范飛，武娟，鄧振華

1.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710004

耳為位聽(tīng)器官，按解剖結(jié)構(gòu)可以分為外耳、中耳和內(nèi)耳，按功能可分為聽(tīng)覺(jué)感覺(jué)器官和前庭感覺(jué)器官。聽(tīng)覺(jué)功能的實(shí)現(xiàn)依賴于外耳和中耳的傳音機(jī)制、內(nèi)耳的感音機(jī)制、神經(jīng)遞質(zhì)的信息傳遞機(jī)制以及大腦皮質(zhì)中樞信號(hào)的整合機(jī)制，上述任何部位損傷都可能引起聽(tīng)力損失。聽(tīng)力損失分析包括明確損傷基礎(chǔ)、因果關(guān)系分析以及聽(tīng)力損失的定性、定量和定位，是法醫(yī)學(xué)鑒定的重要內(nèi)容之一。在聽(tīng)力損失分析中，臨床聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)技術(shù)發(fā)揮著重要的作用。臨床聽(tīng)力學(xué)可分為診斷聽(tīng)力學(xué)和康復(fù)聽(tīng)力學(xué)。診斷聽(tīng)力學(xué)包括聽(tīng)功能測(cè)試、測(cè)試結(jié)果分析、判斷聽(tīng)覺(jué)障礙程度、鑒別聽(tīng)力減退原因和診斷病變部位。在診斷聽(tīng)力學(xué)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用其方法進(jìn)行聽(tīng)力障礙的法醫(yī)學(xué)評(píng)定，也稱為法醫(yī)聽(tīng)力學(xué)（forensic audiology）[1]。

純音測(cè)聽(tīng)（pure-tone audiometry，PTA）是聽(tīng)力學(xué)最基礎(chǔ)的定性定量檢測(cè)技術(shù)，是定量評(píng)估聽(tīng)力損失的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。但是PTA需要受試者充分配合，無(wú)法單獨(dú)用于存在糾紛和索賠的法醫(yī)臨床鑒定中，需要結(jié)合客觀測(cè)聽(tīng)技術(shù)對(duì)聽(tīng)力損失進(jìn)行佐證?！堵?tīng)力障礙的法醫(yī)學(xué)評(píng)定》（GA/T 914—2010，以下簡(jiǎn)稱《聽(tīng)力評(píng)定》）指出：在PTA 重復(fù)性差或多次測(cè)量最大分貝無(wú)反應(yīng)時(shí)，需要結(jié)合多種不同功能的聽(tīng)力學(xué)客觀檢測(cè)技術(shù)，計(jì)算其真實(shí)聽(tīng)閾，鑒別夸大聽(tīng)力損失或偽聾；在PTA 重復(fù)性好時(shí)，也應(yīng)采用1～2 項(xiàng)客觀測(cè)聽(tīng)技術(shù)，印證PTA 結(jié)果，同時(shí)明確損失定位，分析損傷與聽(tīng)力損失的因果關(guān)系?？陀^測(cè)聽(tīng)技術(shù)包括聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射及各類(lèi)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位，對(duì)于聽(tīng)力損失的定性、定量和定位非常重要。任何一種客觀測(cè)聽(tīng)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，都不能完全滿足法醫(yī)聽(tīng)力學(xué)評(píng)估需求，聯(lián)合應(yīng)用不同測(cè)聽(tīng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)客觀、準(zhǔn)確、可靠的聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)估是法醫(yī)聽(tīng)力學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3-4]。本文擬介紹各類(lèi)聽(tīng)力學(xué)客觀檢測(cè)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)以及在客觀聽(tīng)閾測(cè)定、損傷定位以及鑒別偽聾和夸大聾中的應(yīng)用，以期為法醫(yī)臨床工作者提供參考。

1 聽(tīng)力學(xué)客觀檢測(cè)技術(shù)

1.1 聲導(dǎo)抗

聲導(dǎo)抗是測(cè)試中耳、內(nèi)耳、聽(tīng)神經(jīng)及腦干聽(tīng)覺(jué)通路功能的一種客觀檢測(cè)技術(shù)，主要包括鼓室圖和鐙骨肌聲反射。鼓室圖可了解中耳功能狀態(tài)及鑒別各類(lèi)中耳病變，也可輔助鑒別診斷蝸后病變[5]。當(dāng)鼓膜、聽(tīng)骨鏈或中耳室病變時(shí)，呈異常鼓室圖，如聽(tīng)骨鏈中斷的鼓室圖呈Ad 型，鼓膜穿孔的鼓室圖呈B 型或無(wú)法引出。鐙骨肌聲反射反映了耳蝸，第Ⅶ、第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)，以及腦干聽(tīng)覺(jué)通路的完整性和功能狀況。通過(guò)分析同側(cè)和對(duì)側(cè)聲反射，可以初步判斷損傷部位。純音聽(tīng)閾與聲反射閾之差小于15 dB 或純音聽(tīng)閾高于聲反射閾，懷疑偽聾[5]。

傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗測(cè)試中成人常采用226 Hz 的單頻聲導(dǎo)抗，而寬頻聲導(dǎo)抗采用250～8 000 Hz的寬頻探測(cè)音。相較于傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗，寬頻聲導(dǎo)抗的反應(yīng)閾值更低，檢查時(shí)間縮短了一半[6-7]。寬頻聲導(dǎo)抗自20 世紀(jì)80 年代被提出后已廣泛應(yīng)用于中耳疾病的檢測(cè)研究[8]，有機(jī)構(gòu)建議將寬頻聲導(dǎo)抗納入臨床聽(tīng)力檢測(cè)中[9]。目前寬頻聲導(dǎo)抗仍處于研究階段，應(yīng)用于臨床仍需進(jìn)一步大樣本研究以及對(duì)不同聽(tīng)力水平、不同年齡、不同中耳病變等的系統(tǒng)研究，但不可否認(rèn)寬頻聲導(dǎo)抗在中耳細(xì)微或復(fù)雜病變?cè)\斷中有著巨大的應(yīng)用潛力[6，10]。

1.2 耳聲發(fā)射

耳聲發(fā)射是由耳蝸外毛細(xì)胞主動(dòng)活動(dòng)產(chǎn)生，經(jīng)聽(tīng)骨鏈和鼓膜傳導(dǎo)，在外耳道中記錄到的聲信號(hào)，是檢測(cè)耳蝸功能狀態(tài)的非常重要的工具[11]。耳聲發(fā)射受中耳、外耳功能狀態(tài)影響，不適用于存在傳導(dǎo)性聾的耳蝸功能檢測(cè)。在聲導(dǎo)抗提示中耳和外耳正常的情況下，耳聲發(fā)射波幅降低或未引出提示耳蝸功能障礙或聽(tīng)力損失較重[12-13]。耳聲發(fā)射和聽(tīng)性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response，ABR）聯(lián)合應(yīng)用可鑒別診斷蝸性和蝸后感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。臨床常用的耳聲發(fā)射主要是瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射（transient evoked otoacoustic emission，TEOAE）、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（distortion product otoacoustic emission，DPOAE）。其中，DPOAE 具有頻率特異性，可在一定程度上反映各頻率聽(tīng)力的損失程度，因此在法醫(yī)臨床鑒定中更常用。

1.3 聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位

聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位是指聲刺激引起的外周和（或）中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的生物電反應(yīng)，是重要的客觀聽(tīng)力檢查之一，包括ABR、聽(tīng)性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（auditory steady-state response，ASSR）、40 Hz 聽(tīng)覺(jué)相關(guān)電位（40 Hz auditory event related potential，40 Hz AERP）、耳蝸電圖（electrocochleogram，ECochG）和皮層聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（cortical auditory evoked potential，CAEP）等多種檢查。

1.3.1 ABR

ABR 屬于短潛伏期反應(yīng)，反映從耳蝸到聽(tīng)神經(jīng)和腦干的聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的功能情況。臨床上常關(guān)注ABR的波Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ，特別是波Ⅴ，通常為ABR 最大峰，以波Ⅴ的最小刺激強(qiáng)度作為ABR 反應(yīng)閾值。ABR 常用的刺激信號(hào)包括短聲（click）和短純音（tone burst），其中短聲在臨床上最為常用。

短聲ABR（click-ABR）波形顯示佳，通過(guò)潛伏期和振幅的變化在損傷定位中應(yīng)用價(jià)值更高。波Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ的波間潛伏期以及雙耳的波間潛伏期差，常用于聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的損傷定位。波Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ的波間潛伏期延長(zhǎng)和雙耳波Ⅴ潛伏期差增加，常提示蝸后病變。但短聲ABR 頻率特異性較差，主要反映2 000～4 000 Hz的高頻聽(tīng)力。

短純音誘發(fā)的頻率特異性ABR（tb-ABR）具有客觀性、頻率特異性、刺激同步性、準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)[14]，且不受睡眠影響，與純音聽(tīng)閾相關(guān)性好，適用于法醫(yī)臨床鑒定的客觀聽(tīng)閾評(píng)估。tb-ABR 在英國(guó)、美國(guó)發(fā)布的嬰幼兒聽(tīng)力診斷指南中均被推薦作為評(píng)估嬰幼兒聽(tīng)力的首選方法[15]。tb-ABR 與純音聽(tīng)閾的差異不受聽(tīng)力損失程度影響，因此ABR 在客觀評(píng)估偽聾和夸大聾上更有優(yōu)勢(shì)。但是低頻時(shí)tb-ABR 波形分化不理想，判斷反應(yīng)閾值更難，所以tb-ABR 在低頻時(shí)應(yīng)用價(jià)值有限。

Chirp 聲刺激最早是在1985 年由美國(guó)學(xué)者SHORE 等[16]引入聽(tīng)覺(jué)電生理反應(yīng)測(cè)試中，丹麥學(xué)者STüRZEBECHER 等[17]在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了專(zhuān)門(mén)針對(duì)行波延遲的CE-Chirp 聲刺激，可獲得更大的ABR 振幅，易于判斷聽(tīng)閾[18]。窄帶（narrow band，NB）CE-Chirp誘發(fā)的ABR（NB CE-Chirp ABR）具有更好的神經(jīng)同步性和頻率特異性，且波Ⅴ波幅較大，更易辨認(rèn)波形、確定反應(yīng)閾值[14，19]。目前有關(guān)Chirp ABR 的聽(tīng)閾評(píng)估研究較少，相關(guān)研究[18]提示其反應(yīng)閾更接近行為聽(tīng)閾。趙金曉等[20]的研究提示倍頻程CE-Chirp ABR 在聽(tīng)力損失兒童中的反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾相關(guān)性較好，反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾的相關(guān)性除500 Hz 為0.693 外，余頻率均高于0.8。

ABR 雖是客觀測(cè)聽(tīng)技術(shù)，不需要受試者配合，但需要主觀波形識(shí)別，因此對(duì)于檢查者的專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)要求較高，也會(huì)直接影響聽(tīng)閾的計(jì)算，特別是低頻tb-ABR，波形分化不理想，導(dǎo)致判斷反應(yīng)閾值有時(shí)較為困難。CHEN 等[21]將機(jī)器學(xué)習(xí)應(yīng)用于ABR 波形（波Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ）的自動(dòng)識(shí)別，采用雙向長(zhǎng)短時(shí)記憶（bidirectional long short-term memory，BiLSTM）網(wǎng)絡(luò)，在614 組數(shù)據(jù)中波形識(shí)別率可達(dá)92.91%，每條數(shù)據(jù)的平均分析時(shí)間為0.05 s，記錄時(shí)間顯著減少，可輔助鑒定人進(jìn)行ABR 診斷。MCKEARNEY 等[22]將深度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用于ABR 分類(lèi)，根據(jù)波形自動(dòng)分類(lèi)為明確反應(yīng)、不確定和無(wú)反應(yīng)。該方法在42 組ABR 中分類(lèi)準(zhǔn)確率為92.9%，靈敏度和特異度分別為92.9%和96.4%，受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線下面積為0.946，提示深度學(xué)習(xí)方法有助于輔助檢測(cè)者進(jìn)行聽(tīng)閾估計(jì)。

1.3.2 ASSR

ASSR 為穩(wěn)態(tài)反應(yīng)，具有良好的頻率特異性，客觀檢測(cè)0.25～8 kHz 的聽(tīng)閾。ASSR 為客觀反應(yīng)、客觀判斷，可避免ABR 和40 Hz AERP 檢查的主觀判斷誤差，且大大縮短檢測(cè)時(shí)間。聽(tīng)力損失越重，ASSR 反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾的差值越小。使用ASSR 推斷純音聽(tīng)閾受到年齡、聽(tīng)力損失程度、損傷部位和頻率的影響[23]，校正值也有相應(yīng)的變化。鑒于法醫(yī)臨床鑒定對(duì)準(zhǔn)確性的高要求，有必要建立不同聽(tīng)力障礙水平的ASSR 校正值。

傳統(tǒng)的ASSR 刺激聲多采用調(diào)制聲。2007 年，CE-Chirp聲刺激被應(yīng)用于ASSR[24]，CE-Chirp ASSR的研究相較于CE-Chirp ABR 更多，表現(xiàn)出更佳的純音聽(tīng)閾相關(guān)性和頻率特異性，已被應(yīng)用于不同聽(tīng)力損失患者的聽(tīng)力評(píng)估[18，25]。有研究[26]提示CE-chirp ASSR反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾的差值在不同聽(tīng)力損失程度、不同頻率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也有研究發(fā)現(xiàn)CE-chirp ASSR 反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾的差值隨聽(tīng)力損失程度和刺激頻率升高呈現(xiàn)減小的變化趨勢(shì)[27]。戶紅艷等[28]研究發(fā)現(xiàn)，NB CE-Chirp ASSR 相較于傳統(tǒng)的調(diào)制聲信號(hào)ASSR 在不同聽(tīng)力損失程度下均保持與純音聽(tīng)閾間較好的相關(guān)性，克服了傳統(tǒng)ASSR 僅在重度聽(tīng)力損失時(shí)與純音聽(tīng)閾呈高相關(guān)性的局限，在聽(tīng)力損失程度和類(lèi)型不明確時(shí)更能反映真實(shí)聽(tīng)閾。VENAIL 等[29]的研究提示NB CE-Chirp ASSR 反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾高度相關(guān)，各頻率相關(guān)性在0.845～0.926，90.6%的個(gè)體誤差在±10 dB。但是Chirp ASSR 依舊受到患者狀態(tài)影響，清醒者的反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾更接近[25]。

1.3.3 40 Hz AERP

40 Hz AERP 常用短純音誘發(fā)，具有頻率特異性，波形穩(wěn)定，是評(píng)估低頻聽(tīng)閾的一種可靠方法。40 Hz AERP 反應(yīng)閾值非常接近實(shí)際純音聽(tīng)閾水平。劉威等[30]研究發(fā)現(xiàn)，0.5～2 kHz 時(shí)，40 Hz AERP 比短聲ABR更接近純音聽(tīng)閾。因此，40 Hz AERP 可彌補(bǔ)ABR 在反映低頻聽(tīng)力時(shí)的不足，可作為短聲ABR 的補(bǔ)充用于聽(tīng)閾評(píng)估，但40 Hz AERP 易受睡眠、覺(jué)醒狀態(tài)、鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥物的影響。

1.3.4 其他聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位

除了上述法醫(yī)臨床常用的聽(tīng)力檢測(cè)技術(shù)外，其他聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位也有一定的聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)估價(jià)值，可輔助法醫(yī)進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)分析。

（1）ECochG。ECochG 反映耳蝸毛細(xì)胞和聽(tīng)神經(jīng)的電活動(dòng)情況，可用于耳蝸損傷的檢測(cè)。耳蝸微音電位的I/O 曲線可提示外毛細(xì)胞和內(nèi)毛細(xì)胞受損情況。ECochG 和耳聲發(fā)射都是記錄耳蝸功能的客觀測(cè)聽(tīng)技術(shù)，但耳聲發(fā)射受中耳結(jié)構(gòu)功能的影響，因此ECochG是中耳結(jié)構(gòu)功能障礙時(shí)檢測(cè)耳蝸功能的重要指標(biāo)。耳蝸微音電位結(jié)合ABR 有助于鑒別診斷蝸性和蝸后病變。

（2）CAEP。CAEP為長(zhǎng)潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)反應(yīng)，反映大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的電變化[4]。短純音CAEP 也具有頻率特異性，可在清醒狀態(tài)下完成，因此適用于法醫(yī)學(xué)聽(tīng)閾評(píng)估[31]。有研究[32]顯示，在正常聽(tīng)力者中，86.25%的短純音CAEP 反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾差值小于10 dB，93.75%小于15 dB。

2 客觀測(cè)聽(tīng)技術(shù)在法醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

PTA 雖是評(píng)估行為聽(tīng)閾的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需受試者配合，因此在法醫(yī)臨床鑒定中，需結(jié)合客觀測(cè)聽(tīng)技術(shù)來(lái)綜合分析。理想的客觀測(cè)聽(tīng)技術(shù)應(yīng)具備以下特點(diǎn)：非侵入性，頻率特異性，接近純音聽(tīng)閾且相關(guān)性好，受個(gè)體狀態(tài)影響小，重復(fù)性好，操作簡(jiǎn)單省時(shí)[33]。同時(shí)，客觀聽(tīng)力檢測(cè)也不能僅依靠一項(xiàng)測(cè)試進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)分析，而應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用多種方法，發(fā)揮不同方法間的協(xié)同作用，綜合評(píng)估聽(tīng)力損失情況[34-35]。

《聽(tīng)力評(píng)定》提到聽(tīng)力測(cè)試項(xiàng)目包括純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽(tīng)閾，聲導(dǎo)抗，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位及耳聲發(fā)射測(cè)試?！堵殬I(yè)性噪聲聾的診斷》（GBZ 49—2014）的客觀測(cè)聽(tīng)方法包括ABR、40 Hz AERP、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射和ASSR等。比利時(shí)布魯塞爾聯(lián)邦職業(yè)病管理局［Federal Agency for Occupational Diseases（FEDRIS，Brussels）］采用的聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)包括耳鏡檢查、PTA、鼓室圖、鐙骨肌聲反射以及聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)[36]。我國(guó)大部分司法鑒定機(jī)構(gòu)目前尚不具備聽(tīng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)室，多依托于臨床醫(yī)療單位[37]，故選用客觀測(cè)聽(tīng)技術(shù)還受到合作單位聽(tīng)力檢查設(shè)備的影響，鑒定人與合作單位的溝通在法醫(yī)聽(tīng)力學(xué)鑒定中也極其重要。2020 年，陳艾婷等[38]對(duì)國(guó)內(nèi)18 個(gè)省市的47 家醫(yī)院或機(jī)構(gòu)進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，其中42 家機(jī)構(gòu)開(kāi)展了聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查；在涉及聽(tīng)力的評(píng)殘中，有13 家機(jī)構(gòu)采用ABR，10 家采用ABR和ASSR 組合，9 家采用ABR、40 Hz AERP 和ASSR 組合，6 家采用ABR 和40 Hz AERP 組合，余機(jī)構(gòu)采用其他組合方式。從中可以發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外涉及賠償或利益的聽(tīng)力障礙評(píng)估均采用主客觀聯(lián)合方法進(jìn)行綜合分析，且ABR 是目前法醫(yī)臨床鑒定中應(yīng)用最廣的客觀聽(tīng)力評(píng)估方法[4，38]。

2.1 客觀聽(tīng)閾評(píng)估

客觀技術(shù)推斷純音聽(tīng)閾需滿足以下前提：頻率特異性，閾值的準(zhǔn)確性和可靠性，非侵入性，良好的耐受性，以及對(duì)（鎮(zhèn)靜）藥物的敏感性[36]。短聲ABR 缺乏頻率特異性，主要反映高頻聽(tīng)閾；短純音誘發(fā)的ABR、40 Hz AERP 和ASSR 均有頻率特異性，常用于客觀聽(tīng)閾評(píng)估[23]?！堵?tīng)力評(píng)定》也明確規(guī)定了客觀聽(tīng)閾評(píng)估時(shí)可選擇的兩種組合方法。

雖然具有頻率特異性的客觀檢查可用于聽(tīng)閾評(píng)估，但各種客觀測(cè)聽(tīng)方法的頻率特異性仍不如PTA，患者配合的PTA 仍是評(píng)估聽(tīng)閾的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前尚沒(méi)有哪種客觀測(cè)聽(tīng)方法能準(zhǔn)確評(píng)估純音聽(tīng)閾，既往有研究比較了不同客觀測(cè)聽(tīng)技術(shù)在純音聽(tīng)閾評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，以期篩選相對(duì)更優(yōu)的檢查方法。張馨元等[15]選取30 例聽(tīng)力正常的志愿者，對(duì)比了不同頻率ASSR、ABR 和40 Hz AERP 反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)低頻（500、1 000 Hz）時(shí)40 Hz AERP 與純音聽(tīng)閾的相關(guān)性更高，而高頻（2 000、400 Hz）時(shí)ASSR、短聲ABR 更優(yōu)，相關(guān)性更高，建議采用組合檢查的方法提高聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。戶紅艷等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，tb-ABR 和NB CE-Chirp ASSR 評(píng)估陡降型感音神經(jīng)性聾優(yōu)于短聲ABR。FRANK 等[39]比較了多種ABR和ASSR 在正常成人中的低頻聽(tīng)力評(píng)估，包括Low-Chirp ABR、Notched-noise ABR、NB CE-Chirp ABR、NB CE-Chirp ASSR（40 Hz）和NB CE-Chirp ASSR（90 Hz），結(jié)果顯示，Low-Chirp ABR 的可靠性更高，更適用于低頻聽(tīng)閾評(píng)估。有研究[36]比較了164 例可能夸大聽(tīng)力損失的受試者的40 Hz ASSR 和CAEP 結(jié)果，提示40 Hz 雙耳多頻ASSR 閾值更符合實(shí)際行為聽(tīng)閾。范利華等[40-41]研究發(fā)現(xiàn)，純音聽(tīng)閾與短聲ABR、40 Hz AERP 或ASSR 組合測(cè)試對(duì)聽(tīng)閾的評(píng)估有互補(bǔ)作用，短聲ABR 不能單獨(dú)反映言語(yǔ)頻率聽(tīng)閾，ASSR和40 Hz AERP 具有頻率特異性，可用于聽(tīng)力障礙的法醫(yī)學(xué)評(píng)估。

總體而言，聽(tīng)閾評(píng)估需根據(jù)損傷的類(lèi)型、部位和程度，選擇合適的主客觀測(cè)聽(tīng)技術(shù)組合。在重-極重度聽(tīng)力損失水平，ASSR 更適合用于純音聽(tīng)閾評(píng)估，且是客觀反應(yīng)、客觀評(píng)估[4]，但在正常和輕度聽(tīng)力損失時(shí)，閾值準(zhǔn)確率有一定誤差[42]。采用短聲ABR（高頻）和40 Hz AERP（低頻）聯(lián)合的方式時(shí)，由于是客觀反應(yīng)、主觀評(píng)估，須由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)展。Chirp聲刺激信號(hào)具有更高的頻率特異性，圖像波幅大，測(cè)試時(shí)間縮短，為更準(zhǔn)確、可靠的法醫(yī)學(xué)客觀聽(tīng)閾評(píng)估帶來(lái)了新契機(jī)。

2.2 組合檢測(cè)用于聽(tīng)力損失定位

聽(tīng)覺(jué)通路從外耳道到大腦皮質(zhì)，多種檢測(cè)方法的聯(lián)合應(yīng)用有助于聽(tīng)力損失的大致定位。《聽(tīng)力評(píng)定》提出聽(tīng)力損失定位至少應(yīng)包括聲導(dǎo)抗、ABR、耳聲發(fā)射或ECochG。范利華等[40]研究亦發(fā)現(xiàn)，聲導(dǎo)抗、ABR、40 Hz AERP 與DPOAE 多項(xiàng)檢查聯(lián)合應(yīng)用，有助于聽(tīng)力損失的定位。耳聲發(fā)射和ECochG 定位于耳蝸，ABR、40 Hz AERP 和ASSR 定位于蝸后。如果聲導(dǎo)抗鼓室圖異常提示中耳功能障礙，而鼓室圖中外耳道容積異常提示外耳道異?；蚬哪ご┛?。同側(cè)和對(duì)側(cè)鐙骨肌聲反射的消失或存在有助于定位聽(tīng)神經(jīng)或面神經(jīng)損傷部位。若聽(tīng)力損失者的聲導(dǎo)抗和耳聲發(fā)射正常，而ABR 異常，提示損傷為蝸后型，中耳和耳蝸功能正常。同理，如果ECochG正常，ABR異常，也提示蝸后病變。若聲導(dǎo)抗正常，耳聲發(fā)射異?；駿CochG 異常，提示蝸性病變。鑒于耳聲發(fā)射和聲導(dǎo)抗的聯(lián)合應(yīng)用在聽(tīng)力損失定位上的應(yīng)用價(jià)值，有機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)了手持式設(shè)備，可同時(shí)顯示耳聲發(fā)射和寬頻聲導(dǎo)抗[43]。

2.3 鑒別偽聾或夸大聽(tīng)力損失程度

在涉及職業(yè)病傷殘鑒定時(shí)，《職業(yè)性噪聲聾的診斷》（GBZ 49—2014）提出，如果PTA 測(cè)試結(jié)果顯示聽(tīng)力曲線為水平樣或近似直線、對(duì)PTA 結(jié)果的真實(shí)性有懷疑，或PTA 測(cè)試不配合，或語(yǔ)言頻率聽(tīng)力損失超過(guò)中度噪聲聾，應(yīng)進(jìn)行客觀聽(tīng)力檢查，以排除偽聾和夸大聽(tīng)力損失的可能。上述也是法醫(yī)聽(tīng)力學(xué)鑒定時(shí)需注意的情形，同時(shí)，當(dāng)聽(tīng)力損失程度達(dá)到鑒定標(biāo)準(zhǔn)最低等級(jí)要求時(shí)，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行客觀聽(tīng)閾測(cè)試，保證聽(tīng)閾評(píng)估的客觀性。除了客觀聽(tīng)力檢查，響度優(yōu)勢(shì)試驗(yàn)、聽(tīng)覺(jué)瞳孔反射試驗(yàn)、聽(tīng)覺(jué)眼瞼反射試驗(yàn)、上升-下降法和是-否試驗(yàn)等行為聽(tīng)力檢測(cè)方法也有助于偽聾和夸大聾的鑒別診斷[5，44-45]。在偽聾的鑒別診斷中，根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確定器質(zhì)性損傷基礎(chǔ)，結(jié)合多種客觀測(cè)聽(tīng)技術(shù)如聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射、ABR 等，有助于偽聾的識(shí)別[44]。當(dāng)主客觀聽(tīng)閾不一致時(shí)，建議以客觀檢查的校正聽(tīng)閾為聽(tīng)力障礙評(píng)估依據(jù)。當(dāng)反應(yīng)閾和純音聽(tīng)閾均為最大聲輸出無(wú)反應(yīng)，且存在嚴(yán)重聽(tīng)力損失的損傷基礎(chǔ)，如果多個(gè)主客觀檢查相互印證一致時(shí)，筆者認(rèn)為可以主觀純音聽(tīng)閾進(jìn)行傷殘鑒定。

3 小結(jié)與展望

《聽(tīng)力評(píng)定》明確了法醫(yī)鑒定中聽(tīng)力障礙評(píng)估的方法和結(jié)果評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)了客觀測(cè)聽(tīng)技術(shù)是法醫(yī)聽(tīng)力損失評(píng)估的重要方法。不同聽(tīng)力測(cè)聽(tīng)技術(shù)各具優(yōu)缺點(diǎn)，不同測(cè)試方法的預(yù)估聽(tīng)閾可能存在差異，會(huì)出現(xiàn)法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)不一致的情況[37]，因此鑒定人需結(jié)合聽(tīng)力損失性質(zhì)、損失程度和各測(cè)聽(tīng)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，合理選擇測(cè)聽(tīng)技術(shù)組合。各類(lèi)測(cè)聽(tīng)技術(shù)的組合應(yīng)用仍是法醫(yī)聽(tīng)力評(píng)估的重要且艱巨的任務(wù)，有待開(kāi)展基于循證醫(yī)學(xué)的大樣本多中心的比較驗(yàn)證研究。毋庸置疑的是，由于聽(tīng)覺(jué)通路的復(fù)雜性和聽(tīng)力損失的多樣性，聽(tīng)力損失評(píng)估需多種主客觀測(cè)聽(tīng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，但客觀測(cè)聽(tīng)技術(shù)難以明確聽(tīng)力損失發(fā)生時(shí)間和傷病因果關(guān)系，因此還需結(jié)合案情、臨床癥狀、耳科檢查、影像學(xué)檢查及聽(tīng)功能連續(xù)性變化進(jìn)行綜合判斷，保證法醫(yī)學(xué)聽(tīng)力障礙評(píng)定結(jié)果的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和可靠性。