林珍花，林冰冰

福建省莆田市第一醫(yī)院 （福建莆田 351100）

ICU 作為急危重癥患者的救治場(chǎng)所，常采用機(jī)械通氣輔助患者呼吸[1]。多數(shù)ICU 患者病情危急，機(jī)體處于強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)及高代謝狀態(tài)，機(jī)械通氣可保持患者的氣道通暢，有效防止體內(nèi)二氧化碳積累，改善肺部氣體交換過程，從而促進(jìn)呼吸肌功能的恢復(fù)，為臨床搶救提供重要支持[2-3]。有研究表明，對(duì)于自主呼吸功能較差或喪失的患者長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣易引起相關(guān)并發(fā)癥，且護(hù)理不當(dāng)會(huì)顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。氣道維護(hù)作為機(jī)械通氣過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與患者的預(yù)后密切相關(guān)[5]。風(fēng)險(xiǎn)防范模式是通過識(shí)別、預(yù)估、評(píng)價(jià)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并對(duì)其進(jìn)行把控，從而預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生帶來的消極結(jié)果，目前已在兒科、婦科等疾病的護(hù)理中取得較好效果[6-7]。但風(fēng)險(xiǎn)防范模式在ICU 機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果尚未明晰?；诖?，本研究探討風(fēng)險(xiǎn)防范模式下的氣道維護(hù)流程再造在ICU 機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年6 月至2022 年6 月我院ICU的86 例機(jī)械通氣患者的臨床資料，根據(jù)護(hù)理方法分為對(duì)照組和觀察組，每組43 例。對(duì)照組男25 例，女18 例；年齡25～76 歲，平均（58.82±5.84）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.28～26.34 kg/m2，平均（24.07±1.12）kg/m2；原發(fā)疾病：腦卒中20 例，顱腦損傷16 例，多發(fā)傷4 例，其他3 例。觀察組男24 例，女19 例；年齡25～75 歲，平均（59.06±6.08）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.14～26.27 kg/m2，平均（24.13±1.21）kg/m2；原發(fā)疾?。耗X卒中21 例，顱腦損傷14 例，多發(fā)傷5 例，其他3 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU，伴有呼吸困難，滿足機(jī)械通氣治療指征；年齡25～76 歲；預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間超過48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：口咽部存在創(chuàng)傷；伴有重要臟器功能異常；自主呼吸功能喪失或合并氣胸；伴有精神疾病，依從性較差。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用ICU 常規(guī)護(hù)理。妥善固定氣管插管，密切監(jiān)測(cè)心率、血壓等生命體征，重點(diǎn)關(guān)注呼吸道情況，使之處于暢通狀態(tài)。根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，合理選擇腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，定期幫助患者翻身，同時(shí)給予適度按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。

1.2.2 觀察組

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用風(fēng)險(xiǎn)防范模式下的氣道維護(hù)流程再造。

流程的制訂與實(shí)施。護(hù)理人員對(duì)患者機(jī)械通氣期間可能出現(xiàn)的感染、窒息等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)，并根據(jù)患者自身情況提出針對(duì)性預(yù)防措施。通過總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)、查閱專業(yè)資料，并借鑒流程再造法，圍繞氣道維護(hù)建立規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。通過學(xué)術(shù)研討及講座培訓(xùn)等方式提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范能力。制訂護(hù)理流程路徑表，主要包括環(huán)境管理、人員配置及氣道維護(hù)3 個(gè)方面，并將路徑表置于患者床頭，護(hù)理人員完成分項(xiàng)后進(jìn)行記錄。

流程再造。（1）環(huán)境管理流程再造。根據(jù)患者的病種及病情進(jìn)行分區(qū)安置，合理放置各類搶救設(shè)備、藥物，并繪制存放最佳位置圖，提高搶救工作效率及成功率。細(xì)化不同疾病的搶救流程，內(nèi)容主要包括物品、儀器準(zhǔn)備程序、人員分工及相互配合等方面。（2）人員配置流程再造。合理分配護(hù)理人員，各成員之間應(yīng)分工明確，并將高年資護(hù)理人員與低年資護(hù)理人員組合搭配，保障護(hù)理質(zhì)量。實(shí)施彈性輪班制，當(dāng)患者病情加重時(shí)適當(dāng)增加護(hù)理人員。（3）氣道維護(hù)流程再造?；颊呓邮軝C(jī)械通氣48 h 內(nèi)，協(xié)助其保持平臥位，并適當(dāng)抬高床頭，避免胃部?jī)?nèi)容物反流；全面評(píng)估患者的氣道清潔度，針對(duì)評(píng)估結(jié)果定期濕化氣道，減輕氣道干燥程度；關(guān)注口腔及呼吸道狀況，給予口腔沖洗與擦拭，刺激咳嗽反射，同時(shí)避免發(fā)生口腔感染；密切監(jiān)測(cè)患者呼吸道分泌物，提高呼吸安全性；輔助排痰時(shí)嚴(yán)格按照規(guī)定流程進(jìn)行，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免將鼻腔內(nèi)細(xì)菌帶入氣管內(nèi)造成肺部感染；每周更換1 次呼吸機(jī)管路，避免細(xì)菌滋生，及時(shí)倒出冷凝水，避免冷凝水進(jìn)入患者的氣道處。采用測(cè)壓儀密切監(jiān)測(cè)氣囊壓力，使之維持在正常范圍，并定時(shí)清理氣囊上的分泌物。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。組建質(zhì)量監(jiān)控小組，明確質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)，監(jiān)控并總結(jié)護(hù)理流程中存在的問題與不足，并在后續(xù)實(shí)施中進(jìn)行不斷改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組康復(fù)情況（機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間）、并發(fā)癥（肺部感染、吸入性肺炎、氣管損傷、氣道阻塞、意外脫管）發(fā)生率及病情嚴(yán)重程度。其中，病情嚴(yán)重程度于患者入住ICU 當(dāng)天及干預(yù)1 周后，采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiologyand chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[8]評(píng)估，內(nèi)容主要包括年齡、是否存在嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全、昏迷程度及生理指標(biāo)4 部分，計(jì)分范圍0～71 分，評(píng)分與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣、ICU 住院時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組機(jī)械通氣、ICU 住院時(shí)間比較（d，±s）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU 住院時(shí)間對(duì)照組 43 12.41±2.06 17.94±3.03觀察組 43 8.25±1.47 12.06±2.72 t 10.779 9.470 P 0.000 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組病情嚴(yán)重程度比較

入住ICU 當(dāng)天，兩組APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 周后，觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分比較（分，±s）

注：APACHE Ⅱ?yàn)榧毙陨韺W(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)

組別 例數(shù) 入住ICU 當(dāng)天 干預(yù)1 周后對(duì)照組 43 19.86±3.42 9.76±2.25觀察組 43 20.07±3.71 4.28±1.23 t 0.273 14.014 P 0.786 0.000

3 討論

ICU 患者病情發(fā)展較快，常需要機(jī)械通氣輔助治療。但機(jī)械通氣過程同時(shí)受到治療與護(hù)理兩方面的制約，易引發(fā)一系列并發(fā)癥，對(duì)患者的病情恢復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生不利影響[9-10]。同時(shí)，機(jī)械通氣對(duì)患者的呼吸道具有一定的損傷性，可導(dǎo)致呼吸道對(duì)外來病菌的抵抗力下降進(jìn)而引發(fā)感染。另外，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的呼吸機(jī)依賴風(fēng)險(xiǎn)隨之增加[11-12]。因此，針對(duì)機(jī)械通氣患者，需從多個(gè)方面防范及控制誘發(fā)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，改善患者的預(yù)后。

既往研究表明，流程再造能夠通過簡(jiǎn)化護(hù)理人員的工作過程，提高護(hù)理工作效率及患者滿意度，同時(shí)也可在一定程度上降低護(hù)理成本[13]。風(fēng)險(xiǎn)防范模式下的氣道維護(hù)流程再造則可在提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，科學(xué)規(guī)劃與設(shè)計(jì)流程，進(jìn)一步提升護(hù)理效率及質(zhì)量[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），干預(yù)1 周后APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示風(fēng)險(xiǎn)防范模式下的氣道維護(hù)流程再造可有效縮短ICU機(jī)械通氣患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間，同時(shí)利于緩解患者的病情。原因如下：風(fēng)險(xiǎn)防范模式下的氣道維護(hù)流程再造從流程制定、流程再造及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)3 個(gè)方面入手，在滿足ICU 機(jī)械通氣患者護(hù)理需求的同時(shí)，提高了護(hù)理效率，利于促進(jìn)患者病情緩解，實(shí)現(xiàn)盡早拔管，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說明風(fēng)險(xiǎn)防范模式下的氣道維護(hù)流程再造可降低ICU機(jī)械通氣患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。主要原因在于，護(hù)理人員在風(fēng)險(xiǎn)防范模式基礎(chǔ)下制定了全面且具有針對(duì)性及目的性的并發(fā)癥防范措施，從體位、呼吸道、口腔及排痰護(hù)理等多維度對(duì)可能存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行防范，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障了患者的安全。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)防范模式下的氣道維護(hù)流程再造可有效縮短ICU 機(jī)械通氣患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)利于緩解患者的病情。