雷勝龍 李梅芳

清流縣總醫(yī)院外一科 福建省三明市 365300

胃癌是臨床上最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，是起源于胃上皮源性的一種惡性腫瘤。由于其早期癥狀無(wú)特異性，檢出率較低，多需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。根治性手術(shù)是清除胃癌病灶組織的主要手段之一，能有效控制胃癌病情的發(fā)展，改善患者預(yù)后。臨床上最常見(jiàn)的根治術(shù)方法為D2 根治術(shù)進(jìn)行遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)治療[2]。D2 根治術(shù)能有效清除胃癌病灶、網(wǎng)膜囊，清掃胃部周圍淋巴結(jié)[3-4]。手術(shù)時(shí)需要進(jìn)行全麻，而全麻對(duì)患者心功能會(huì)造成影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種心臟不良事件并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)[5]。各種類型的心律失常是手術(shù)致心臟功能異常的重要表現(xiàn)，是麻醉和圍術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在15%～45%之間[6-7]。如何降低心臟不良事件的發(fā)生，減少對(duì)心功能的損害，降低心臟不良事件發(fā)生率，是促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。本文對(duì)胃癌患者進(jìn)行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)治療，并在圍術(shù)期間應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，旨在提前進(jìn)行干預(yù)，避免心臟不良事件的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。選取2020 年9 月至2022 年9 月期間福建省清流縣總醫(yī)院外一科收治的40 例胃癌患者作為研究對(duì)象。其中男性24 例，女性16 例，年齡66～86 歲；病程1～3 個(gè)月；胃癌部位：胃竇28 例，胃體12 例。腫瘤直徑3.12～5.54 cm；分化程度：低分化26 例，高分化14 例。TNM 分級(jí)：T1 患者10例，T2 患者11 例，T3 患者19 例。ASA 分級(jí)：I 級(jí)患者23 例，Ⅱ級(jí)患者17 例。合并癥情況：合并冠心病17 例，合并高血壓25 例，合并糖尿病14 例，合并高血脂6 例。先天性心臟病患者、心功能不全者、有腹腔鏡手術(shù)禁忌癥者不在本研究?jī)?nèi)。

二、方法

患者均在手術(shù)期間給予心電監(jiān)護(hù)，采用uMEC10型心電監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。于患者手術(shù)床旁放置儲(chǔ)備導(dǎo)電膏、除顫儀及臨時(shí)起搏器等急救物品。對(duì)患者皮膚進(jìn)行消毒，將電極片置于患者右胸和后胸相應(yīng)位置固定，檢查確認(rèn)導(dǎo)聯(lián)安裝情況。由專業(yè)醫(yī)師對(duì)患者在J 點(diǎn)ST 段的抬高幅度進(jìn)行測(cè)量，將ST 段抬高幅度最大的導(dǎo)聯(lián)作為ST 段抬高幅度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，記錄患者心電圖ST 段變化情況。若患者出現(xiàn)竇性停搏、期前收縮、心房顫動(dòng)等，立即給予抗心律失常藥物。若患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)，則立即進(jìn)行除顫搶救。患者氣管插管進(jìn)行全身麻醉，取仰臥位，墊枕，保持頭高腳底位，麻醉起效后定位切口，于臍上緣1 cm 處做穿刺點(diǎn)，置入氣腹針，氣腹壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡探查腹內(nèi)情況，定位腫瘤位置及大小等。確定左右腋前線和肋緣做操作孔，在腹腔鏡輔助下進(jìn)行腫瘤切除，游離結(jié)扎胃周血管，確定胃切除的區(qū)域，全面清掃周圍淋巴結(jié)。手術(shù)結(jié)束后關(guān)閉氣腹，于腹部中正位作7 cm 切口，荷包縫合包埋十二指腸殘端，切除胃部遠(yuǎn)端病變，進(jìn)行消化道重建。術(shù)后沖洗腹腔并縫合切口，留置引流管，給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

三、觀察指標(biāo)

觀察患者圍術(shù)期心律失常發(fā)生情況、心電圖異常情況以及血清心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I,cTnI）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T, cTnT）和肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB, CK-MB）水平。取患者空腹晨肘靜脈血5 ml，置入3 000 r/min 離心機(jī)旋轉(zhuǎn)離心，10 min 后分離上層血清，采用放射免疫沉淀法檢測(cè)上述指標(biāo)。于麻醉誘導(dǎo)前即刻（T1）、麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束后即刻（T3）以及送至麻醉恢復(fù)室后1 h（T4），記錄患者PR 間期、QRS 時(shí)限、QTc 間期以及T 波峰末（Tp-e）間期情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)心電圖指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、40 例胃癌患者圍術(shù)期心律失常發(fā)生情況

圍術(shù)期患者出現(xiàn)室性期前收縮1 例，心房顫動(dòng)1 例，房室傳導(dǎo)阻滯1 例，竇性心動(dòng)過(guò)速1 例，發(fā)生率為10.0%。ST 段一過(guò)性抬高1 例，無(wú)嚴(yán)重心臟不良事件發(fā)生。

二、手術(shù)前后患者血清cTnI、cTnT 以及CK-MB水平比較

手術(shù)前后患者血清cTnI、cTnT 以及CK-MB 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后胃癌患者血清cTnI、cTnT 以及CK-MB 水平比較（）

表1 手術(shù)前后胃癌患者血清cTnI、cTnT 以及CK-MB 水平比較（）

組別 例數(shù) cTnI(μg/L) cTnT(μg/L) CK-MB(U/L)術(shù)前 40 22.51±2.98 0.19±0.04 0.75±0.08術(shù)后 40 23.24±3.02 0.21±0.05 0.78±0.12 t 值 1.088 1.975 1.316 P 值 0.280 0.052 0.192

三、不同時(shí)間段心電圖指標(biāo)比較

與T1 時(shí)比較，T2、T3、T4 時(shí)PR 間期明顯延長(zhǎng)，T2 和T3 時(shí)QTc 間期明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)胃癌患者心電圖指標(biāo)比較（ms，）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)胃癌患者心電圖指標(biāo)比較（ms，）

時(shí)間 例數(shù) PR 間期 QRS 時(shí)限 QTc 間期 Tp-e 間期T1 40 145.28±15.65 88.71±10.68 414.26±12.34 81.42±8.69 T2 40 240.38±16.74 87.54±10.33 466.71±12.85 82.13±6.76 T3 40 222.42±13.84 87.35±8.96 483.29±10.61 83.85±8.52 T4 40 185.88±16.42 88.28±9.47 418.36±13.75 83.46±8.71 F 值 287.552 0.171 309.328 0.764 P 值 ＜0.001 0.919 ＜0.001 0.516

討 論

近年來(lái)隨著人們飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣的改變，胃癌的發(fā)病率越來(lái)越高。雖然腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)盡可能減小了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，但仍可引起除原發(fā)病外機(jī)體一系列的內(nèi)分泌與代謝變化。心血管系統(tǒng)是手術(shù)性創(chuàng)傷最易累及的部位之一，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常等各種心臟不良事件，影響患者術(shù)后康復(fù)[8]。心電監(jiān)護(hù)是一種對(duì)患者心臟進(jìn)行心電圖和電生理監(jiān)測(cè)的手段，一般多運(yùn)用于患者術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)。有研究顯示，術(shù)中應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)能有效監(jiān)測(cè)患者術(shù)中心臟電生理的波動(dòng)，從而指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行術(shù)中干預(yù)，減少術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生[9]。本文對(duì)胃癌患者進(jìn)行腹腔鏡輔助胃癌D2 根治術(shù)治療，并在圍術(shù)期間進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，結(jié)果顯示，患者圍術(shù)期心律失常發(fā)生率為10.0%，無(wú)嚴(yán)重心臟不良事件的發(fā)生，可能是由于患者均進(jìn)行圍術(shù)期心電監(jiān)護(hù)，在手術(shù)過(guò)程中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心臟的異常變化，從而針對(duì)性給予患者干預(yù)措施，避免出現(xiàn)嚴(yán)重心臟不良事件。本研究手術(shù)前后患者血清cTnI、cTnT 以及CK-MB 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示可能是患者通過(guò)心電監(jiān)護(hù)，針對(duì)性給予干預(yù)措施，減少了手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者心肌造成的損傷；也可能是腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷本身就較小，對(duì)心肌無(wú)明顯影響。本研究患者心電圖指標(biāo)結(jié)果顯示，與T1 時(shí)相比，T2、T3、T4 時(shí)PR 間期明顯延長(zhǎng)，T2 和T3 時(shí)QTc 間期明顯延長(zhǎng)。QTc 間期延長(zhǎng)表明心律失常敏感性增加[10]。T2 和T3 時(shí)QTc 明顯延長(zhǎng)，顯示在麻醉誘導(dǎo)完成和手術(shù)結(jié)束時(shí)，患者心臟電生理穩(wěn)定性較差，容易誘發(fā)心律失常的發(fā)生。PR 間期延長(zhǎng)提示房室傳導(dǎo)功能受到抑制[11]。T2、T3、T4 時(shí)PR 間期延長(zhǎng)，增加房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？梢?jiàn)在圍術(shù)期間進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，能更直觀地反映出麻醉時(shí)心臟電生理的變化情況，從而指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員術(shù)中進(jìn)行干預(yù)，降低心臟不良事件的發(fā)生率[12]。

綜上所述，心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)能有效預(yù)防心臟不良事件的發(fā)生，維持心臟電生理的穩(wěn)定性，減少對(duì)心肌的損害。