張韋屹，周旻

復旦大學上海醫(yī)學院司法鑒定中心，上海 200433

1 案 例

1.1 簡要案情

劉某，男，54 歲，某年6 月15 日入住甲醫(yī)院，臨床行巖斜區(qū)腦膜瘤切除術。術后出現(xiàn)呼吸淺慢、血氧飽和度下降，次日CT 示腦室系統(tǒng)擴張，行腦室穿刺外引流術，術后劉某呈持續(xù)昏迷狀態(tài)。同年8月，劉某轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復治療及對癥支持處理?；挤秸J為甲醫(yī)院未充分評估病情、擴大創(chuàng)面切除范圍，造成患者術后腦干缺血、植物人狀態(tài)，應承擔相應責任，故訴至法院。

1.2 病史摘要

某年6 月15 日，劉某因“左耳聽力下降8 年，加重伴左側(cè)面部麻木1 年”入住甲醫(yī)院，初步診斷為聽神經(jīng)良性腫瘤（左側(cè)）、三叉神經(jīng)麻痹、耳聾。當日頭顱MRI 片（圖1）示：左側(cè)橋小腦角區(qū)占位，腦干明顯受壓、水腫，第四腦室受壓變形，幕上腦室形態(tài)可。

6 月16 日手術知情同意書記載：擬施左側(cè)橋小腦角區(qū)腫瘤切除術，手術目的是緩解顱內(nèi)高壓、減輕腫瘤對周圍腦組織的壓迫進而改善癥狀、明確病理診斷并為進一步治療提供基礎。

6 月23 日行巖斜區(qū)腦膜瘤切除術。術中經(jīng)枕下-乙狀竇后入路，見腫瘤位于橋小腦角區(qū)，并經(jīng)幕孔突向幕上，與小腦、腦干、橋小腦角區(qū)腦神經(jīng)及血管粘連緊密，基底位于小腦幕、巖斜區(qū)；沿腫瘤周邊仔細分離，探查橋小腦角區(qū)神經(jīng)，見腫瘤充滿內(nèi)聽道、三叉神經(jīng)半月節(jié)、幕孔區(qū)，三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭耳蝸神經(jīng)、后組腦神經(jīng)均受波及，神經(jīng)菲薄，分塊全切腫瘤；切開小腦幕探查幕上，切除幕上腫瘤；術區(qū)止血，查無活動性出血，生理鹽水沖洗手術區(qū)并放置12 號腦室外引流器，縫合硬腦膜。術后當晚劉某出現(xiàn)呼吸淺慢、血氧飽和度下降，臨床給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。

6 月24 日查體見劉某意識不清，無自主睜眼，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，引流管引出血性腦脊液。頭部CT 示腦室系統(tǒng)擴張、術區(qū)可見出血及缺血灶，遂行腦室穿刺外引流術。此后劉某持續(xù)昏迷狀態(tài)并伴發(fā)熱、肺部感染，臨床又多次行腰椎穿刺術（均未行腦脊液培養(yǎng)），并給予降顱壓及抗感染等對癥處理。6月28日病理診斷為（巖斜區(qū)）腦膜瘤（上皮型）。

同年8 月12 日，甲醫(yī)院出院診斷為斜坡腦膜瘤（左側(cè)）、腦干梗死、肺部感染等。后劉某轉(zhuǎn)入外院予以康復治療及對癥支持處理，仍呈持續(xù)昏迷狀態(tài)。

1.3 鑒定意見

劉某術后出現(xiàn)相應的腦干損傷癥狀，與腫瘤切除術之間存在關聯(lián)。結(jié)合劉某罹患疾病的演進程度以及顱底神經(jīng)外科治療的特殊性，甲醫(yī)院對劉某的醫(yī)療行為存在過錯，該過錯與劉某的損害后果之間存在因果關系，建議原因力大小為次要原因（偏低范疇）。

2 討論

2.1 關于巖斜區(qū)腦膜瘤

巖斜區(qū)腦膜瘤位于解剖復雜的巖斜交界處，大多為良性且生長緩慢，但最終預后不良[1]。因其鄰近腦干、基底動脈及多條腦神經(jīng)等重要結(jié)構，與重要神經(jīng)、血管之間的關系緊密，手術的復雜程度和術后并發(fā)癥風險較高。大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)可有頭痛，但往往不會引起注意，一般直到晚期才出現(xiàn)輕度或中度的顱內(nèi)壓增高癥狀，其神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀因腫瘤的發(fā)生部位、生長方向不同而有所不同[2]。嘗試手術切除是合理的選擇，但想要通過手術治療爭取較低的死亡率和致殘率是相當困難的。本例采用的經(jīng)枕下-乙狀竇后入路，適用于主體位于橋小腦角的巖斜區(qū)腦膜瘤。影響手術預后的因素很多，關鍵在于術中能否很好地處理被腫瘤包繞的血管和神經(jīng)，對于與神經(jīng)、血管和腦干粘連緊密，腫瘤-腦組織界面消失，以及腦干水腫的腫瘤，可不必全切腫瘤，以保證術后有良好的生存質(zhì)量[3]。

2.2 關于醫(yī)療過錯及不足

本例甲醫(yī)院結(jié)合顱內(nèi)腫瘤大小及占位情況，行手術切除符合診療常規(guī)，手術知情同意書記載為左側(cè)橋小腦角區(qū)腫瘤切除術，手術目的是緩解顱內(nèi)高壓、減輕腫瘤對周圍腦組織的壓迫進而改善癥狀、明確病理診斷并為進一步治療提供基礎，但在實際進行巖斜區(qū)腦膜瘤切除手術的過程中，未見醫(yī)方與患方進一步溝通病情進展以及關于腫瘤處理方案的告知。同時，手術記錄中缺乏關于腫瘤大小、質(zhì)地、血管等的詳細記錄，腫瘤與腦干的關系如何處理亦未見描述，難以反映醫(yī)方手術過程中盡到謹慎注意義務。此外，術后抗感染處理存在欠缺，多次行腰椎穿刺但未行腦脊液培養(yǎng)，抑或在一定程度上對于疾病病程存在不利影響。

2.3 關于因果關系

在醫(yī)療過程中，醫(yī)師的治療行為、醫(yī)院的設施、患者的行為、患者的病情、患者的體質(zhì)、第三人行為等都可能成為損害后果發(fā)生的原因[4]。本例劉某罹患巖斜區(qū)腦膜瘤，其位置較深，手術難度大。結(jié)合病歷及影像學資料分析，劉某的顱內(nèi)腫瘤體積較大、腦干明顯受壓，疾病治療本身存在相當程度的風險。顱內(nèi)腫瘤生長時不可避免地包繞一些重要的血管神經(jīng)組織，特別是肉眼較難辨認的供應基底節(jié)和腦干的穿支，被包裹的血管神經(jīng)外膜可能與腫瘤融合（本例存在上述情況）。劉某術后出現(xiàn)相應的腦干損傷癥狀與腫瘤切除術之間存在關聯(lián)。

關于巖斜區(qū)腦膜瘤的最佳治療策略，如何權衡腫瘤切除程度所帶來的風險及利弊，如何平衡患者獲益最大化與神經(jīng)功能障礙發(fā)病率和腫瘤復發(fā)率最小化之間的矛盾，以達到最佳治療效果，系顱底外科治療的焦點問題。本例在盡可能切除腫瘤的前提下，殘留一部分包繞腦神經(jīng)或顱內(nèi)重要血管的腫瘤組織（術后輔以放射治療），亦是一種可以采取的手術治療策略，但是其掌握的尺度尚難有標準。本例劉某的顱內(nèi)腫瘤瘤體大，范圍延及幕上，與顱內(nèi)重要結(jié)構粘連緊密，在此情況下分塊全切腫瘤，可達到治愈的目的，但應充分把控手術風險，不能以產(chǎn)生嚴重的術后并發(fā)癥為代價，給患者增加新的痛苦。

醫(yī)療過錯鑒定應從患者就醫(yī)當時的情況往后查看醫(yī)療機構在實施醫(yī)療行為過程中是否存在違反法律、法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)程的醫(yī)療行為，而不能用后面患者發(fā)展出來的結(jié)果倒推，這對醫(yī)者是極其不公平也是極不科學與極不嚴謹?shù)腫5]。本例由結(jié)果回看其術后腦干損傷的不良后果，與醫(yī)方腫瘤切除術之間存在緊密的關聯(lián)性，但僅以此評價醫(yī)療過錯原因力是片面且不公正的，應從醫(yī)療行為整體進展進行分析，本例的腫瘤切除術治療為臨床所需，而放任姑息疾病發(fā)展亦將趨向于不良預后，如何平衡患者獲益和手術風險是臨床診療的焦點問題。

甲醫(yī)院在術中可預見腫瘤切除風險高的情況下，欠缺病情溝通，對于患方充分了解病情特點、選擇治療策略有一定的不利影響。巖斜區(qū)腦膜瘤切除術難度高、風險大，甲醫(yī)院的手術記錄簡略，難以反映醫(yī)方的手術處理盡到了謹慎注意義務，無法證實醫(yī)方對于險要部位存在合理保護。術后抗感染處理的欠缺，存在不利于疾病進展的可能?？紤]劉某罹患疾病的特殊性，同時具有臨床干預的必要性，而外科手術存在客觀風險性，治療效果難以確定，極難權衡并兼顧患者生存質(zhì)量和生存時間。綜合上述因素，結(jié)合患者自身疾病進展以及顱底神經(jīng)外科治療的特殊性，筆者認為甲醫(yī)院的醫(yī)療行為未能充分體現(xiàn)對于疾病治療風險的考量以及對于治療策略的謹慎權衡，但患者罹患疾病實屬疑難復雜且風險極高，甲醫(yī)院存在的上述缺陷在損害后果的發(fā)生過程中起到了一定的促進作用，從而作出次要原因（偏低范疇）的判斷。

醫(yī)療損害鑒定意見作為一種法定證據(jù)，源自鑒定人基于鑒定材料并在了解相關事實的基礎上，運用其專門知識而作出的評價性判斷[6]。而醫(yī)療損害因果關系的判斷具有極高的主觀性，人類的理性無力精確區(qū)分過失行為或缺陷產(chǎn)品發(fā)揮作用的百分比[7]。筆者認為，本例鑒定的焦點在于疑難復雜疾病的治療如何權衡患者獲益及保證治療效果，著重于評價醫(yī)方診療行為是否充分考量相應風險并采取必要措施以避免不良預后，以及醫(yī)方對于存在矛盾和爭議的治療策略是否謹慎權衡。鑒定過程中應結(jié)合相關臨床醫(yī)學專家意見，綜合研判醫(yī)療過錯原因力，以確保疑難復雜案件的合規(guī)合理及鑒定意見的科學嚴謹。