王玲 張祥華 林群芳

1 景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院（1 治未病中心，2 骨傷一科，3 康復(fù)科） 江西省景德鎮(zhèn)市 333000

腦卒中屬于神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病，在全球范圍內(nèi)的患病率、致殘率、病死率較高，雖然診療技術(shù)不斷完善，使得該病的病死率有所降低，但致殘率仍居高不下，其中80%的幸存者可出現(xiàn)不同程度的后遺癥，給機(jī)體健康和生活質(zhì)量帶來(lái)極大危害[1]。偏癱屬于腦卒中后常見(jiàn)的后遺癥之一，主要指患者屈伸肌痙攣，且踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸活動(dòng)能力受限，從而導(dǎo)致患者站立與步行困難，直接增加患者家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[2]。目前主要通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練、物理療法等來(lái)幫助患者進(jìn)行肢體功能重建，但康復(fù)訓(xùn)練周期長(zhǎng)，對(duì)偏癱嚴(yán)重者療效不理想。肌電生物反饋療法主要將患者肌肉的生物電活動(dòng)信號(hào)放大，并將其轉(zhuǎn)變成視覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)信號(hào)，使其容易被機(jī)體接受，從而主動(dòng)進(jìn)行肌肉活動(dòng)，最后起到增強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)能力的目的[3-4]。針刺作為中醫(yī)常見(jiàn)的外治療法，它可以疏通經(jīng)絡(luò)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)腦功能恢復(fù)[5]。本研究探討針刺聯(lián)合肌電生物反饋療法對(duì)腦卒中后偏癱患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院2022 年4 月至2023 年2 月收治的腦卒中后偏癱患者80 例，性別不限，年齡54～78 歲，病程35～72 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合《中國(guó)腦血管病防治指南》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)發(fā)病，且均為下肢偏癱；性別不限，年齡54～78 歲；首次發(fā)病；病程小于 3 個(gè)月；意識(shí)清楚，存在基本的聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并冠心病、惡性腫瘤者；精神疾病、癡呆或者溝通障礙者；依從性較差，無(wú)法配合治療或者中途退出試驗(yàn)者。按照隨機(jī)列表法分為對(duì)照組與觀察組，每組40 例。對(duì)照組男25 例，女15 例，年齡（65.8±2.2）歲，病程（54.1±4.8）d，左側(cè)偏癱26 例，右側(cè)偏癱14 例；觀察組男23 例，女17 例，年齡（66.5±2.1）歲，病程（53.8±4.2）d，左側(cè)偏癱21 例，右側(cè)偏癱19 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究《符合赫爾辛基宣言》，患者或家屬對(duì)本研究的方法與目的知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

二、方法

兩組均接受常規(guī)康復(fù)治療，包含肢體擺放、床上運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉、坐站訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡鍛煉、步行訓(xùn)練等，訓(xùn)練中穿插日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，30 min/次，1 次/d，5 d/周。

對(duì)照組：在常規(guī)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上選擇肌電生物反饋療法，儀器為神經(jīng)康復(fù)重建儀（中國(guó)廣州，WOND2000F），協(xié)助患者采取坐位或者臥位，利用生理鹽水棉球擦拭下肢脛前肌表面，嚴(yán)格遵照說(shuō)明書(shū)要求將電極片置于暴露的下肢，設(shè)置儀器參數(shù)，選擇雙向波形，頻率50 Hz，脈寬500μs，刺激時(shí)間8～10 s，間隔時(shí)長(zhǎng)10 s。通過(guò)儀器的聲音提示指導(dǎo)患者進(jìn)行自身相關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)，直到自發(fā)肌電信號(hào)達(dá)到提前設(shè)置的誘發(fā)點(diǎn)即可發(fā)出神經(jīng)肌肉電刺激，并引起肌肉收縮，20 min/次，1 次/d，5 次/周。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺，由專(zhuān)職針灸醫(yī)師施針（0.3 mm×40 mm），確定患者患側(cè)豐隆、足三里、解溪、陽(yáng)輔、丘墟、陽(yáng)陵泉、懸鐘穴，常規(guī)消毒穴位周邊皮膚，對(duì)準(zhǔn)穴位進(jìn)針，控制深度在15～30 mm，得氣后實(shí)施小幅度捻轉(zhuǎn)，詢(xún)問(wèn)患者感受，一旦出現(xiàn)酸脹感即可停針，留針30 min 取出。30 min/次，1 次/d，5 次/周。2 組均持續(xù)治療1 個(gè)月。

三、觀察指標(biāo)

(1)中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定中醫(yī)證候評(píng)分量表，主要評(píng)價(jià)偏癱、口眼歪斜、語(yǔ)言謇澀、神志昏蒙的嚴(yán)重程度，滿(mǎn)分3 分，分值越高癥狀越嚴(yán)重。(2) 積分肌電值（integrated electromyogram, iEMG）及均方根值（root mean square, RMS） 采取表面肌電圖進(jìn)行檢測(cè)，協(xié)助患者采取俯臥體位，下肢中立位，選擇軟墊對(duì)其踝部進(jìn)行支撐，保持膝關(guān)節(jié)屈曲120°角，常規(guī)消毒肌腹的皮膚，粘貼IDEEA 表面肌電分析儀的電極片，分別測(cè)定腓骨長(zhǎng)短肌、脛前肌的iEMG 及RMS。(3) 活動(dòng)能力 采用日常生活能力量表（activity of daily living, ADL）評(píng)分[7]評(píng)估日?；顒?dòng)能力（＜20分為喪失日?；顒?dòng)能力，生活完全需要依賴(lài)；20～60分為生活需要一定幫助；61～100 分為生活可自理）；采用Fugl- Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer assessment, FMA）評(píng)分[8]評(píng)價(jià)患者下肢活動(dòng)能力，分?jǐn)?shù)越高，功能越好；采用關(guān)節(jié)量角器測(cè)量踝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（active range of motion, AROM）；使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）[9]評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能情況，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(4)血清相關(guān)指標(biāo) 治療前后分別測(cè)定血清環(huán)腺苷酸（cAMP）、環(huán)鳥(niǎo)苷酸（cGMP）、三磷酸肌醇（IP3）水平，清晨抽取患者空腹靜脈血5 ml，按3 000 r/min 速度進(jìn)行離心，時(shí)間10 min，分離血清，按酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定cAMP、IP3，放射免疫分析法檢測(cè)cGMP。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組中醫(yī)癥候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，各癥狀積分減低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（分，）

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（分，）

注：與治療前比較，a P＜0.05；與對(duì)照組比較，b P＜0.05

組別 例數(shù) 偏癱 口眼歪斜 語(yǔ)言謇澀 神志昏蒙治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 2.36±0.41 1.56±0.22a 2.29±0.38 1.15±0.23a 2.25±0.46 1.09±0.26a 1.96±0.58 0.98±0.20a觀察組 40 2.41±0.36 0.78±0.16ab 2.33±0.40 0.64±0.11ab 2.17±0.52 0.60±0.10ab 2.02±0.51 0.55±0.13ab

二、兩組患者iEMG 和RMS 比較

治療前，兩組iEMG 和RMS 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，腓骨長(zhǎng)短肌、脛前肌iEMG 和腓骨長(zhǎng)短肌、脛前肌RMS 均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者iEMG 和RMS 比較（）

表2 兩組患者iEMG 和RMS 比較（）

注：與治療前比較，a P＜0.05；與對(duì)照組比較，b P＜0.05

組別 例數(shù) 腓骨長(zhǎng)短肌iEMG(μV·s) 脛前肌iEMG(μV·s) 腓骨長(zhǎng)短肌RMS(μV) 脛前肌RMS(μV)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 940.2±36.1 1039.5±42.0a 1409.4±37.2 1867.5±44.1a 8.5±2.6 16.5±3.0a 18.0±3.6 66.2±4.3a觀察組 40 936.6±35.3 1214.7±46.2ab 1423.3±37.5 2103.6±50.4ab 8.5±2.7 20.1±3.8ab 18.2±3.6 74.4±5.8ab

三、兩組患者ADL、FMA、AROM 及NIHSS 評(píng)分比較

治療前，兩組患者ADL、FMA、AROM 及NIHSS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，ADL、FMA 和AROM 升高，NIHSS 評(píng)分下降，且觀察組ADL、FMA 和AROM 高于對(duì)照組，NIHSS 低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者ADL、FMA、AROM 及NIHSS 評(píng)分比較（）

表3 兩組患者ADL、FMA、AROM 及NIHSS 評(píng)分比較（）

注：與治療前比較，a P＜0.05；與對(duì)照組比較，b P＜0.05

組別 例數(shù) ADL(分) FMA(分) AROM(°) NIHSS(分)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 22.1±3.9 45.9±5.0a 11.2±2.7 19.4±3.1a 1.9±0.6 8.4±2.7a 16.0±3.5 10.8±2.6a觀察組 40 21.7±3.8 68.0±6.2ab 10.9±2.6 23.2±3.2ab 2.0±0.6 10.3±3.3ab 16.0±3.2 8.2±1.7ab

四、兩組患者信使因子水平比較

治療前，兩組患者信使因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者cAMP水平升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）；cGMP和IP3 水平降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者信使因子水平比較（）

表4 兩組患者信使因子水平比較（）

注：與治療前比較，a P＜0.05；與對(duì)照組比較，b P＜0.05

組別 例數(shù) cAMP(nmol/L) cGMP(nmol/L) IP3(pmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 12.0±3.2 19.5±4.1a 8.4±2.4 6.2±2.0a 7.1±2.1 6.2±1.9a觀察組 40 11.8±2.9 23.2±5.2ab 8.1±2.6 4.8±1.4ab 7.3±2.3 4.2±1.3ab

討 論

腦卒中主要是指患者腦部血液循環(huán)障礙，其病因和腦動(dòng)脈狹窄、破裂甚至閉塞有關(guān)，從而引起急性腦血管循環(huán)障礙，該病發(fā)展較快、致殘率較高，成為危害人們機(jī)體健康的常見(jiàn)病[10]。而腦卒中后偏癱屬于常見(jiàn)的后遺癥之一，通常指患者運(yùn)動(dòng)能力障礙，或者喪失精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力，直接影響患者自理能力和生活質(zhì)量[11]。臨床盡早選擇適宜的康復(fù)治療方案具有重要意義。以往，臨床除了常規(guī)康復(fù)治療之外常采取肌電生物反饋療法進(jìn)行治療，其屬于現(xiàn)代物理治療學(xué)的新技術(shù)，主要利用神經(jīng)康復(fù)重建儀將患者活動(dòng)期間產(chǎn)生的肌電信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)槁?tīng)覺(jué)以及視覺(jué)信號(hào)，同時(shí)反饋至患者，并對(duì)肌電信號(hào)閾值實(shí)施動(dòng)態(tài)設(shè)定，一旦肌電信號(hào)水平達(dá)到提前設(shè)置的閾值后，治療儀會(huì)發(fā)出對(duì)應(yīng)的電刺激，可使患者和醫(yī)師及時(shí)掌握機(jī)體對(duì)于肌肉的控制情況，加上患者的自我鍛煉，可有效提升肌肉的收縮能力，并促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能改善，為預(yù)后提供保障[12-13]。此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可利用發(fā)布與傳遞命令的方式，促使患者依賴(lài)神經(jīng)康復(fù)重建儀對(duì)大腦指令實(shí)施反饋調(diào)節(jié)，加上重復(fù)鍛煉，形成對(duì)應(yīng)的反射，同時(shí)對(duì)大腦皮層進(jìn)行條件性重復(fù)刺激，有利于中樞神經(jīng)功能重組[14]。隨著臨床研究的持續(xù)深入，研究發(fā)現(xiàn)在此基礎(chǔ)上采取針刺的效果更好[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后各癥狀積分減低，腓骨長(zhǎng)短肌、脛前肌iEMG 和RMS 均升高，ADL、FMA 和AROM 升高，NIHSS 評(píng)分下降，且觀察組以上指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明聯(lián)合針刺治療可快速減輕癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能改善，增強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)能力，并顯著提高患者日常生活能力。從中醫(yī)上看，腦卒中后偏癱是由臟腑陰陽(yáng)失衡導(dǎo)致氣滯血瘀，經(jīng)脈受損，氣血不暢導(dǎo)致，最終引起筋失所養(yǎng)，對(duì)此，臨床治療原則應(yīng)以補(bǔ)氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)為主。針刺作為中醫(yī)常見(jiàn)的外治療法，可改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，并調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，為創(chuàng)建側(cè)支循環(huán)提供前提，在恢復(fù)缺血病灶大腦組織細(xì)胞上發(fā)揮重要作用。本研究中針刺的穴位中，豐隆主治下肢痿痹；足三里作為足陽(yáng)明經(jīng)合穴，主治肢體麻木與半身不遂；解溪可疏經(jīng)通絡(luò)；陽(yáng)輔通絡(luò)止痛；丘墟消腫止痛、舒筋活絡(luò)；陽(yáng)陵泉、懸鐘均為足少陽(yáng)經(jīng)穴，可降火息風(fēng)、平肝潛陽(yáng)，諸穴聯(lián)合可達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，使患者肢體運(yùn)動(dòng)能力提高，并促進(jìn)其神經(jīng)功能改善[16]。有研究指出[17]，cAMP、cGMP 屬于細(xì)胞信息傳遞的第二信使，可相互拮抗，腦卒中患者通常因?yàn)槿毖醵种屏薱AMP 的分泌，并導(dǎo)致其水解。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組cAMP 高于對(duì)照組，但cGMP、IP3 較對(duì)照組更低（P＜0.05），提示針刺能夠刺激患者大腦，并激活腦細(xì)胞，改善受損位置的血流量，并雙向性調(diào)節(jié)腦部功能，起到活血化瘀、疏通脈絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)的作用。加上肌電生物反饋療法，兩者相輔相成，不僅能夠刺激激脛前肌和腓骨長(zhǎng)短肌周邊的穴位，還可對(duì)肌肉進(jìn)行刺激，融合了主動(dòng)和被動(dòng)治療模式，通過(guò)針刺激發(fā)患者外周神經(jīng)細(xì)胞的活性能力，改善細(xì)胞神經(jīng)功能，促進(jìn)大腦血液循環(huán)。肌電生物反饋療法刺激神經(jīng)電信號(hào)反饋至中樞，可有效預(yù)防肌肉廢用性萎縮，同時(shí)向患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，不間斷刺激運(yùn)動(dòng)皮層以及皮質(zhì)下核團(tuán)，顯著提升突觸效率，并改善神經(jīng)反射通路的代償功能，進(jìn)一步改善神經(jīng)肌肉的功能障礙程度，使肢體運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)，并提高日常生活能力。綜上所述，針刺聯(lián)合肌電生物反饋療法的效果更理想，可促進(jìn)神經(jīng)功能和肢體功能恢復(fù)，提升患者日常生活能力。