劉 娟 王文靜 趙桂平 王擁軍 李 鵬 吳詠冬 張澍田

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,北京 100050)

賁門(mén)失弛緩癥(achalasia,AC)是一種病因不明的原發(fā)性食管動(dòng)力障礙性疾病,其主要特征是食管下端括約肌松弛障礙伴食管體部缺乏蠕動(dòng)[1]。臨床常表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、反流及體質(zhì)量減輕等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopic myotomy,POEM)以其微創(chuàng)、快速緩解癥狀的優(yōu)勢(shì)[2],逐漸成為AC的主要治療方式。但POEM術(shù)后復(fù)發(fā)率隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸升高[3],目前關(guān)于復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的研究[4-6]以AC分型、AC嚴(yán)重程度及治療方式等為主。有數(shù)據(jù)[7]表明,生活方式與AC的發(fā)病相關(guān),但其是否是POEM術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素目前尚無(wú)證據(jù)證明。本研究通過(guò)回顧性分析經(jīng)POEM治療的AC患者的臨床資料,以探索POEM術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2014年至2019年因AC就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院并成功行POEM治療的81例患者?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書(shū)。本研究利用的研究信息不含有使受試者的身份被直接識(shí)別或通過(guò)與其相關(guān)的識(shí)別物識(shí)別的信息,免除倫理審查。納入患者經(jīng)上消化道鋇餐造影、食管高分辨率測(cè)壓等檢查確診為AC。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往行食管擴(kuò)張;②肉毒堿注射及外科手術(shù)治療;③合并食管靜脈曲張、胃食管腫瘤;④隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)缺失。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

對(duì)患者的一般資料進(jìn)行記錄,包括性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、 AC分型。AC的Chicago分型[8]標(biāo)準(zhǔn):綜合松弛壓(integrated relaxation pressure,IRP)>15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),Ⅰ型為食管失蠕動(dòng);Ⅱ型為食管失蠕動(dòng)收縮,≥20%的吞咽過(guò)程食管腔內(nèi)高壓;Ⅲ型為食管無(wú)正常蠕動(dòng),≥20%吞咽時(shí)伴有食管痙攣。另記錄術(shù)前食管寬度(經(jīng)上消化道鋇餐造影或胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描確定數(shù)值)、肌層厚度(通過(guò)超聲內(nèi)鏡獲取)。

1.2.2 POEM操作過(guò)程

距離食管胃連接部(esophagogastricjunction,EGJ)上方8～10 cm處行長(zhǎng)約1.5～2 cm縱形黏膜切口,而后建立黏膜下隧道直至EGJ遠(yuǎn)端約3 cm,從黏膜切開(kāi)下方2 cm處至隧道末端行肌切開(kāi),最后組織夾封閉創(chuàng)面完成操作。操作均由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成。

所有患者隨訪(fǎng)截止時(shí)間為2021年12月,術(shù)后復(fù)發(fā)定義為術(shù)后6個(gè)月以上Eckardt評(píng)分≥ 4,或經(jīng)內(nèi)鏡、上消化道鋇餐造影、食管高分辨率測(cè)壓等檢查提示復(fù)發(fā)需再次干預(yù)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn);對(duì)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或有臨床意義的因素進(jìn)行多因素COX回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料分析

本研究共納入81例患者,隨訪(fǎng)中位時(shí)間為2.83年(0.5～7年)。隨訪(fǎng)過(guò)程中6例患者出現(xiàn)AC復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)組),中位復(fù)發(fā)時(shí)間為3年(2～5年),75例患者未復(fù)發(fā)(未復(fù)發(fā)組),復(fù)發(fā)率為7.41%。其中第1、3、5年復(fù)發(fā)率分別為0、6.17%及7.41%。5例復(fù)發(fā)患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)Eckardt評(píng)分<4分,1例患者術(shù)后1年復(fù)查電子胃鏡未見(jiàn)異常。復(fù)發(fā)組患者4例再次行POEM治療,2例行外科Heller肌切開(kāi)手術(shù),治療后癥狀再次緩解。

2.2 AC患者POEM術(shù)后復(fù)發(fā)因素分析

復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組在性別(男/女:5/1vs28/47,P=0.04)及吸煙史(有/無(wú):4/2vs33/62,P=0.02)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在發(fā)病年齡(P=0.17)、病程(P=0.87)及飲酒史(有/無(wú):1/5vs5/70,P=0.38)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見(jiàn)表1。

表1 POEM術(shù)后復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組基線(xiàn)資料比較Tab.1 Comparison of general characteristics between the recurrence group and non-recurrence group after POEM [n(%), M(IQR)]

Chicago分型(P=0.81)、IRP(P=0.56)、術(shù)前食管寬度(P=0.19)、肌層厚度(P=0.93)等在兩組中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見(jiàn)表1。

2.3 AC患者POEM術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素COX回歸分析

以POEM術(shù)后復(fù)發(fā)與否及隨訪(fǎng)時(shí)間作為因變量,將吸煙史、性別及賁門(mén)固有基層厚度作為協(xié)變量行COX回歸向前(LR)法分析,結(jié)果顯示吸煙史是POEM術(shù)后AC復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=10.84,P=0.04),詳見(jiàn)表2。

表2 POEM術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素COX回歸分析Tab.2 Multivariate COX regression analysis of recurrence after POEM

3 討論

POEM治療AC的臨床成功率可達(dá)98%[1],術(shù)后36個(gè)月復(fù)發(fā)率約為7%[9],本研究通過(guò)中位隨訪(fǎng)2.83年后復(fù)發(fā)率為7.41%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。國(guó)內(nèi)外更長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)[10-11]表明POEM術(shù)后AC復(fù)發(fā)率為17%～22.1%,多在術(shù)后2～5年出現(xiàn)復(fù)發(fā),與本研究中復(fù)發(fā)時(shí)間吻合。但目前關(guān)于POEM術(shù)后AC復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素仍在探索階段。

生活方式與AC復(fù)發(fā)的相關(guān)性少有報(bào)道,本研究顯示吸煙是POEM術(shù)后AC復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙與AC間的關(guān)系目前仍存在爭(zhēng)議。早期研究[12]顯示煙草中尼古丁可能降低食管下段括約肌壓力、影響食管酸清除而導(dǎo)致胃食管反流,此機(jī)制與AC的發(fā)病抑制截然相反。英國(guó)一項(xiàng)基于人口的病例對(duì)照研究[7]顯示吸煙是AC發(fā)病的保護(hù)因素,但作者卻表示可能是由于AC患者為緩解癥狀避免吸煙引起的偏倚。由于AC的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體免疫紊亂相關(guān)[13],而吸煙可通過(guò)T細(xì)胞、B細(xì)胞等免疫細(xì)胞影響機(jī)體免疫[14],推測(cè)吸煙可能通過(guò)影響自身免疫調(diào)節(jié)而成為復(fù)發(fā)的高危因素。

有關(guān)POEM術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的研究[4]表明,Chicago分型Ⅰ、Ⅲ型是POEM術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,亦有研究[5-6, 15]表明病程超過(guò)10年、食管寬度超過(guò)3.5 cm、賁門(mén)肌層厚度小于3 mm為POEM術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,但以上危險(xiǎn)因素在本研究中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述,本研究結(jié)果表明吸煙是POEM術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示戒煙可能有益于改善AC患者POEM術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題,但仍需進(jìn)一步大樣本、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)臨床研究證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明劉娟:提出研究思路,數(shù)據(jù)收集、分析;王文靜、趙桂平:數(shù)據(jù)收集、分析;王擁軍、李鵬、 吳詠冬:評(píng)估可行性,審定論文;張澍田:總體把關(guān),審定論文。