王春燕 陳文琴

漳州市第三醫(yī)院 福建省漳州市 363000

冠心?。╟oronary heart disease, CHD）是臨床較為常見的一類心血管疾病，近年來，隨著生活節(jié)奏的逐步加快，CHD 發(fā)病趨勢逐年上升[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)將狹窄和/或閉塞的冠狀動脈管腔進行疏通，從而改善心肌缺血缺氧的一種治療措施，因其創(chuàng)傷小，治療效果顯著，現(xiàn)已成為治療CHD 的主流方法[3]。然而據(jù)相關(guān)報道顯示，PCI 術(shù)后因患者不良生活習(xí)慣未得到及時糾正，導(dǎo)致誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)的高危因素持續(xù)存在，使冠狀動脈狹窄再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險高達10%～58%，致死率高達20%～45%，這無疑會給家庭及社會帶來沉重的疾病負擔(dān)[4]。因此，給予已進行PCI 術(shù)治療的CHD 患者進行心電監(jiān)護，對于預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)具有十分重要的意義?？纱┐餍碾娫O(shè)備監(jiān)護是運用心電記錄儀捕捉患者心電圖，并利用手機軟件將心電參數(shù)遠程傳至醫(yī)院心電診斷中心，由心內(nèi)科醫(yī)生24 h 在線評估，將分析結(jié)果回傳給患者，有助于及時發(fā)現(xiàn)患者心電異常情況，可減少心電異常漏診率，達到降低疾病復(fù)發(fā)率和病死率的目的[5]?；诖?，為更好服務(wù)PCI術(shù)后CHD 患者，本研究探討“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下遠程可穿戴心電設(shè)備監(jiān)護在CHD 介入治療后慢病管理中的應(yīng)用，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2021 年3 月至2022 年2 月在漳州市第三醫(yī)院接受PCI 的98 例CHD 患者，其中男57 例，女41 例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組49 例。納入標準：①符合臨床CHD 診斷標準[6]；②PCI 手術(shù)成功；③會使用智能手機；④術(shù)前心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級[7]。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②精神障礙者；③有嚴重并發(fā)癥或器官功能障礙者。終止標準：患者出院后無法取得聯(lián)系者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。

二、干預(yù)方法

對照組采用出院前健康宣教+院外隨訪+定期復(fù)診的方式進行干預(yù)。責(zé)任護士于患者住院時，給予患者出院前健康宣教。①飲食指導(dǎo)：低鹽、低脂，多食新鮮蔬菜與粗糧等；②用藥指導(dǎo)：常備急用藥，按時服藥；③康復(fù)與預(yù)防指導(dǎo)：合理作息、勞逸結(jié)合，運動量需循序漸進，避免誘發(fā)疾病高危因素等?；颊叱鲈汉罄秒娫捇蛭⑿艑颊哌M行常規(guī)隨訪，常規(guī)隨訪過程中涉及的內(nèi)容有：①叮囑患者按時服藥；②指導(dǎo)患者適當運動，如飯后散步，跳廣場舞、健身操等；③詢問患者家屬，患者出院后是否遵醫(yī)囑，并要求患者家屬督促患者養(yǎng)成良好生活作息，加入患者院外延續(xù)護理當中。責(zé)任護士安排患者定期復(fù)診，并記錄心電異常患者例數(shù)。

觀察組采用出院前健康宣教+院外隨訪+定期復(fù)診+“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下遠程可穿戴心電設(shè)備監(jiān)護的慢病管理模式進行干預(yù)。①建立慢病管理小組。由1 名心內(nèi)科護士長，5 名心內(nèi)科護士，2 名心內(nèi)科主治醫(yī)生組成；護士長負責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃安排小組內(nèi)具體事務(wù)，護士負責(zé)協(xié)助護士長、醫(yī)生和康復(fù)師完成團隊具體工作；主治醫(yī)生負責(zé)線上對患者提出的疾病相關(guān)問題進行解答。②遠程心電監(jiān)測?；颊叱鲈呵?，責(zé)任護士指導(dǎo)患者佩戴12 導(dǎo)聯(lián)同步心電記錄儀，下載與心電監(jiān)測儀器相對應(yīng)的手機軟件，指導(dǎo)患者操作手機軟件，進行院外心電監(jiān)測，調(diào)試心電記錄儀是否可以在完成30 s 心電圖采集后運用手機軟件將數(shù)據(jù)傳送至我院心電圖診斷中心，責(zé)任護士并叮囑患者每日至少上傳3 份不同時段心電圖，并告知患者我院心電診斷中心會為患者提供24 h 在線評估心電圖與患者危急等級等服務(wù)，并會于收到患者心電圖15 min 內(nèi)將在線評估結(jié)果反饋于患者移動手機，對于預(yù)警的心電圖，心內(nèi)科醫(yī)生告知責(zé)任護士即可聯(lián)系患者，指導(dǎo)患者及時線下就診。③建立護患微信群。指定護士建立護患微信群，并于每周一上午在微信群內(nèi)推送CHD 疾病相關(guān)健康知識，涉及內(nèi)容有：CHD 知識，CHD 高風(fēng)險因素，飲食注意事項，二級預(yù)防知識等，并對群內(nèi)患者關(guān)于疾病相關(guān)提問進行及時回答。④對出現(xiàn)心電異?；颊咦o理人員給予加強疾病知識教育，如按時服藥、健康飲食以及避免疾病高危因素等，增加電話或微信隨訪次數(shù)。

2 組均干預(yù)3 個月。

三、評價指標

(1)對照組利用醫(yī)院HB1012 心電圖機（粵械注準20172071044），觀察組利用DL4310 可穿戴動態(tài)心電記錄儀（皖械注準20182210012）監(jiān)測患者異常心電情況。①竇性心動過速：心率（HR）＞130 次/min；②早搏：24 小時早搏≥1 000 次；③心房顫動（心室率＞100 次/min）；④竇性停搏：PR 間期＜2.5 s；⑤患者心電圖與過往比較ST 段明顯改變；⑥其他心律失常等。為便于研究，只要患者心電圖出現(xiàn)異常情況即視為陽性，如無異常情況即視為陰性。(2)疾病知識掌握情況。采用CHD 知識評價調(diào)查表（（perceived knowledge scale for CHD, PKS-CHD）[8]比 較2 組患者CHD 知識掌握情況，該表分為CHD 概念、臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素、危險因素、檢查方法、治療方法、藥物知識與二級預(yù)防知識等8 個維度，運用Likert 2 級評分法，共52 條，每條得分范圍0～1 分，總分0～52 分，分數(shù)越高說明該患者對CHD 相關(guān)知識掌握越好。(3)疾病自我管理行為。采用CHD 自我管理行為量表（CHD self-management scale, CSMS）[9]，該表分為一般生活管理、急救管理、癥狀管理、依從性管理、不良嗜好管理、疾病知識管理與情緒認知管理等7 個維度，運用Likert 5 級評分法，共27 項，每項得分1～5 分，總分27～ 135 分，分數(shù)越高說明該患者的CHD 自我管理行為越好。(4)不良事件發(fā)生率。責(zé)任護士記錄患者CHD 復(fù)發(fā)率、心絞痛與胸悶等不良事件發(fā)生例數(shù)。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 版軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料如滿足正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分數(shù)）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組CHD 患者一般資料比較

兩組CHD 患者性別分布、年齡、心功能分級、文化程度、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組冠心病患者一般資料比較

二、兩組患者出院后心電異常檢出率比較

兩組患者出院后觀察組檢出ST 段抬高3 例，房室傳導(dǎo)阻滯3 例，房顫2 例，其他5 例。對照組檢出ST 段抬高2 例，房室傳導(dǎo)阻滯1 例，房顫1 例，其他1 例。觀察組心電異常檢出率大于對照組（26.5%比10.2%，=4.356，P=0.037）。

三、兩組患者干預(yù)前后CHD 知識掌握情況比較

干預(yù)前兩組PKS-CHD 各維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組評分均升高（P＜0.05），觀察組PKS-CHD 各維度評分均大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組冠心病患者干預(yù)前后PKS-CHD 評分比較（分，）

表2 兩組冠心病患者干預(yù)前后PKS-CHD 評分比較（分，）

組別 例數(shù) CHD 概念 臨床表現(xiàn) 誘發(fā)因素 危險因素干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 49 1.9±0.7 2.4±0.5 2.6±0.6 4.2±0.7 2.6±0.6 4.5±0.9 3.0±0.7 6.0±0.6觀察組 49 1.8±0.8 2.6±0.4 2.8±0.6 4.6±0.6 2.4±0.7 5.1±0.9 3.1±0.7 6.3±0.8 t 值 0.659 2.186 1.650 3.037 1.519 3.300 0.707 2.100 P 值 0.512 0.031 0.102 0.003 0.132 0.001 0.481 0.038組別 例數(shù) 檢查方法 治療方法 藥物知識 二級預(yù)防知識干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 49 2.7±0.8 4.2±0.7 3.6±1.0 4.4±0.6 3.8±0.6 6.2±0.9 7.3±1.1 9.0±0.6觀察組 49 2.4±0.8 4.6±0.6 3.7±0.9 4.8±0.7 3.8±0.7 6.6±0.6 7.2±1.5 9.7±0.6 t 值 1.856 3.037 0.520 3.037 0.000 2.589 0.376 5.775 P 值 0.067 0.003 0.604 0.003 1.000 0.011 0.708 ＜0.001

四、兩組CHD 患者干預(yù)前后CSMS 評分比較

干預(yù)前兩組CHD 患者CSMS 各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組評分均升高（P＜0.05），觀察組CSMS 各維度評分均大于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組冠心病患者干預(yù)前后CSMS 評分比較（分，）

表3 兩組冠心病患者干預(yù)前后CSMS 評分比較（分，）

組別 例數(shù) 一般生活管理 急救管理 癥狀管理 依從性管理干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 49 7.3±1.0 13.2±1.5 6.5±0.7 8.5±1.0 6.0±0.5 9.8±0.8 5.0±0.4 8.0±0.9觀察組 49 7.6±1.0 13.9±1.1 6.3±0.5 8.9±0.7 5.8±0.7 10.2±0.9 5.1±0.4 8.4±0.6 t 值 1.485 2.634 1.627 2.294 1.627 2.325 1.237 2.589 P 值 0.141 0.010 0.107 0.024 0.107 0.022 0.219 0.011組別 例數(shù) 不良嗜好管理 疾病知識管理 情緒認知管理干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 49 14.5±0.9 18.1±0.9 12.2±0.9 17.0±1.1 8.1±0.4 13.7±0.8觀察組 49 14.2±1.0 18.6±1.2 12.4±1.0 17.6±1.2 8.2±0.6 14.1±0.9 t 值 1.561 2.333 1.041 2.580 0.971 2.325 P 值 0.122 0.022 0.301 0.011 0.334 0.022

五、兩組CHD 患者不良事件發(fā)生率比較

表4 兩組冠心病患者出院后不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

本研究表明，觀察組心電異常陽性檢出率高于對照組，說明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下遠程可穿戴心電設(shè)備監(jiān)護可以提高心電異常陽性檢出率。這與余新艷等[10]研究結(jié)果相符。分析原因可能為可穿戴心電設(shè)備重量輕、體積小，便于患者隨身佩戴，可在心電發(fā)生異常時第一時間對其進行及時采集，并利用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式患者可將異常心電圖發(fā)送至醫(yī)院心電圖診斷中心，心內(nèi)科醫(yī)師會對患者心電圖進行在線評估，及時發(fā)現(xiàn)心電異?；颊撸瑥亩岣吡诵碾姰惓ｊ栃詸z出率。本研究還顯示，干預(yù)后觀察組PKS-CHD 各維度評分高于對照組，說明觀察組疾病知識掌握情況優(yōu)于對照組。梁存禹等[11]研究發(fā)現(xiàn)對CHD 患者PCI 術(shù)后應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下可穿戴心電設(shè)備可以提高患者疾病知識水平與自我管理能力。究其原因可能為，慢病管理成員在觀察組患者出院后利用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，將院內(nèi)健康宣教延續(xù)到院外，并在患教微信群內(nèi)及時對患者提問進行答疑解惑，第一時間滿足了患者對疾病知識的渴望，加強了患者對疾病知識的學(xué)習(xí)，從而鞏固了患者對疾病知識的掌握。

本研究結(jié)果觀察組CSMS 各維度評分高于對照組，說明觀察組疾病自我管理行為強于對照組。分析原因可能為，專業(yè)的疾病管理團隊，讓患者獲得疾病知識的專業(yè)度得到了保障，并在此基礎(chǔ)上借助“互聯(lián)網(wǎng)+”模式在微信平臺宣講CHD 高風(fēng)險因素、二級預(yù)防知識與飲食方面注意事項，讓患者更深層次地了解不良生活習(xí)慣對疾病進展的影響，進而提高患者疾病自我管理行為。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組不良事件發(fā)生率小于對照組，說明觀察組CHD 控制情況好于對照組。依靠“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下遠程可穿戴心電設(shè)備監(jiān)護管理，醫(yī)護人員可第一時間捕捉到心電異常患者，護理人員便于及時指導(dǎo)其線下就診，并對其進行疾病知識加強教育及增加線上隨訪頻率，使患者能在更準確地了解到自己病情的前提條件下，提高對疾病的重視程度，便于后期對疾病進行自我針對性干預(yù)，進而使疾病在一定程度上得到了良好的控制。陳韜等[12]研究顯示網(wǎng)絡(luò)遠程可穿戴心電設(shè)備其操作簡單，且心電診斷率高，能快速出具報告，能幫助危急患者第一時間獲得心電圖診斷結(jié)果，便于患者得到及時救治。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下遠程可穿戴心電設(shè)備監(jiān)護可以提高心電異常檢出率，增強患者疾病知識掌握程度與自我管理行為能力，并有助于降低不良事件發(fā)生率。但本次研究也存在一些局限性，如CHD 患者來源于單一醫(yī)療機構(gòu)，樣本數(shù)量少，臨床跟蹤時間短暫，因此未來還需要多中心、擴大樣本量，延長臨床跟蹤時間等進一步深入探討。