胡敏

九江市第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 江西省九江市 332000

腦梗死是十分常見(jiàn)的腦血管疾病，好發(fā)于老年人群，且治療存在時(shí)間窗。而即使在黃金時(shí)間窗內(nèi)接受溶栓等對(duì)癥治療，患者仍舊存在一定的后遺癥風(fēng)險(xiǎn)[1]。腦梗死常見(jiàn)后遺癥包括偏癱、言語(yǔ)功能障礙等[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也為家屬照護(hù)帶去沉重負(fù)擔(dān)。本文旨在提出一種針對(duì)腦梗死后遺偏癱老年患者的康復(fù)治療方案，希望在短期內(nèi)能夠幫助偏癱患者重建上肢功能，幫助患者能夠應(yīng)對(duì)日常絕大部分的生活場(chǎng)景，改善患者疾病預(yù)后。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐研究與總結(jié)，發(fā)現(xiàn)肌電生物反饋療法可以有效改善腦梗死后遺偏癱老年患者的上肢功能。而肌電生物反饋療法與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合使用，能夠進(jìn)一步提升偏癱患者的康復(fù)效果[3-4]。本研究進(jìn)一步探討肌電生物反饋療法聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦梗死偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2021 年1 月至2021 年12 月九江市第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科收治的80 例腦梗死后遺偏癱的老年患者納入研究，性別不限，年齡60～80 歲。所有患者以入院治療時(shí)間差異進(jìn)行分組，將先入院的40 例患者納入對(duì)照組，其中男23 例，女17 例，年齡（68.4±6.8）歲，病程（18.4±4.2）d，其中左側(cè)偏癱22 例，右側(cè)偏癱18 例，合并糖尿病12 例，高血壓17 例，高血脂8 例，其他3 例；后入院的40例患者納入觀察組，其中男21 例，女19 例，年齡（69.0±6.9）歲，病程（18.6±4.3）d，其中左側(cè)偏癱20 例，右側(cè)偏癱20 例，合并糖尿病14 例，高血壓15 例，高血脂9 例，其他2 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[5]內(nèi)容，確診腦梗死；(2)接受系統(tǒng)治療，如動(dòng)靜脈溶栓、藥物干預(yù)、手術(shù)取栓等；(3)可耐受相應(yīng)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性卒中患者；(2)認(rèn)知功能障礙者；(3)合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；(4)手部骨折，無(wú)法開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練者；(5)嚴(yán)重全身性感染者；(6)中途脫離研究者；(7)已經(jīng)加入其他研究，或脫離上個(gè)醫(yī)學(xué)研究不足14 d 者。

二、方法

對(duì)照組開(kāi)展綜合康復(fù)訓(xùn)練：(1)肢體擺放。護(hù)士每隔2 h 為患者在健側(cè)臥位和其他臥位之間調(diào)整體位，并以軟枕限位，為患者維持良好的功能位，并避免壓瘡。(2)被動(dòng)訓(xùn)練。護(hù)士幫助患者進(jìn)行患肢運(yùn)動(dòng)，一般為手動(dòng)驅(qū)動(dòng)患肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，原則上先活動(dòng)大關(guān)節(jié)，再活動(dòng)小關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)20～30 min，3 次/d。(3)抗痙攣活動(dòng)。協(xié)助患者取健側(cè)臥位，護(hù)士雙手自然置于患者的肩、髖部，進(jìn)行相反方向的拉伸，以避免軀干痙攣，程度以患者可以活動(dòng)的角度上限為宜，每次維持5 s。護(hù)士再將自己雙手自然置于患者的肩部，帶動(dòng)患者肩部朝前與上部伸展，每次維持5 s，避免患者肩部痙攣。每次活動(dòng)維持20～30 min，3 次/d。(4)按摩。為患者進(jìn)行按摩，注意力道適中。若患者有家屬陪護(hù)，指導(dǎo)患者家屬掌握按摩技術(shù)，幫助患者患肢血運(yùn)恢復(fù)，并降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。(5)坐位平衡訓(xùn)練。護(hù)士雙手自然置于患者的肩胛骨下，令患者肩和肩胛骨向前伸，協(xié)助患者維持坐位。此時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行波巴斯握手訓(xùn)練，過(guò)程中維持軀干前傾，保持重心在下，努力維持坐位姿勢(shì)，實(shí)現(xiàn)平衡訓(xùn)練，每次活動(dòng)維持20～30 min，2 次/d。(6)主動(dòng)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者使用健側(cè)手，將患側(cè)手置于軟墊上，隨后以自身健側(cè)手對(duì)患側(cè)上肢進(jìn)行阻抗訓(xùn)練，嘗試患側(cè)上肢抗壓運(yùn)動(dòng)，并逐漸給自己添加目標(biāo)，如在抗壓下進(jìn)行耐力訓(xùn)練、平衡能力訓(xùn)練、肌力強(qiáng)度訓(xùn)練等；成功后，再以自身健側(cè)手對(duì)患側(cè)手掌施壓，嘗試患側(cè)手在外力作用下作握拳甚至指定手勢(shì)訓(xùn)練。在上述訓(xùn)練效果理想后，可以嘗試進(jìn)行精細(xì)化作業(yè)療法，包括穿線、撿花生等精細(xì)化的手部活動(dòng)訓(xùn)練。在患側(cè)上肢功能恢復(fù)理想后，可以在護(hù)士的引導(dǎo)與幫助下，進(jìn)行一些重建日常生活能力的訓(xùn)練，包括起床、穿衣、洗漱、移動(dòng)輪椅、進(jìn)食、操作手機(jī)等訓(xùn)練，改善患者的生活質(zhì)量。上述主動(dòng)訓(xùn)練，前期以20～30 min，3 次/d 為宜?；颊吣褪苡?xùn)練強(qiáng)度后，強(qiáng)度可以酌情提升。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上開(kāi)展肌電生物反饋療法。(1)初期使用肌電生物反饋治療儀進(jìn)行自動(dòng)化康復(fù)訓(xùn)練，主要在患者患側(cè)肢的三角肌、肱三頭肌、前臂伸肌肌群處消毒并粘貼反饋電極，設(shè)置50 Hz刺激頻率，200 μs 刺激脈寬；刺激電流從大到小，刺激維持時(shí)間5 s 左右。設(shè)定一個(gè)基線肌電值，在治療儀工作后，囑患者認(rèn)真傾聽(tīng)設(shè)備口令，并根據(jù)口令，驅(qū)動(dòng)患側(cè)肢進(jìn)行緊張與放松訓(xùn)練，此時(shí)治療儀能夠識(shí)別到肌電值是否達(dá)到基線，若有，則釋放微量電流作獎(jiǎng)勵(lì)性電刺激。三個(gè)部分輪流訓(xùn)練共計(jì)30 min，1次/d。(2)后期強(qiáng)化訓(xùn)練難度，讓患者手握重物，進(jìn)行舉重運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，聆聽(tīng)設(shè)備口令進(jìn)行肌力強(qiáng)度訓(xùn)練。

所有患者均接受為期2 個(gè)月的康復(fù)治療。

三、觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組三角肌、肱三頭肌、前臂伸肌最大收縮時(shí)的肌電信號(hào)幅度水平。(2) Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）：內(nèi)含4 個(gè)維度33 項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分0～2 分，滿分66 分，分值越高，則上肢運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)[6]。(3)使用量角器，測(cè)量患者主動(dòng)活動(dòng)患側(cè)上肢狀態(tài)下，肩關(guān)節(jié)的外展、外旋與內(nèi)旋角度。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，采用檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者三角肌、肱三頭肌、前臂伸肌最大收縮時(shí)肌電圖波幅比較

訓(xùn)練后，兩組三角肌、肱三頭肌、前臂伸肌最大收縮時(shí)的肌電圖波幅均較訓(xùn)練前升高（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組肌電圖波幅更高（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者三角肌、肱三頭肌、前臂伸肌最大收縮時(shí)肌電圖波幅比較 （μV，）

表1 兩組患者三角肌、肱三頭肌、前臂伸肌最大收縮時(shí)肌電圖波幅比較 （μV，）

注：與訓(xùn)練前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) 三角肌 肱三頭肌 前臂伸肌訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對(duì)照組 40 25.2±4.9 51.4±7.5a 21.5±4.0 42.4±5.8a 19.2±4.0 42.8±4.8a觀察組 40 25.6±4.8 67.1±10.3a 21.6±3.9 55.7±6.8a 19.0±3.8 51.8±6.2a t 值 0.348 7.829 0.102 9.408 0.250 7.220 P 值 0.729 ＜0.001 0.919 ＜0.001 0.803 ＜0.001

二、兩組腦梗死偏癱患者FMA 評(píng)分比較

訓(xùn)練后，兩組患者FMA 評(píng)分較訓(xùn)練前升高（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組FMA 評(píng)分更高（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦梗死偏癱患者訓(xùn)練前后FMA 評(píng)分比較 （分，）

表2 兩組腦梗死偏癱患者訓(xùn)練前后FMA 評(píng)分比較 （分，）

注：與訓(xùn)練前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對(duì)照組 40 10.8±3.5 31.1±5.9a觀察組 40 10.2±3.2 40.6±7.4a t 值 0.759 6.397 P 值 0.450 ＜0.001

三、兩組腦梗死偏癱患者患肢活動(dòng)度比較

訓(xùn)練后，兩組患者患肢的外展、外旋、內(nèi)旋角度均較訓(xùn)練前升高（P＜0.05），觀察組較對(duì)照組升高更明顯（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 兩組腦梗死偏癱患者患肢活動(dòng)度比較 （°，）

表3 兩組腦梗死偏癱患者患肢活動(dòng)度比較 （°，）

注：與訓(xùn)練前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) 外展 外旋 內(nèi)旋訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對(duì)照組 40 57.6±7.3 72.7±8.3a 28.8±4.4 36.9±6.1a 30.4±4.2 41.9±6.3a觀察組 40 58.7±7.2 84.7±8.9a 28.7±4.2 45.9±7.6a 30.2±4.2 52.0±7.2a t 值 0.631 6.247 0.136 5.797 0.266 6.697 P 值 0.530 ＜0.001 0.892 ＜0.001 0.791 ＜0.001

討 論

《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2020》中提及，截止2019 年，我國(guó)腦卒中發(fā)病率達(dá)到201/10 萬(wàn)，其中主要患病人群仍舊為老年患者，但腦卒中近年來(lái)也呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[7]。隨著我國(guó)老年人口比重的增大，加之腦卒中的年輕化發(fā)展進(jìn)程，使得我國(guó)腦卒中患病率長(zhǎng)期處于較高水平。其中缺血性卒中發(fā)病人數(shù)更多，是指腦血管因各種因素影響，導(dǎo)致的血液運(yùn)行不暢，腦細(xì)胞缺血缺氧性損傷，并引發(fā)各種并發(fā)癥甚至后遺癥。本研究探討在綜合康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用肌電生物反饋療法，結(jié)果證實(shí)觀察組上述療法干預(yù)后，其患側(cè)上肢肌電圖波幅顯著提升，表明患者肌力改善；而FMA 評(píng)分的提高，證實(shí)了患者的患側(cè)上肢經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，其功能得到明顯改善；而患肢外展、外旋、內(nèi)旋角度的增大，表明患肢靈活性得到提升。與景穎穎等[8]和呂學(xué)海等[9]研究結(jié)果一致。

回顧本次研究經(jīng)過(guò)，其中對(duì)照組僅接受單一的綜合康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體擺放、被動(dòng)訓(xùn)練、抗痙攣活動(dòng)、按摩、坐位平衡訓(xùn)練與主動(dòng)訓(xùn)練。其中科學(xué)的肢體擺放，有助于偏癱患者避免肢體損傷與肌肉張力過(guò)高的問(wèn)題，減少關(guān)節(jié)強(qiáng)直問(wèn)題，為后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練夯實(shí)基礎(chǔ)[10]。被動(dòng)訓(xùn)練下，患者的關(guān)節(jié)功能獲得一定程度的恢復(fù)，同時(shí)對(duì)患側(cè)上肢造成一定的神經(jīng)刺激，更有助于血運(yùn)循環(huán)，避免患者早期因患側(cè)活動(dòng)控制力弱，長(zhǎng)期無(wú)法活動(dòng)而導(dǎo)致的肌肉萎縮問(wèn)題與壓瘡、下肢靜脈血栓問(wèn)題[11]?？汞d攣活動(dòng)避免患者患側(cè)痙攣，并有助于提升肌肉力量，預(yù)防肌萎縮，降低肌張力。按摩促進(jìn)血運(yùn)，避免壓瘡，提升患者病期舒適度。坐位平衡訓(xùn)練與主動(dòng)訓(xùn)練更是調(diào)動(dòng)患者患側(cè)上肢大面積的肌群，提升肌力；尤其主動(dòng)訓(xùn)練中的精細(xì)化作業(yè)療法、抗壓訓(xùn)練等，均為患者帶去積極的訓(xùn)練效果[12]。觀察組加用肌電生物反饋療法后，取得較之綜合康復(fù)訓(xùn)練更加理想的療效，這是因?yàn)榧‰娚锓答佒委焹x本身可以通過(guò)電生理信號(hào)，敏銳地檢出靶向區(qū)域的肌肉緊張與松弛程度，甚至可通過(guò)量化的方式，評(píng)估肌肉緊張強(qiáng)度[13]。正是這一特性，使得治療儀能夠更加客觀地評(píng)估患者每一次的患肢康復(fù)訓(xùn)練是否達(dá)到理想強(qiáng)度，因此保障了康復(fù)訓(xùn)練的有效性。另外在治療儀的電刺激作用下，患肢肌肉能夠獲得電刺激，并反射性地促進(jìn)肌肉收縮功能的恢復(fù)。再加上通過(guò)軟件轉(zhuǎn)化成視覺(jué)信號(hào)的信息輸出，引導(dǎo)患者保持強(qiáng)度進(jìn)行訓(xùn)練，并給予患者獎(jiǎng)勵(lì)性電刺激，有助于患者康復(fù)依從性的提升[14]。

綜上所述，對(duì)于腦梗死后遺偏癱的老年患者，建議接受綜合康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)加用肌電生物反饋療法，能夠更好地幫助患者重建上肢運(yùn)動(dòng)功能，改善預(yù)后。