鄧梅娟 張瑜虹 楊淑珍

龍巖人民醫(yī)院 福建省龍巖市 364000

心搏驟停（cardiac arrest, CA）是在心臟功能正常或無(wú)重大病變情況下，遇到突發(fā)狀況致使心臟收縮功能及泵血功能突然停止，導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)中斷，引起全身陷入嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)。而引起患者心功能突然喪失或中斷的誘因，多數(shù)情況下是患者具有心臟病或存在心臟病但尚未診出所致[1]。臨床表現(xiàn)為急性意識(shí)喪失及喘息后呼吸停止、橈動(dòng)脈或頸動(dòng)脈脈搏消失、心電圖發(fā)生改變等[2]。此類(lèi)患者需及時(shí)接受有效措施進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并在心肺復(fù)蘇成功后接受科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)才能進(jìn)一步降低病死率。自動(dòng)體外除顫儀因具有高效便捷且自身安全等優(yōu)點(diǎn)，近年逐漸被應(yīng)用于臨床急救中[3]。本文探討急診標(biāo)準(zhǔn)化流程護(hù)理聯(lián)合自動(dòng)體外除顫儀對(duì)心搏驟停的救治結(jié)局的影響。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析龍巖人民醫(yī)院2021 年1 月至2022年12 月收治的80 例CA 患者，按照不同急救措施分為對(duì)照組（n=35 例）與觀察組（n=45 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《心臟驟?；鶎釉\療指南（實(shí)踐版·2019）》診斷為CA 患者[4]；(2)患者年齡＞18 周歲；(3)心跳驟停次數(shù)≥2 次或15 min 行心肺復(fù)蘇無(wú)法實(shí)現(xiàn)自主循環(huán)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)院外醫(yī)護(hù)人員未到場(chǎng)已死亡患者；(2)存在顱內(nèi)出血或有卒中既往史患者；(3)放棄心肺復(fù)蘇患者。對(duì)照組男20 例，女15 例，年齡（48.2±4.5）歲；疾病類(lèi)型：急性心臟病20 例，急性中毒9 例，其他不明原因者6 例。觀察組男28 例，女17 例，年齡（48.4±4.5）歲；疾病類(lèi)型：急性心臟病22 例，急性中毒16 例，其他不明原因者7 例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、疾病類(lèi)型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、方法

1. 急診標(biāo)準(zhǔn)化流程護(hù)理 兩組患者均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)復(fù)蘇學(xué)組和中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)急診專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《成人心臟驟停后綜合征診斷和治療中國(guó)急診專(zhuān)家共識(shí)》[5]施以救治并行急診標(biāo)準(zhǔn)化流程護(hù)理。內(nèi)容如下：(1)規(guī)范化接診：在急診中心接到120 電話后，急診科室需將提前準(zhǔn)備好的急救器械與藥物，同時(shí)告知相關(guān)科室做好準(zhǔn)備工作，并為患者準(zhǔn)備預(yù)先開(kāi)通好綠色通道，待患者入院后將其送往搶救室，然后通知其家屬開(kāi)展掛號(hào)-繳費(fèi)-辦理入院手續(xù)的措施；(2)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估病情：當(dāng)患者入院時(shí)第一時(shí)間對(duì)病情進(jìn)行初步評(píng)估，并通過(guò)早期檢查與再次評(píng)估準(zhǔn)確判斷患者病情，包括大腦反應(yīng)、生命體征、發(fā)病時(shí)間及既往史等，以上流程均在10 min 內(nèi)完成并正確告知給相關(guān)醫(yī)師，及時(shí)建立靜脈通道，為患者實(shí)施吸氧與吸痰處理，過(guò)程中采取的樣本緊急送外檢查，于15 min 后將患者生化指標(biāo)與影像學(xué)等結(jié)果合力完成并告知醫(yī)師，配合醫(yī)師再次對(duì)患者情況實(shí)施評(píng)估，完成術(shù)前急救各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；(3)系統(tǒng)化檢測(cè)病情：整個(gè)搶救期間密切監(jiān)視患者各項(xiàng)生命體征變化情況，確保其呼吸能力處在合理范圍內(nèi)，若患者出現(xiàn)呼吸紊亂等異常情況，則給予患者吸氧處理，若患者呼吸微弱，則采取機(jī)械通氣手段或面罩供氧，時(shí)刻關(guān)注患者意識(shí)情況，一旦出現(xiàn)異常情況立刻告知醫(yī)師處理。

2. 心電圖觀察 所有CA 患者均采用十二導(dǎo)聯(lián)心電圖儀（濟(jì)南愛(ài)來(lái)寶醫(yī)療科技有限公司，日本光電ECG-2350 型十二導(dǎo)心電圖儀）進(jìn)行心電圖檢查，觀察患者三類(lèi)心電圖變化類(lèi)型，包括室顫（心電圖表現(xiàn)為QRS 波群消失，由其他大小不等、形態(tài)各異的顫動(dòng)波代替，頻率在200～400 次/min）、心室停搏（心肌張力低，心電圖為一條直線）和心電-機(jī)械分離（患者心音、血壓均檢測(cè)不到，心臟無(wú)有效泵血功能，心電圖顯示為寬而畸形、振幅低的QRS-T波，頻率為20～30 次/min），三種類(lèi)型可相互轉(zhuǎn)化。

對(duì)照組采用常規(guī)心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救，準(zhǔn)備好搶救物品，建立靜脈通道，保持患者呼吸道通暢，馬上進(jìn)行胸外按壓，時(shí)刻觀察患者心電圖變化及意識(shí)狀況。觀察組在上述基礎(chǔ)上加用邁瑞B(yǎng)eneHeart D1型自動(dòng)體外除顫儀進(jìn)行搶救：脫去患者上身衣物，將導(dǎo)電糊涂抹在患者皮膚表面，接通電源、打開(kāi)儀器并依據(jù)電極片圖示貼好電極位置，一個(gè)置于患者鎖骨下胸骨右上方，另一個(gè)電極片置于患者乳頭左側(cè)腋中線上，判斷患者是否處于室顫狀態(tài)，確認(rèn)后按下電擊按鈕進(jìn)行電擊除顫，首次除顫200 J，并于除顫完成后立即進(jìn)行5 個(gè)周期的心肺復(fù)蘇，觀察患者心電圖變化情況，若依舊處于室顫，實(shí)行第二次除顫（300 J），第三次除顫（360 J），直至除顫成功或患者死亡，結(jié)束除顫。

三、觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患者搶救期間電生理指標(biāo)：按照食管調(diào)搏的方式檢測(cè)，通過(guò)400 ms 起搏周長(zhǎng)對(duì)左心房進(jìn)行探查，檢測(cè)基礎(chǔ)狀態(tài)下左心房有效不應(yīng)期（left atrium effective refractory period, LAERP），同時(shí)記錄兩組患者房顫持續(xù)時(shí)間、房顫發(fā)作次數(shù)；(2)記錄兩組患者搶救過(guò)程中所耗時(shí)間、患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及患者急救后住院時(shí)間；(3)患者經(jīng)急救后能恢復(fù)意識(shí)，且長(zhǎng)時(shí)間保持清醒狀態(tài)，心電圖無(wú)異常為急救成功，比較兩組患者急救成功率、死亡率及住院期間后遺癥（惡性心律失常、腦損傷）情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，采用檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者電生理指標(biāo)比較

急救干預(yù)后，觀察組LAERP 明顯高于對(duì)照組，房顫持續(xù)時(shí)間與房顫發(fā)作次數(shù)小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者電生理指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者電生理指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) LAERP(ms) 房顫持續(xù)時(shí)間(min) 房顫發(fā)作次數(shù)(次/min)對(duì)照組 35 188.3±12.3 6.2±2.9 2.7±0.8觀察組 45 194.2±10.3 4.3±2.2 2.2±0.6 t 值 2.334 3.333 3.195 P 值 0.022 0.001 0.002

二、兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組患者搶救時(shí)間、住院時(shí)間、自主恢復(fù)呼吸時(shí)間均小于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 搶救時(shí)間(min) 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 35 48.2±3.6 6.3±2.4 7.3±2.5觀察組 45 35.0±2.3 5.1±2.1 5.9±2.2 t 值 19.933 2.382 2.660 P 值 ＜0.001 0.020 0.009

三、兩組患者搶救結(jié)局比較

觀察組患者急救成功率高于對(duì)照組，而死亡率低于對(duì)照組，在搶救成功后住院護(hù)理期間，觀察組患者惡性心律失常與腦損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者搶救結(jié)局比較[例(%)]

討 論

目前，臨床上CA 患者發(fā)病因素具有多樣性、突發(fā)性、高致殘率、高致死率等特點(diǎn)，CA 患者在發(fā)病后，體內(nèi)的重要臟器會(huì)陷入嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)，若長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法得到正確病情評(píng)估且及時(shí)采取救治措施，將嚴(yán)重威脅患者的生命安全。有研究表示，CA與心室顫動(dòng)有關(guān)，因此除顫工作在CA 患者急救過(guò)程中極為重要[6-7]。

既往臨床對(duì)心搏驟停患者多采用常規(guī)護(hù)理，這種方式雖能取得一定效果，但護(hù)理效率較低，搶救成功率較低，整體醫(yī)療急救水平較差。研究顯示，多數(shù)CA 患者中，老年患者的發(fā)病率較高，且院內(nèi)診斷出患有心血管疾病幾率大，通常包括冠心病、心肌梗死、肺病等，部分患者還存在血栓或血流異常[8-9]。同時(shí)也有學(xué)者研究表明，CA 患者臨床表現(xiàn)出的室顫與心律失常也有關(guān)聯(lián)，其會(huì)導(dǎo)致心臟竇房結(jié)外通道阻滯或異常，致使患者出現(xiàn)血液流通不暢、傳導(dǎo)功能障礙引起CA 的發(fā)生，印證心血管疾病是CA 患者發(fā)病的成因[10]。由于CA 的發(fā)生具有突發(fā)性，即使是在院內(nèi)也只能做到臨時(shí)人工除顫干預(yù)，將患者轉(zhuǎn)移至搶救室這一過(guò)程中，無(wú)法一直給予患者人工除顫干預(yù)，患者生命安全依然存在較大風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，采取急救干預(yù)后，觀察組患者LAERP 明顯高于對(duì)照組，房顫持續(xù)時(shí)間與房顫發(fā)作次數(shù)小于對(duì)照組。觀察組患者進(jìn)入搶救室后采用體外除顫儀進(jìn)行除顫干預(yù)，其除顫次數(shù)少，除顫時(shí)間短，通過(guò)直流電能在極短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行心律恢復(fù)和除顫，其效率遠(yuǎn)高于人工除顫，從而延長(zhǎng)LAERP，增強(qiáng)心肌收縮力，減少心肌細(xì)胞耗氧量，縮短動(dòng)作電位延遲，對(duì)后續(xù)患者病情實(shí)施救護(hù)干預(yù)有良好作用[11-12]。

多數(shù)CA 患者病發(fā)時(shí)并不一定在院內(nèi)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)附近，所能獲得的及時(shí)救治條件有限，在救護(hù)車(chē)趕到期間，僅能通過(guò)人工心肺復(fù)蘇方式進(jìn)行維持心臟血液循環(huán)，但實(shí)際情況受環(huán)境因素及施救者手法經(jīng)驗(yàn)影響，限制極大，難以保證患者生命安全，且院外判斷患者病情這一時(shí)間較長(zhǎng)，患者無(wú)法立刻得到有效急救措施，同時(shí)人工心肺復(fù)蘇這一環(huán)節(jié)耗時(shí)長(zhǎng)，也會(huì)變相延長(zhǎng)患者得到救治的時(shí)間。體外除顫儀屬于一種便攜式急救設(shè)備，其上手難度低，操作簡(jiǎn)便，醫(yī)護(hù)人員僅需通過(guò)短暫培訓(xùn)即可上手使用并完全掌握，可以隨時(shí)為患者進(jìn)行體外除顫行為，縮短患者發(fā)病到急救干預(yù)這一中間過(guò)程，節(jié)省出寶貴的搶救時(shí)間。本研究顯示觀察組患者搶救時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、死亡率均小于對(duì)照組，急救成功率高于對(duì)照組。這是因?yàn)?，?dāng)救護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)途中已經(jīng)準(zhǔn)備好除顫工作，將患者送往醫(yī)院期間，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化急診流程，醫(yī)護(hù)人員能夠準(zhǔn)確判斷出患者病情，并通知醫(yī)院對(duì)應(yīng)科室做好準(zhǔn)備，方便患者抵達(dá)院內(nèi)第一時(shí)間獲得救治[13-14]。且在急診標(biāo)準(zhǔn)化流程下，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員在接到患者后，能快速獲得患者第一手病情資料并通知患者家屬，為后續(xù)工作開(kāi)展提供便利。除此以外，在搶救后住院護(hù)理期間還觀察到，觀察組患者后遺癥發(fā)生情況低于對(duì)照組。這表示體外除顫儀不僅可以在短時(shí)間內(nèi)立刻對(duì)患者實(shí)行有效心肺復(fù)蘇及除顫工作，促進(jìn)患者自主循環(huán)恢復(fù)與神經(jīng)功能恢復(fù)，還可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高搶救成功率，避免患者因搶救不及時(shí)導(dǎo)致意外狀況發(fā)生[15-16]。

綜上所述，采用急診標(biāo)準(zhǔn)化流程護(hù)理聯(lián)合自動(dòng)體外除顫儀對(duì)CA 患者進(jìn)行救治，能顯著提高患者搶救成功率，使患者心肺功能快速恢復(fù)，患者救治結(jié)局好。