黃華興，鄭翔翔，曹月洲

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 外科學(xué)總論教研室，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.心臟大血管外科；b.介入科，江蘇 南京 210029）

模擬醫(yī)學(xué)教育（simulation based medical education，SBME）即利用各種局部功能模型、計算機互動模型以及虛擬科技等模擬系統(tǒng)，創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場景，以盡可能貼近臨床的真實環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式開展教學(xué)和考核［1］。

提供反饋是模擬教學(xué)最重要的特征，學(xué)生通過在學(xué)習(xí)過程中不斷地接受教師反饋、同行反饋及自我反饋，得以將關(guān)鍵知識、關(guān)鍵技能不斷強化記憶，提升掌握度。課程實施者應(yīng)將多種反饋資源與學(xué)生分享，可以在學(xué)生一個階段模擬學(xué)習(xí)結(jié)束后，重新查看模擬人、計算機等相關(guān)信息，由結(jié)果反推模擬學(xué)習(xí)過程中哪些操作正確、哪些有欠缺；在模擬學(xué)習(xí)過程中，教師可采用標(biāo)準(zhǔn)核查表、評分表提供及時反饋，而評估者可以是教師、同學(xué)或者模擬患者，多角度的反饋可以達(dá)到幫助學(xué)習(xí)者融會貫通的效果。

一、引導(dǎo)性反饋的含義

引導(dǎo)性反饋（debriefing），指來自反復(fù)的練習(xí)和經(jīng)驗的積累，有很多實現(xiàn)的方法和技巧，沒有明確的規(guī)則，是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)過程，設(shè)計于模擬實踐后進(jìn)行的師生之間的標(biāo)準(zhǔn)化互動，以幫助學(xué)生思考［2］。在進(jìn)行引導(dǎo)性反饋時，教師可以用“我注意到你剛才……你當(dāng)時是怎么想的”或者“讓我們回到……”等語句引導(dǎo)學(xué)生反思，幫助他們分析模擬操作中自己的行為，讓學(xué)生明白重要的不是誰對誰錯，而是怎么處置對患者來說是對的。最后，教師再幫助學(xué)生確認(rèn)和復(fù)習(xí)課程目標(biāo)，讓學(xué)生自己做出總結(jié)。整個引導(dǎo)性反饋過程中，教師應(yīng)注重引導(dǎo)的語言、方式，應(yīng)是一種近距離和學(xué)生平等討論、相互交流的過程。

二、引導(dǎo)性反饋的起源發(fā)展

引導(dǎo)性反饋最初起源于戰(zhàn)爭事件和軍事任務(wù)。在后方匯報會議上，軍隊領(lǐng)導(dǎo)往往從返回部隊身上收集戰(zhàn)場信息，這些信息涉及戰(zhàn)場上發(fā)生的重要事件，因此鼓勵每個士兵積極參與討論，以確保對行動有全面準(zhǔn)確的認(rèn)知。通過主動講述事件，作戰(zhàn)小組成員可以在個人層面上宣泄情感、撫平創(chuàng)傷，同時在戰(zhàn)略層面上吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗。

2008年，Cantrell等［3］探討如何將引導(dǎo)性反饋應(yīng)用于新生兒科護(hù)士的情景教學(xué)中，并將引導(dǎo)性反饋結(jié)構(gòu)化，通過標(biāo)準(zhǔn)化模型來滿足不同場合和醫(yī)學(xué)模擬事件的需求。模型側(cè)重于以學(xué)習(xí)者為中心，借鑒行為科學(xué)的循證結(jié)果，鼓勵學(xué)生分析其行為動機，從而使學(xué)生快速熟悉匯報流程、掌握匯報技能。因此，引導(dǎo)性反饋的魅力在于：教師指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行反思性的自我評價，用語言表達(dá)自身感受，通過真誠的問詢和有效的溝通環(huán)節(jié)，回顧所做出的行為，并分享對這一經(jīng)歷的認(rèn)知感受，從而從教師處獲得反饋，有助于提高學(xué)生在下一次模擬情景中的表現(xiàn)，最終不斷增強其救助能力。

三、引導(dǎo)性反饋的理論基礎(chǔ)

為了開發(fā)結(jié)構(gòu)化和引導(dǎo)性反饋模型，初始階段是收集經(jīng)驗豐富的教師使用的反饋方法和匯報流程，從而總結(jié)出成功的引導(dǎo)性反饋所具備的共同要素。同時，在模型的建立過程中，專家通過研究確立了引導(dǎo)性反饋教學(xué)理論的核心原則，為模型的建立提供了全面而可靠的理論基礎(chǔ)。

早在1916年，Dewey［4］首次提出了讓參與者以“民主”的意識參與到模擬學(xué)習(xí)中，課程設(shè)計者必須告知參與者模擬學(xué)習(xí)的目標(biāo)（objective），目的是讓模擬體驗更加有效、真實。2007年，F(xiàn)anning和Gaba發(fā)表文章《引導(dǎo)性反饋在模擬學(xué)習(xí)中的作用》，在文章中，他們提出諸多亟待解答的問題：在此之前為何少有同行評議的文章闡述如何操作、教授或者學(xué)習(xí)引導(dǎo)性反饋？引導(dǎo)性反饋的方法有哪些？這些方法在應(yīng)用過程中是否達(dá)到了學(xué)習(xí)目的以及有效性如何？這篇文章的觀點徹底改變了模擬醫(yī)學(xué)教育專家對引導(dǎo)性反饋的認(rèn)識，是這一領(lǐng)域的重大研究進(jìn)展［5］。

引導(dǎo)性反饋是模擬醫(yī)學(xué)教育中的一項非常好的實踐方案，通過研究模擬醫(yī)學(xué)和教育學(xué)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，其要點如下：（1）參與者應(yīng)期待引導(dǎo)性反饋；（2）參與者應(yīng)具備自我反思的能力；（3）指導(dǎo)者應(yīng)具備熟練的引導(dǎo)性反饋的引導(dǎo)技巧；（4）應(yīng)創(chuàng)造支持性環(huán)境；（5）應(yīng)設(shè)定明確的目標(biāo)；（6）應(yīng)制訂可行的計劃（無法一次引導(dǎo)性反饋所有項目）；（7）應(yīng)發(fā)現(xiàn)并提出參與者的表現(xiàn)和認(rèn)知之間的差距；（8）應(yīng)考慮社會性因素并保證參與者的良好體驗；（9）模擬實踐和引導(dǎo)性反饋的時間間隔越短越好；（10）視頻/在線學(xué)習(xí)的“引導(dǎo)性反饋”同樣有效［6］。

四、GAS工具的開發(fā)和實踐

引導(dǎo)性反饋通過GAS工具進(jìn)行具體操作，GAS是搜集（gather）、分析（analyze）、總結(jié)（summarize）的首字母縮寫。GAS工具的開發(fā)者認(rèn)為引導(dǎo)性反饋是所有模擬醫(yī)學(xué)教育項目成功的關(guān)鍵。GAS的出現(xiàn)實現(xiàn)了模擬訓(xùn)練后的引導(dǎo)性反饋完全標(biāo)準(zhǔn)化，為整個操作流程提供了完整框架，幫助引導(dǎo)者以有組織的方法開展匯報，同時它也促使了參與者自我反思：他們做了什么、什么時候做的、如何做的、為什么會做以及如何改進(jìn)，并且確認(rèn)參與者是否能夠在模擬情景過程中形成行為上的邏輯自洽［7］。

（一）收集

第一階段是收集階段，占引導(dǎo)性反饋總時間的25%左右，目的是讓引導(dǎo)者在開始時收集到足夠的信息，以指導(dǎo)分析階段和總結(jié)階段。在這一階段里，引導(dǎo)者要學(xué)會仔細(xì)聆聽，通過理解參與者在該環(huán)節(jié)的思考和感受來分析可能存在的認(rèn)知差距。認(rèn)知差距是參與者對自身表現(xiàn)的總體評價和引導(dǎo)者的評價之間的差異。只有實現(xiàn)了認(rèn)知差距的縮小，才能激發(fā)參與者在模擬學(xué)習(xí)中的參與感，營造反思學(xué)習(xí)的氛圍。

在這一階段，引導(dǎo)者需要通過一系列行為來促進(jìn)對話，可以用一些開放性的問題來開始引導(dǎo)性反饋，例如“你在操作后有什么感受”“你是否理解模擬內(nèi)容”等。凡是開放性問題都有助于引導(dǎo)出參與者的想法，通過這些問題，引導(dǎo)者能夠簡要評估參與者的認(rèn)知程度，同時了解小組內(nèi)成員意見，化解爭議、緩解氛圍，有利于下一階段的進(jìn)展。引導(dǎo)者在獲取到足夠的信息后，可進(jìn)入分析階段。

（二）分析

此階段是為了引導(dǎo)參與者反思和分析自己的行為，使其認(rèn)識到個人行為如何影響情景中患者的變化及情景的結(jié)局。在這一階段，引導(dǎo)者要通過提問來揭示參與者的思考過程，在問題中提出線索，來激發(fā)參與者對模擬情景的進(jìn)一步反思，使其認(rèn)識到行為決策和情景結(jié)局之間的因果關(guān)系。例如，“你是否注意到患者持續(xù)的低血壓？”這種問題可以使參與者意識到他們忘記了及時補液。在分析過程中，引導(dǎo)者應(yīng)牢記學(xué)習(xí)目標(biāo)，問題應(yīng)始終圍繞學(xué)習(xí)目標(biāo)。模擬情景教學(xué)的過程中可談及很多事情，引導(dǎo)者不能顧及所有問題，要根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)來決定討論事項。參與者需回顧記錄發(fā)生的事件、做出的決策及患者的關(guān)鍵變化，使得參與者了解他們做出的決定是如何影響情景結(jié)局的。一些輔助工具如模擬器的日志文件、視頻和其他事件記錄工具能幫助參與者將自身表現(xiàn)記錄與客觀支撐資料做比較，有助于其深入理解理論和縮小認(rèn)知差距，同時可真實了解他們的總體表現(xiàn)，幫助他們判斷認(rèn)知的準(zhǔn)確性。分析階段占有50%的引導(dǎo)性反饋時間，期間引導(dǎo)者對參與者的認(rèn)知觀念、洞察能力以及反思能力有了深入的了解，此后轉(zhuǎn)入總結(jié)階段。

（三）總結(jié)

總結(jié)階段是為了確定和回顧學(xué)習(xí)到的經(jīng)驗教訓(xùn)，讓參與者了解最重要的課后信息?？偨Y(jié)階段簡明扼要地讓學(xué)習(xí)者了解他們的總體表現(xiàn)，認(rèn)識到模擬訓(xùn)練中哪些方面做得優(yōu)秀、哪些方面在將來類似情景中需要改進(jìn)。提問方式可以是“列舉出你認(rèn)為進(jìn)展順利的兩個環(huán)節(jié)”“描述你認(rèn)為要注意的兩個方面”“你將如何改善這些問題？”等。

總而言之，確保總結(jié)階段涵蓋所有重要的學(xué)習(xí)目標(biāo)和教學(xué)要點，并對所學(xué)課程進(jìn)行回顧。最后引導(dǎo)者可對學(xué)生的總體表現(xiàn)進(jìn)行情景評分。該階段在整個引導(dǎo)性反饋中占比25%。

五、引導(dǎo)性反饋的實施及效果

“良好判斷性引導(dǎo)性反饋”是由馬薩諸塞州Cambridge醫(yī)學(xué)模擬中心開發(fā)的另一種引導(dǎo)性反饋方法，這種方法的關(guān)鍵四大原則是：（1）在模擬學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)前明確學(xué)習(xí)目標(biāo)；（2）為模擬環(huán)節(jié)設(shè)定期望值；（3）保持好奇，提供反饋，但不要“操控”參與者；（4）將引導(dǎo)性反饋環(huán)節(jié)分為3個階段——反應(yīng)、分析和總結(jié)［8］。

借助四大原則，這種引導(dǎo)性反饋方法有助于目標(biāo)的制訂和主題相關(guān)知識的準(zhǔn)備，從而使受訓(xùn)人員獲得清晰的反饋。良好判斷性反饋對于反思非常重要，而個人思維及行為的恰當(dāng)反思又是學(xué)習(xí)和進(jìn)步的基礎(chǔ)，因此，一個好的引導(dǎo)性反饋是否做到了具備良好判斷性極大程度上決定了其價值。據(jù)此角度，可以說引導(dǎo)者是一名“認(rèn)知診斷專家”，其職責(zé)在于尋找參與者認(rèn)知框架的缺陷，通過良好的引導(dǎo)對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)摹霸\斷”和“治療”。

遵循三個階段是良好判斷性引導(dǎo)性反饋的核心原則之一。反應(yīng)階段旨在讓參與者分享情緒和彰顯本能反應(yīng)，尤其是當(dāng)他們從模擬情景中遭遇的高強度狀態(tài)過渡到情景外強度較低的學(xué)習(xí)室時，參與者們更愿意真誠地回答這種問題：“你現(xiàn)在感覺如何？”觀察到這種初始反應(yīng)后，更有助于引導(dǎo)者摸清參與者的行為與性格特征；在分析階段，引導(dǎo)者給出反饋，幫助參與者識別和縮小與預(yù)期表現(xiàn)的差距，通過積極有效的溝通，使他們在想法、假設(shè)、信念和經(jīng)驗上獲得新的理解與認(rèn)知；在總結(jié)階段，引導(dǎo)者應(yīng)發(fā)出結(jié)束信號，并邀請參與者分享，例如他們希望維持什么、將來改善什么、當(dāng)下的感受如何以及為此次引導(dǎo)性反饋做出總結(jié)等，這一環(huán)節(jié)將是達(dá)成預(yù)設(shè)學(xué)習(xí)目標(biāo)與期望的環(huán)節(jié)，通過分享發(fā)言，可看出參與者們極大的多樣性。經(jīng)歷這三個階段后，參與者便能將他們獲得的新知識、技能和態(tài)度運用到當(dāng)前和未來的臨床環(huán)境中。

2021年參與模擬教學(xué)課程是學(xué)生有930人，男生404人，占43.44%；女生526人，占56.56%。其中446名學(xué)生希望對學(xué)生先示范操作，然后操作者先評估，再由其他學(xué)生評判，最后教師點評。學(xué)生希望模擬教學(xué)方式為先教師授課，后練習(xí)評估者為730人，占78.49%，說明傳統(tǒng)的教學(xué)方式更容易被學(xué)生接受，模擬教學(xué)改革需要更廣泛地宣傳普及；92.65%的學(xué)生對模擬教學(xué)師資滿意；76.78%的學(xué)生認(rèn)為課程有助于更好地理解醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)原則；77.42%的學(xué)生認(rèn)為有助于更好地掌握醫(yī)學(xué)模擬操作方法；88.57%學(xué)生覺得更加牢固掌握知識和技能；90.21%學(xué)生同意醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)提高了醫(yī)學(xué)知識的應(yīng)用能力；72.24%學(xué)生認(rèn)可醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)提高了醫(yī)患溝通技巧；80.0%的學(xué)生覺得幫助他們提高了人文關(guān)懷意識；81.23%的學(xué)生被激發(fā)了醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣；68.98%的學(xué)生談到醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)減輕了以真實患者為學(xué)習(xí)對象時的壓力和緊張，增強了以后面對真實患者處理類似情況的信心。

總而言之，模擬醫(yī)學(xué)教育的核心就是引導(dǎo)性反饋。引導(dǎo)性反饋模型是一個由多種學(xué)習(xí)理論支撐的、彈性的、以學(xué)習(xí)者為中心的模型。隨著模擬醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)模擬中心的創(chuàng)立，模擬教學(xué)與引導(dǎo)性反饋方法在可預(yù)見的未來將發(fā)揮著不可限量的作用，勢必在新一輪的醫(yī)學(xué)教育改革中大放異彩，為社會與國家培養(yǎng)輸送高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才提供強有力的支持。