù)患肢制動時(shí)間短等的特征。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，已有多種股動脈穿刺部位止血裝置被應(yīng)用于臨床，如Angioseal、Vasoseal、Perclose、ExoSeal[1]。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，血管縫合器的止血效率、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于人工加壓包扎止血[9-10]，多種止血裝置的止血效率和并發(fā)癥發(fā)生率相似，其中Perclose ProGlide 血管縫合器的止血效果受凝血功能的影響較小[11-14]。但因Perclose ProGlide 血管縫合器價(jià)格昂貴，臨床報(bào)道以冠狀動脈、腦血管及大血管病變的腔內(nèi)治療較多[13，15-16]。本研究將該血管縫合器應(yīng)用于胸腹部出血性疾病介入治療后穿刺點(diǎn)縫合中，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率，提高了術(shù)后圍手術(shù)期的管理質(zhì)量。

3.3 Perclose ProGlide 血管縫合器使用中需注意的問題

有研究報(bào)道，應(yīng)用Perclose ProGlide 血管縫合器的成功率為90.0%～97.6%[17-20]。本研究中，試驗(yàn)組止血成功率為97.5%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相近。1 例縫合不成功原因如下：縫合前未嚴(yán)格按照要求行穿刺側(cè)股動脈造影，未發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)動脈壁鈣化，導(dǎo)致縫合失敗。3 例使用第2 把縫合器縫合成功。以上病例均發(fā)生于血管縫合器使用初期，操作者對縫合器的使用技術(shù)要領(lǐng)掌握不充分，導(dǎo)致操作失敗。有研究顯示，血管縫合器操作失敗可能與術(shù)者熟練程度、縫合器質(zhì)量、血管變異、患者配合程度等相關(guān)[14]。也有研究發(fā)現(xiàn)，血管縫合器使用過程中常出現(xiàn)外鞘無法進(jìn)入血管、標(biāo)志管無回血、線腳斷裂、套筒脫位、血管鈣化致止血不良、體外形成死結(jié)等問題[21]。此外，臨床應(yīng)高度重視動脈感染的預(yù)防工作，強(qiáng)調(diào)無菌操作，加強(qiáng)術(shù)后觀察，及早發(fā)現(xiàn)感染征兆并給予正確處理[22]。Geary 等[23]和Smith 等[24]分別報(bào)道了血管縫合后出現(xiàn)股動脈和（或）腹股溝感染的病例，分別給予引流、剔除線結(jié)、血管重建等對癥治療。因此，使用血管縫合器前應(yīng)嚴(yán)格遵循其適應(yīng)證及操作規(guī)程。本研究中，試驗(yàn)組未觀察到巨大血腫形成、假性動脈瘤形成等并發(fā)癥，除與嚴(yán)格遵循適應(yīng)證和操作規(guī)程相關(guān)外，可能與樣本量少于上述文獻(xiàn)相關(guān)。

綜上所述，胸腹部出血性疾病患者多存在凝血異常、后續(xù)治療多、圍手術(shù)期管理復(fù)雜等特點(diǎn)。介入治療已成為該類疾病的重要治療手段。術(shù)后股動脈穿刺點(diǎn)采用人工加壓包扎止血存在局限性，嚴(yán)重影響術(shù)后管理。血管縫合器已成為重要的止血方式，其中Perclose ProGlide 血管縫合器因其受凝血功能影響小的優(yōu)勢尤其適用于該類患者。正確合理使用血管縫合器可明顯縮短止血時(shí)間和下肢制動時(shí)間，有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和后續(xù)治療復(fù)雜程度，有利于圍手術(shù)期管理。