夏文濤

司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063

按照《中華人民共和國刑法》的規(guī)定，加害人故意實(shí)施傷害行為并導(dǎo)致受害人發(fā)生輕傷（二級(jí)）以上的人身損害，是故意傷害罪的構(gòu)成要件。傷害罪具有“結(jié)果犯”的典型特征，人體損傷程度的法醫(yī)臨床鑒定意見往往成為決定案件性質(zhì)和對(duì)加害人定罪量刑的關(guān)鍵依據(jù)。人身損害的后果就是傷者的人體損傷，由于加害人實(shí)施的加害行為各不相同，傷者的身體條件存在差異，加之醫(yī)療等諸多因素的影響，導(dǎo)致加害行為和損傷后果之間除了“一因一果”的簡(jiǎn)單因果關(guān)系以外，還存在“多因一果”的復(fù)雜因果關(guān)系，后者需要法醫(yī)臨床鑒定人剔除與加害行為無關(guān)的因素，直接對(duì)加害行為造成的后果作出評(píng)價(jià)，這也普遍被視為人體損傷程度法醫(yī)臨床鑒定中的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題[1]。

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部發(fā)布的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》自2014 年1 月1 日起實(shí)施，該標(biāo)準(zhǔn)“4.3 傷病關(guān)系處理原則”明確規(guī)定了傷病關(guān)系鑒定的基本原則，即：當(dāng)損傷是引起損害后果的主要原因時(shí)，直接依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)條款評(píng)定；當(dāng)損傷與傷者的既往傷/病共同作用引發(fā)損害后果，兩者作用相當(dāng)時(shí)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款降低等級(jí)評(píng)定；當(dāng)損傷只是引起損害后果的次要或者輕微原因，而傷者的既往傷/病才是主要原因時(shí)，僅需說明因果關(guān)系，不應(yīng)再評(píng)定損傷程度。

然而，如前所言，無論是對(duì)因果關(guān)系的分析還是傷病關(guān)系的處理，都存在著很大的困難，實(shí)際鑒定中究竟應(yīng)當(dāng)如何把握，面對(duì)不同因果關(guān)系類型時(shí)鑒定意見應(yīng)如何規(guī)范表述，在《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中不可能給出具體的建議，至今實(shí)踐中依然存在著不同的認(rèn)識(shí)和操作，有的鑒定意見表述易引起爭(zhēng)議甚至是錯(cuò)誤的。本文擬從刑法因果關(guān)系理論入手，梳理鑒定過程中可能遇到的不同類型的事實(shí)因果關(guān)系，提出個(gè)人觀點(diǎn)，供同行在人體損傷程度鑒定中參考。

1 人體損傷程度鑒定中因果關(guān)系分析及其法律應(yīng)用

因果關(guān)系理論是刑法理論中最為復(fù)雜也最具有爭(zhēng)議性的理論之一[2]。《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》提及的“傷病關(guān)系”就是因果關(guān)系的一種特殊形式，已成為法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域約定俗成的專業(yè)術(shù)語，也已成為一個(gè)經(jīng)典的法醫(yī)學(xué)問題。傷病關(guān)系分析其實(shí)是指鑒定過程中應(yīng)用醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)，對(duì)致傷因素及其所造成的原發(fā)性損傷、傷者自身疾病或者既往陳舊性損傷以及醫(yī)療因素（如醫(yī)療過錯(cuò)或者醫(yī)療配合程度）與其損害后果之間的因果關(guān)系進(jìn)行梳理、闡釋和評(píng)定，其根本目的在于解決傷害行為在損害后果形成中原因力大小的問題。就哲學(xué)和法學(xué)層面而言，傷病關(guān)系分析需要解決損傷、疾病與人身損害這一后果之間在自然意義上引起與被引起的關(guān)系，具有客觀性，是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，當(dāng)然屬于事實(shí)因果關(guān)系的層面[2]。然而，由于傷病關(guān)系的分析結(jié)果需應(yīng)用于人體損傷程度的鑒定，而后者又會(huì)成為確認(rèn)加害人法律責(zé)任的關(guān)鍵依據(jù)，最終傷病關(guān)系鑒定意見將在相當(dāng)程度上直接影響法律責(zé)任的判定。因此，法醫(yī)臨床鑒定人有必要認(rèn)真研究刑法因果關(guān)系的理論及其判定依據(jù)和方法。

在分析人身傷害刑事案件相關(guān)事實(shí)因果關(guān)系時(shí)，通常需要明確：（1）危害行為是否造成人身傷害的后果，即是否存在足以導(dǎo)致人身傷害后果的客觀的損傷基礎(chǔ)；（2）只有以正確的醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)及合乎醫(yī)學(xué)規(guī)律和邏輯作出傷害行為與人身傷害后果存在解剖學(xué)和（或）病理生理學(xué)上的引起和被引起關(guān)系的判定，才能確定傷害行為與人身傷害后果之間存在一定條件下的因果關(guān)系；（3）這種并非絕對(duì)的而是在一定條件下的因果關(guān)系，應(yīng)結(jié)合實(shí)施傷害行為時(shí)的具體條件進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)[3]。

在進(jìn)行法律因果關(guān)系的評(píng)判時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循其限制刑罰的宗旨，盡可能排除沒有刑法意義的因素。對(duì)于事實(shí)因果關(guān)系層面確認(rèn)的人身傷害，需進(jìn)一步判斷該行為對(duì)傷者的人身損害后果是否具有一定的原因力，以及該原因力是否值得作為犯罪的構(gòu)成要件[4]。然而，絕大多數(shù)刑事案件中，刻意區(qū)分事實(shí)因果關(guān)系和法律因果關(guān)系的意義并不大，因?yàn)閮烧咴谕ǔＧ闆r下是一致的。而在一些有介入因素的復(fù)雜情況下，刑法中的事實(shí)因果關(guān)系只有經(jīng)過法律價(jià)值的規(guī)范評(píng)價(jià)才能轉(zhuǎn)化為法律上判定犯罪的因果關(guān)系[2，5]。例如，甲朝乙的臀部刺了一刀，乙被救護(hù)車送往醫(yī)院途中被醉酒駕車的丙撞擊，導(dǎo)致乙肋骨骨折合并胸腔積血，抵達(dá)醫(yī)院后出現(xiàn)失血性休克（中度），達(dá)到重傷（二級(jí)）的范疇。在該事件中，甲和丙各自對(duì)乙造成損傷的嚴(yán)重程度、兩者在乙失血性休克傷情中的原因力大小，都屬于事實(shí)層面因果關(guān)系分析需要解決的問題。然而，按照刑法價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，沒有甲的加害行為就不會(huì)有乙之后的交通傷，而甲和丙的傷害行為又是分別獨(dú)立的非共同實(shí)施的行為，乙重傷的法律責(zé)任究竟歸屬甲還是丙，就需要在事實(shí)因果關(guān)系分析的基礎(chǔ)上作出符合刑法價(jià)值的判斷，不僅僅屬于事實(shí)因果關(guān)系分析的范疇。

2 確定性判斷的鑒定意見

2.1 必然性因果關(guān)系及其應(yīng)用場(chǎng)景

明確自然意義上客觀存在的事實(shí)因果關(guān)系是解決法律因果關(guān)系的前提和基礎(chǔ)。在英美法系刑法理論中最早通過“若非-則不”這一必要條件的檢驗(yàn)（butfor test）進(jìn)行事實(shí)因果關(guān)系的判定，簡(jiǎn)單解釋就是：“如果沒有A（B、C……），就不會(huì)發(fā)生Z”這一檢驗(yàn)成立，那么，A（B、C……）就是Z 事實(shí)上的原因。一般認(rèn)為，“條件說”是刑法因果關(guān)系最先發(fā)展成熟的“源”理論。條件說的本質(zhì)是站在事后的角度回顧案件過程，從事實(shí)層面確立行為是后果發(fā)生的原因。當(dāng)需要查明事件A 是否為結(jié)果Z 的條件時(shí)，只要判定“如果沒有A，就不會(huì)有Z”，那就足以判定A 就是Z 的必要條件[6]。

作出上述必要條件的判斷往往需要采用涵攝模式（即邏輯三段論）的思維過程。刑法因果關(guān)系理論中把這種判斷稱為合法則性條件說，經(jīng)驗(yàn)法則往往成為主要的判斷依據(jù)，并作為邏輯推理的大前提[6]。人體損傷程度鑒定中，作為判斷依據(jù)的醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)理論和規(guī)律，屬于科學(xué)法則范疇，而科學(xué)法則是人類經(jīng)驗(yàn)的最高形式，當(dāng)然也屬于經(jīng)驗(yàn)法則[5]，是當(dāng)然適格的判斷依據(jù)。如案例1，在一起交通傷害案件中，因機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藝?yán)重違反交通規(guī)則導(dǎo)致翻車事故，作為乘客的傷者在過程中被車輛內(nèi)的硬物撞擊胸部后出現(xiàn)局部劇痛并很快出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，就醫(yī)后影像學(xué)檢查顯示其雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴左側(cè)血?dú)庑?、左?cè)肺萎陷達(dá)70%以上。在該案的鑒定論證中，大前提就是胸部遭受暴力撞擊可導(dǎo)致肋骨骨折，肋骨骨折的斷端刺破胸膜和肺組織會(huì)導(dǎo)致血?dú)庑?，?yán)重的血?dú)庑貢?huì)使肺萎陷，而肺萎陷達(dá)到一定的程度將出現(xiàn)呼吸困難；小前提則是乘客在翻車事故中胸部受到了撞擊；結(jié)論就是傷者的損傷及其臨床表現(xiàn)系交通傷所致。

上述因果關(guān)系的分析輸出了具有必然性意義的判斷結(jié)果，被視為具有排他性意義的因果關(guān)系判斷。因?yàn)楦鶕?jù)鑒定資料，沒有發(fā)現(xiàn)傷者存在可能引起肋骨骨折、血?dú)庑睾头挝莸淖陨砑膊?，也沒有發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療過失、不配合醫(yī)療等介入因素，事實(shí)上排除了交通傷以外的其他可能性。這種分析結(jié)果自然也最符合刑事法律的要求。

作出必然性因果關(guān)系的判斷，一方面高度依賴鑒定材料的完整性和充分性，另一方面也需要有成熟、可靠且統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)可供應(yīng)用，實(shí)際鑒定中經(jīng)常難以達(dá)到上述要求。筆者認(rèn)為，該判斷的應(yīng)用場(chǎng)景應(yīng)當(dāng)具備以下要件：（1）導(dǎo)致人身損害的暴力達(dá)到相當(dāng)?shù)某潭?，其單?dú)存在就足以導(dǎo)致?lián)p害的發(fā)生，故應(yīng)同時(shí)符合充分條件的判斷（即“如果有A，就會(huì)有B”）；（2）根據(jù)鑒定材料分析，不存在可能加重或者促進(jìn)損害的其他因素（如傷者自身原有疾病、陳舊性損傷或者醫(yī)療因素的干預(yù)），或者即使存在其他因素，也足以證明其在損害后果的發(fā)生中根本沒有發(fā)生作用；（3）因果鏈條的成立完全可以用醫(yī)學(xué)理論和規(guī)律作出清晰、明確的解釋，不存在無法確定的因素。

此類因果關(guān)系分析結(jié)果還包括否定因果關(guān)系存在的情形。例如，根據(jù)提供的病歷和醫(yī)學(xué)影像資料，認(rèn)定肋骨影像學(xué)異常征象為陳舊性骨折后改變，故直接作出其與本次外傷之間不存在因果關(guān)系的否定性判斷。

2.2 符合性因果關(guān)系及其應(yīng)用場(chǎng)景

2.2.1 基于鑒定材料的符合性判斷

在鑒定實(shí)踐中較常遇到的情況是判斷所基于的材料及其信息是有限的，也難以進(jìn)一步獲得補(bǔ)充，鑒定人只能根據(jù)有限的鑒定材料進(jìn)行科學(xué)的分析和必要的推理，并出具鑒定意見。如案例2，甲、乙雙方因鄰里糾紛相互撕扯、推打，甲自稱胸部受傷并報(bào)警，乙承認(rèn)有推搡致甲倒地并以膝部頂壓甲胸部的致傷行為，但無現(xiàn)場(chǎng)視頻或其他證據(jù)提供支持。當(dāng)日甲自覺胸部疼痛前往就醫(yī)，胸部X 線片顯示左側(cè)第4 肋骨腋段隱約見骨皮質(zhì)欠連續(xù)，考慮“疑似骨折”。3 d后甲因癥狀未明顯緩解而再次就診，經(jīng)胸部CT 掃描發(fā)現(xiàn)左側(cè)第4、5、6 肋骨腋段均存在線形骨折（斷端無明顯移位），近1 個(gè)月后復(fù)查CT 見上述3 處骨折均有骨痂生長，骨折尚未愈合。鑒定人認(rèn)為，雖然外傷當(dāng)日X 線片未顯示全部3 處肋骨骨折，但之后運(yùn)用更加先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的另兩處骨折與首次發(fā)現(xiàn)的第4 肋骨骨折在形態(tài)及愈合過程中的表現(xiàn)具有高度一致性，在部位上相鄰且處于同一力線范圍，結(jié)合案情提供的致傷方式可以解釋甲的成傷機(jī)制，據(jù)此認(rèn)定甲的胸部多發(fā)性肋骨骨折屬于輕傷二級(jí)。

在案例2 中，鑒定意見雖然是認(rèn)定的，但并非確定無疑的，當(dāng)另有證據(jù)顯示存在其他與傷情有關(guān)的情節(jié)時(shí)，則可能需重新作出分析和判斷?，F(xiàn)有鑒定意見可能受到的質(zhì)疑主要包括：外傷后3 d 內(nèi)是否存在再次胸部外傷，本次外傷前是否存在陳舊性肋骨骨折。本例鑒定人在充分應(yīng)用現(xiàn)有鑒定材料，分析其多發(fā)性肋骨骨折具有同一時(shí)期骨折的特征并符合一次性形成的基礎(chǔ)上，作出了符合性判斷的鑒定意見。因此可以說，該鑒定意見在案件現(xiàn)有證據(jù)的條件下，其價(jià)值接近必然性判斷，同樣具有很強(qiáng)的證明作用。筆者認(rèn)為，基于有缺陷的鑒定材料作出判定意見時(shí)應(yīng)注意：（1）足以認(rèn)定其傷情在傷害行為后發(fā)生是大概率事件；（2）應(yīng)當(dāng)結(jié)合解剖學(xué)、病理生理學(xué)理論進(jìn)行扎實(shí)的“論證”，以證明其傷情的發(fā)生符合醫(yī)學(xué)規(guī)律；（3）盡可能排除可能存在的其他影響因素。

2.2.2 基于醫(yī)學(xué)理論和流行病學(xué)方法的符合性判斷

應(yīng)用“若非-則不”檢驗(yàn)進(jìn)行事實(shí)因果關(guān)系分析時(shí)，若單純依據(jù)醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律等自然法則，有時(shí)難免會(huì)陷入困境。例如，人體損傷程度的鑒定中，經(jīng)常需要對(duì)外傷當(dāng)時(shí)傷情的危重程度作出判斷，而由于介入了臨床救治的因素，其傷情的自然轉(zhuǎn)歸被中斷，故需由鑒定人依據(jù)傷者當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)對(duì)外傷當(dāng)時(shí)的傷情是否足以危及生命作出合理的推斷。因此，有學(xué)者[7]提出，此種情況下可引入流行病學(xué)方法作為因果關(guān)系分析的手段，依據(jù)充分的資料和可靠的推理從流行病學(xué)角度證明傷者傷情的危重程度，即使無法采用嚴(yán)格控制的實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證，亦不影響因果關(guān)系的成立。這是因?yàn)?，基于恰?dāng)?shù)馁Y料和正確的統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果雖然仍屬于相對(duì)“不確定性”的描述，但其揭示了一類對(duì)象或者一個(gè)群體中隨機(jī)現(xiàn)象的概率特征及總體因果關(guān)系的規(guī)律，本身具有客觀性，并不違反刑法因果關(guān)系要求的“必然性”，因此，流行病學(xué)方法應(yīng)用于刑法事實(shí)因果關(guān)系的分析具有必要性和正當(dāng)性。

當(dāng)依據(jù)流行病學(xué)方法可以確定某一損傷后發(fā)生某種不良后果可能性大小的時(shí)候，若該可能性極大（如概率幾乎為100%），就足以認(rèn)定涉案的傷害行為是實(shí)際發(fā)生的損害后果的原因；若可能性很大（如概率接近100%），而沒有發(fā)現(xiàn)足以引起損害后果的其他原因時(shí)，也應(yīng)認(rèn)定該傷害行為就是損害后果的原因[7]。這種判斷的實(shí)質(zhì)仍然是條件說的“若非-則不”檢驗(yàn)，只是其證明過程變成了“如果沒有A，很可能就沒有Z”，事實(shí)上變成了概率判斷。當(dāng)然，依據(jù)發(fā)生概率未達(dá)100%的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果作出刑事案件的因果關(guān)系證明，需要慎之又慎。筆者認(rèn)為：（1）必須從循證醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)方面證明類似的傷害行為足以形成與此相當(dāng)?shù)膿p害后果；（2）應(yīng)當(dāng)結(jié)合案件發(fā)生當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況，不能脫離實(shí)際進(jìn)行空泛的“論證”；（3）需排除可能存在的其他影響因素。

如案例3，傷者遭他人用木棒打擊頭部致左側(cè)顳頂部頭皮創(chuàng)伴局部開放性顱骨粉碎性凹陷性骨折、左側(cè)顱內(nèi)血腫、左側(cè)顳頂葉腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血等，經(jīng)CT 測(cè)量，硬腦膜外及硬腦膜下血腫總量近50 mL，伴有中線結(jié)構(gòu)移位及腦疝，病歷中有“傷者入院時(shí)意識(shí)模糊、煩躁、檢查欠合作”等記載，但神經(jīng)系統(tǒng)查體未見確切的異常體征，入院后急診行清創(chuàng)、開顱、血腫清除術(shù)等治療。實(shí)際鑒定中，鑒定人依據(jù)上述影像學(xué)所見，綜合腦外傷的一般規(guī)律及流行病學(xué)資料分析認(rèn)為，該傷者具有引起腦受壓體征的損傷基礎(chǔ)，損傷當(dāng)時(shí)的傷情危重，若未經(jīng)緊急救治，足以危及生命。

再如案例4，傷者在市區(qū)被他人用水果刀割傷形成長約3 cm 的頭皮創(chuàng)，其未赴就近的市內(nèi)醫(yī)院，而是驅(qū)車4 h 余到遠(yuǎn)離市區(qū)的農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院（事后調(diào)查顯示，傷者的父親為該農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院的院長），急診診斷為頭皮砍傷、失血性休克，病歷記載入院后輸入紅細(xì)胞懸液4 U、血漿800 mL，并經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)支持及抗生素應(yīng)用等綜合治療。當(dāng)?shù)罔b定機(jī)構(gòu)依據(jù)病歷顯示的生命體征變化，評(píng)定傷者屬于失血性休克（中度）。重新鑒定中，鑒定人根據(jù)醫(yī)學(xué)規(guī)律和流行病學(xué)資料分析認(rèn)為，案例4 傷者頭皮創(chuàng)不具備導(dǎo)致嚴(yán)重失血的損傷基礎(chǔ)，且案情材料中有傷者自行駕車就醫(yī)等情節(jié)，故認(rèn)為其存在失血性休克并達(dá)危及生命程度的依據(jù)不足。

2.3 確定性因果關(guān)系鑒定意見的規(guī)范化表述

2.3.1 必然性因果關(guān)系

鑒定人應(yīng)以客觀陳述的方式體現(xiàn)因果關(guān)系判斷結(jié)果的事實(shí)屬性。鑒定意見書中可以參考下列方式進(jìn)行表述：（1）因加害行為A 致被鑒定人發(fā)生損害B，兩者之間存在因果關(guān)系，A 起完全作用；（2）被鑒定人的損害B 為加害行為A 所致，A 和B 之間存在因果關(guān)系，A 起完全作用；（3）加害行為A 與被鑒定人的損害B 之間不存在因果關(guān)系，A 對(duì)B 的發(fā)生沒有作用。

參照《法醫(yī)學(xué) 死亡原因分類及其鑒定指南》（GA/T 1968—2021）[8]對(duì)于死亡原因鑒定意見規(guī)范化表述的建議，上述必然性因果關(guān)系的法醫(yī)臨床人體損傷程度鑒定意見可以“系”“致”或“構(gòu)成”等詞語作為謂語，表示明確認(rèn)定的意見。如案例1 的鑒定意見建議表述為：被鑒定人因胸部交通傷致雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴左側(cè)血?dú)庑?、左?cè)肺萎陷70%以上等損傷，其傷情已構(gòu)成重傷二級(jí)。

2.3.2 符合性因果關(guān)系

鑒定人應(yīng)以盡可能客觀陳述的方式體現(xiàn)因果關(guān)系判斷結(jié)果的事實(shí)屬性。鑒定意見書中可以參考下列方式進(jìn)行表述：（1）根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料分析認(rèn)為，加害行為A 與被鑒定人的損害B 之間存在因果關(guān)系，A 擬為完全作用；（2）根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料分析認(rèn)為，被鑒定人的損害B 符合加害行為A 所致，A 擬為完全作用；（3）根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料分析認(rèn)為，加害行為A 與被鑒定人的損害B 之間存在因果關(guān)系的依據(jù)不足，A 對(duì)B 的發(fā)生沒有作用。

參照《法醫(yī)學(xué) 死亡原因分類及其鑒定指南》（GA/T 1968—2021），上述符合性因果關(guān)系的法醫(yī)臨床人體損傷程度鑒定意見可以“符合”及“評(píng)定為”等詞語作為謂語，表示依據(jù)現(xiàn)有材料作出的支持性意見。如案例2的鑒定意見可表述為：被鑒定人左側(cè)3根肋骨骨折符合本次胸部外傷所致，其傷情評(píng)定為輕傷二級(jí)。案例3 的鑒定意見可表述為：被鑒定人因外傷致開放性顱骨粉碎性骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴有腦疝，其傷情危重，具有引起腦受壓體征的損傷基礎(chǔ)，其傷情評(píng)定為重傷二級(jí)。案例4的鑒定意見可表述為：被鑒定人因外傷致頭皮創(chuàng)，其傷情構(gòu)成輕微傷；其失血性休克的診斷依據(jù)不足，不宜據(jù)此評(píng)定人體損傷程度。

3 相當(dāng)因果關(guān)系及偶然因果關(guān)系學(xué)說與人體損傷程度鑒定

3.1 相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說及其在人體損傷程度鑒定中的應(yīng)用場(chǎng)景

在大陸法系刑法理論中，法律上的因果關(guān)系以“相當(dāng)性”作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，由此形成了相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說。該學(xué)說最早形成于侵權(quán)法領(lǐng)域，認(rèn)為：按照經(jīng)驗(yàn)法則，某行為在通常情況下可以引起某結(jié)果的發(fā)生，就應(yīng)認(rèn)可兩者之間存在因果關(guān)系。相當(dāng)因果關(guān)系的存在必須符合兩項(xiàng)要件：（1）作為原因的事件一般應(yīng)為損害后果發(fā)生必不可少的條件；（2）該事件在事實(shí)上增加了損害后果發(fā)生的可能性。相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說在刑法領(lǐng)域也受到了廣泛的重視，但一直以來也飽受質(zhì)疑，主要焦點(diǎn)在于：（1）有學(xué)者認(rèn)為，相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說太執(zhí)著于經(jīng)驗(yàn)性指標(biāo)，缺乏規(guī)范、具體的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)；（2）該學(xué)說更適合從反面作出排除因果關(guān)系的判斷，而很難從正面對(duì)因果關(guān)系作出確鑿無疑的認(rèn)定；（3）依據(jù)該學(xué)說作出的判斷往往比較隨意，甚至可能陷入循環(huán)論證。正是基于上述原因，有刑法學(xué)者認(rèn)為，相當(dāng)因果關(guān)系應(yīng)當(dāng)進(jìn)行必要的修正：（1）認(rèn)定過程必須更加規(guī)范、清晰，有明確的判斷步驟，有科學(xué)的判斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）更注重實(shí)施行為對(duì)損害后果的實(shí)際影響；（3）有必要吸收客觀歸責(zé)論的合理內(nèi)核[9]。

在人身傷害案件中，德國刑法學(xué)理論中客觀歸責(zé)論的主要觀點(diǎn)可以理解為：（1）加害人實(shí)施了違法的傷害行為；（2）加害人的傷害行為事實(shí)上導(dǎo)致了受害人的損害后果；（3）加害人的行為雖然增加了損害后果發(fā)生的可能性，但如果該行為并不受法律的禁止，則應(yīng)排除客觀歸責(zé)[9]。也就是說，吸收了客觀歸責(zé)論的相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說，對(duì)于法醫(yī)臨床鑒定實(shí)際需要而言，其核心要素包括：（1）能夠從事實(shí)層面證明傷害行為是受害人損害后果的必要條件，也就是應(yīng)當(dāng)滿足“若非-則不”檢驗(yàn)；（2）能夠從醫(yī)學(xué)層面證明傷害行為增加了受害人不良后果發(fā)生的可能性。簡(jiǎn)而言之，即受害人的損害后果確系在傷害行為發(fā)生之后出現(xiàn)，且傷害行為與該損害后果的發(fā)生可以建立醫(yī)學(xué)上的因果聯(lián)系。

實(shí)踐中，依據(jù)相當(dāng)因果關(guān)系理論作出的因果關(guān)系判斷，可能包括各種原因力類型。如何正確理解相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說并準(zhǔn)確用于人體損傷程度的法醫(yī)臨床鑒定，筆者有如下建議：（1）在應(yīng)用“若非-則不”檢驗(yàn)的同時(shí)，還應(yīng)注意充分條件的檢驗(yàn)，當(dāng)后者不一定成立時(shí)，就應(yīng)當(dāng)注意是否還存在其他原因或者條件；（2）正確應(yīng)用流行病學(xué)方法，對(duì)傷害行為與損害后果之間是否存在相當(dāng)性作出研判，一般只有當(dāng)傷害行為在較大概率的情況下可以引起損害后果時(shí)，才能認(rèn)為其符合相當(dāng)因果關(guān)系的判斷；（3）在多種原因或者條件同時(shí)存在的情況下，有必要應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論和方法作出權(quán)衡，客觀評(píng)估傷害行為的原因力大小。

如案例5，一名62 歲女性腰椎骨折的案件中，鑒定人發(fā)現(xiàn)其腰1 和腰4 椎體均存在陳舊性壓縮改變，同時(shí)其本次外傷所致的腰2 新鮮損傷僅表現(xiàn)為椎體上緣終板下局限性輕微壓縮改變，且案情調(diào)查發(fā)現(xiàn)該婦女系與一名80 歲老漢發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，被老漢推搡后身體背靠墻壁后致傷，從監(jiān)控視頻中可以看到該婦女僅在后退靠墻過程中有猝然彎腰的動(dòng)作，當(dāng)即手扶腰部，并被他人勸走就醫(yī)。另外，該婦女在此前幾年內(nèi)有多次骨折史，本次外傷前半年許曾行雙能X 線骨密度檢測(cè)，結(jié)果為腰椎T 值-3.7、髖部T 值-2.6。本次外傷后2 個(gè)月余再次行雙能X 線骨密度檢測(cè)，結(jié)果為腰椎T 值-3.5、髖部T 值-2.9。據(jù)此，鑒定人認(rèn)為，雖然本案存在可以導(dǎo)致腰2 椎體遭受屈曲外力的受傷過程，但該外力的程度顯然相對(duì)輕微，而該婦女本身存在骨質(zhì)疏松性骨折的高危因素，故外傷與其腰2 椎體壓縮性骨折之間雖然存在因果關(guān)系，但外傷僅起同等作用，應(yīng)降低等級(jí)評(píng)定人體損傷程度。

再如案例6，一名38 歲男性被他人摔倒在地后遭足踹上腹部致腹部閉合性損傷而就診，當(dāng)日CT 檢查未見明顯異常，但自訴腹部癥狀持續(xù)未緩解，約10 d后其腹痛加重再次急診就醫(yī)，CT 顯示脾包膜下血腫伴腹腔積液（血），急診行剖腹探查、脾切除術(shù)，證實(shí)脾膈面包膜下血腫形成，近下極處有近1.5 cm 的破裂口，存在少許活動(dòng)性滲血，腹腔積血及血凝塊約500 mL。鑒定人結(jié)合術(shù)后病理檢驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)為其較符合外傷致遲發(fā)性脾破裂。根據(jù)遲發(fā)性脾破裂的流行病學(xué)資料，作出“本例因外傷致脾破裂的可能性為大”的傾向性鑒定意見。

在上述案件的鑒定中，傷害行為都已滿足“若非-則不”檢驗(yàn)，但案例5 中顯然存在其他因素，而案例6中則因損害后果的發(fā)生存在一定的延遲，難免被懷疑存在其他介入因素，導(dǎo)致難以直接作出確定性的因果關(guān)系判斷。鑒定人在應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論和方法進(jìn)行必要分析的前提下，充分權(quán)衡外界暴力與其損害后果是否相當(dāng)，最終根據(jù)相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說作出了事實(shí)因果關(guān)系的判斷。就刑法因果關(guān)系而言，傾向性鑒定意見必須結(jié)合其他證據(jù)加以認(rèn)定，其證明力較確定性判斷的鑒定意見為弱，這是法醫(yī)臨床鑒定的局限性所決定的，鑒定人及鑒定意見的使用者均應(yīng)客觀對(duì)待。筆者還想指出，案例6 的鑒定過程中，鑒定人若能結(jié)合病理學(xué)的技術(shù)方法，對(duì)脾切除標(biāo)本中血腫的形成時(shí)間作出分析和判定，勢(shì)必極大地增加判斷的信心，提升鑒定意見的證明力。

3.2 偶然因果關(guān)系學(xué)說及其在人體損傷程度鑒定中的應(yīng)用場(chǎng)景

偶然因果關(guān)系學(xué)說認(rèn)為，傷害行為本身并不包含直接形成人身損害后果的事實(shí)或理論依據(jù)，但是在涉案?jìng)叩膫椋ú∏椋┻M(jìn)展過程中，由于偶然介入了其他因素，并因這一介入因素合乎醫(yī)學(xué)規(guī)律地引起了損害后果的發(fā)生，傷害行為與損害后果之間就應(yīng)歸屬于偶然因果關(guān)系，而介入因素與損害后果之間則是必然的因果關(guān)系[10-11]。毫無疑問，偶然因果關(guān)系事件中，傷害行為屬于外在因素，對(duì)損害后果的形成并不起決定性作用，但由于傷害行為與傷者人身損害后果的發(fā)生在時(shí)間上存在著先后順序，傷者往往堅(jiān)信、他人可能也會(huì)認(rèn)為兩者之間密切相關(guān)，事實(shí)上加害行為對(duì)損害后果的發(fā)生確實(shí)也可能存在誘發(fā)或者促進(jìn)的作用，因此在實(shí)際鑒定中判定傷害行為與損害后果的因果關(guān)系就變得十分困難，也更容易引發(fā)當(dāng)事人對(duì)鑒定意見的不滿。

如案例7，加害人在爭(zhēng)執(zhí)過程中抓住受害人（男，58 歲）的衣領(lǐng)并將其推倒，受害人傷后行CT 掃描發(fā)現(xiàn)腰1 椎間盤突出，未見脊椎骨折、脫位征象；MRI 顯示相應(yīng)椎間盤高度及信號(hào)均降低，且周邊軟組織未見損傷信號(hào)影。臥床治療數(shù)周后，受害人要求進(jìn)行人體損傷程度鑒定。鑒定人根據(jù)上述影像學(xué)表現(xiàn)，認(rèn)定其不屬于創(chuàng)傷性椎間盤突出，并分析認(rèn)為受害人“外傷后”出現(xiàn)腰腿部癥狀的根本原因是其自身疾病因素，外傷可能只是起到了誘發(fā)癥狀顯現(xiàn)的作用。類似的還有在爭(zhēng)吵或者身體糾纏后一方出現(xiàn)冠心病或者缺血性腦卒中發(fā)作等情形。

在此類案件中，傷害行為無疑并非傷者人身損害后果的決定性因素，不符合“若非-則不”檢驗(yàn)的要求，在沒有傷害行為的情況下，傷者完全可能因?yàn)槠渌蚧蛘邇H因?yàn)樽陨砑膊∫蛩囟鴮?dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生，且這種可能性完全可以用流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果加以證明，如調(diào)查絕大多數(shù)發(fā)生類似病變的患者，其臨床表現(xiàn)的發(fā)生并非由于外傷造成，按照醫(yī)學(xué)理論，外傷也并非此類后果的常見原因和主要病因。

3.3 相當(dāng)及偶然因果關(guān)系鑒定意見的規(guī)范化表述

3.3.1 相當(dāng)因果關(guān)系

鑒定人應(yīng)在說明因果關(guān)系判斷成立的條件或者闡述多因一果的基礎(chǔ)上，描述加害行為對(duì)損害后果的原因力大小。鑒定意見書中可以參考下列方式進(jìn)行表述：（1）若經(jīng)（委托人）查證，被鑒定人在本次外傷至首次檢出損害B 期間無再次外傷史，可以認(rèn)定B 符合加害行為A 所致；（2）若經(jīng)（委托人）查證，被鑒定人在本次外傷前其損傷部位無明確傷?。üδ苷系K）史，可以認(rèn)定其損害B 符合加害行為A 所致；（3）被鑒定人在自身疾病C 的基礎(chǔ)上，遭加害行為A 的作用，共同導(dǎo)致其發(fā)生損害B，分析認(rèn)為A 起相當(dāng)作用；（4）根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料，加害行為A 單獨(dú)作用導(dǎo)致被鑒定人損害B 發(fā)生的依據(jù)不足，分析認(rèn)為A在B的發(fā)生中起一定作用。

參照《法醫(yī)學(xué) 死亡原因分類及其鑒定指南》（GA/T 1968—2021），案例5 的鑒定意見可以表述為：被鑒定人在自身骨質(zhì)疏松改變的基礎(chǔ)上，遭他人外力作用致腰2 椎體輕微壓縮性骨折，分析認(rèn)為外傷起同等作用，評(píng)定其傷情在輕微傷范圍。案例6 的鑒定意見可以表述為：若查證被鑒定人于本次外傷至臨床檢查確診期間無腹部再次外傷史，其脾破裂的傷情可評(píng)定為重傷二級(jí)。

3.3.2 偶然因果關(guān)系

鑒定人應(yīng)在闡述多因一果的基礎(chǔ)上，描述加害行為對(duì)損害后果所起的僅相當(dāng)于輕微作用原因力大小的判斷意見。鑒定意見書中可以參考下列方式進(jìn)行表述：被鑒定人在自身疾病C 的基礎(chǔ)上，因加害行為A 誘發(fā)損害B，分析認(rèn)為A 起輕微作用。

參照《法醫(yī)學(xué) 死亡原因分類及其鑒定指南》（GA/T 1968—2021），案例7 的鑒定意見可以表述為：被鑒定人因遭他人推倒，誘發(fā)腰1 椎間盤突出癥狀的顯現(xiàn)，分析認(rèn)為外傷起輕微作用，不宜針對(duì)其腰椎間盤突出評(píng)定人體損傷程度。

4 總結(jié)

人體損傷程度鑒定中的因果關(guān)系及傷病關(guān)系分析是永恒的主題，幾乎在每一個(gè)案件中都需要鑒定人加以考量，其中鑒定材料是前提和基礎(chǔ)，與人身損害后果可能有關(guān)的各種因素（包括醫(yī)療因素）都是應(yīng)當(dāng)關(guān)注的方面。鑒定人應(yīng)當(dāng)規(guī)范應(yīng)用正確的因果關(guān)系分析方法，盡可能以更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行因果證明，在鑒定意見書的論證過程中清晰、準(zhǔn)確地反映證明過程，并在鑒定意見中加以規(guī)范化表述。只有傷害行為與損害后果相當(dāng)且因果關(guān)系能夠獲得有效的證明時(shí)，才能依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行鑒定。