李業(yè)瑩 沈 傲 黃晶晶 白雪松 梁 田

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽省合肥市 230012; 2 江蘇省徐州市中醫(yī)院心內(nèi)科

心力衰竭(Heart failure,HF)是心室充盈和(或)射血功能受損的一組復(fù)雜臨床綜合征,是多種心臟疾病發(fā)展的終末階段。隨著HF的進(jìn)展,心臟負(fù)荷加重,心肌重構(gòu),可誘發(fā)一系列心電事件,影響預(yù)后,甚至威脅生命。有資料統(tǒng)計(jì),HF合并房顫的發(fā)生率為40.6%,合并室早的發(fā)生率為20.4%,合并室速的發(fā)生率為6.6%[1]。HF時(shí)由惡性室性心律失常引起的猝死占HF患者死亡原因的50%,猝死發(fā)生率較普通人群增加5～8倍[2],其中室速和室顫是最常見的原因[3]。探討能夠準(zhǔn)確預(yù)測慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)發(fā)生惡性室性心律失常的指標(biāo),有助于對病情的早發(fā)現(xiàn)、早防范,對改善患者預(yù)后、降低猝死率具有深遠(yuǎn)意義。眾所周知,心室肌復(fù)極離散度的增大是惡性室性心律失常發(fā)生的基石。心電圖相關(guān)指標(biāo)QT間期、心率校正 QT 間期(QTc)、Tp-Te間期、Tp-Te間期離散度(Tp-Ted)、Tp-Te/QT等可一定程度地評估心室肌復(fù)極離散度,但其對惡性室性心律失常的發(fā)生是否具有預(yù)測價(jià)值還需深入研究。本研究擬在此基礎(chǔ)上,通過對臨床資料的回顧分析,為CHF患者惡性室性心律失常的發(fā)生尋找可能的預(yù)測指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究,選取2022年6月—2023年2月于徐州市中醫(yī)院住院治療的68例CHF患者作為研究對象,根據(jù)住院期間24h動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果,分為惡性心律失常組34例,非惡性心律失常組34例。分組方法采用美國LOWN分級:0級:無室性早搏;Ⅰ級:偶有單發(fā)性室早(<30次/h);Ⅱ級:頻發(fā)室早(≥30次/h);Ⅲ級:多源性室性期前收縮;Ⅳa級:成對室早;Ⅳb級:3個(gè)或以上連發(fā)室早;Ⅴ級:R-ON-T室早。若LOWN分級>3級者為惡性心律失常組,LOWN≤3級者為非惡性心律失常組。兩組間一般資料(性別、年齡、吸煙飲酒史、高血壓、糖尿病、冠心病、陣發(fā)性房顫、心臟瓣膜病、肺動(dòng)脈高壓)比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)40歲≤年齡,性別不限;(2)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》制定的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)持續(xù)性房撲及房顫、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯等心電圖出現(xiàn)繼發(fā)性ST段及T波改變者;(2)電解質(zhì)紊亂者;(3)住院前1個(gè)月內(nèi)服用抗心律失常藥物治療者;(4)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖質(zhì)量欠佳影響判斷者。

1.3 方法

1.3.1 數(shù)據(jù)分析。采用EcgLab型心電工作站及HolsterSystem應(yīng)用程序?qū)︿浫〉臄?shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)計(jì)算機(jī)回放,確保竇性心律時(shí)間不短于22h,并對心電事件進(jìn)行分析,篩選惡性心律失常組及非惡性心律失常組。另選用患者入院后第一份心電圖分析,確保圖像清晰,基線平穩(wěn),走紙速度50mm/s,幅度20mm/mV,取胸前導(dǎo)聯(lián),每個(gè)導(dǎo)聯(lián)取3個(gè)連續(xù)的心電周期測量,取三者平均值作為該導(dǎo)聯(lián)波形的時(shí)限,記錄最大值。

1.3.2 復(fù)極離散度指標(biāo)的測量。QRS波群起點(diǎn)為心電周期第一個(gè)清晰的Q波或R波起點(diǎn)。T波波峰(Tp)為T波偏轉(zhuǎn)的最高振幅點(diǎn),即正向時(shí)取最高點(diǎn)或負(fù)向時(shí)取最低點(diǎn),若T波雙峰則取最高的峰頂為Tp;T波波末(Te)為T波與等電位線的交點(diǎn),若交點(diǎn)不清則取T波遠(yuǎn)側(cè)支最陡處的切線與等電位線交點(diǎn),若出現(xiàn)U波則取T波與U波交界最低點(diǎn)。QT間期:QRS波起點(diǎn)到Te的時(shí)間間期。QTc:采用Bazett公式QTc= QT/(RR0.5) ,RR為標(biāo)準(zhǔn)化的心率值,根據(jù)60除以心率得到[5]。Tp-Te間期:Tp到Te的時(shí)間間期。Tp-Ted:為胸前導(dǎo)聯(lián)最長的Tp-Te間期與最短的Tp-Te間期時(shí)限的差值。Tp-Te/QT:Tp-Te間期時(shí)限與QT間期時(shí)限的比值。

2 結(jié)果

2.1 兩組間心電圖相關(guān)復(fù)極離散度指標(biāo)比較 惡性心律失常與非惡性心律失常組患者QT、QTC間期比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);兩組間Tp-Te間期(P<0.05)、Tp-Ted(P<0.001)、Tp-Te/QT(P<0.001)比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表2 復(fù)極離散度相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 心電圖相關(guān)復(fù)極離散度指標(biāo)預(yù)測價(jià)值 評估QT、QTc、Tp-Te、Tp-Ted、Tp-Te/QT對CHF合并惡性心律失常的預(yù)測價(jià)值,繪制ROC曲線,計(jì)算AUC、最佳臨界值、靈敏度、特異度及95%CI(見圖1、表3)。結(jié)果顯示曲線下面積:Tp-Ted>Tp-Te/QT>Tp-Te>QT>QTc,Tp-Ted診斷價(jià)值最高,Tp-Te/QT次之,而QT、QTc、Tp-Te三者診斷準(zhǔn)確性低,預(yù)估價(jià)值較小。

圖1 心電圖相關(guān)復(fù)極離散度指標(biāo)ROC曲線預(yù)測

表3 心電圖相關(guān)指標(biāo)預(yù)測價(jià)值

3 討論

HF患者病情進(jìn)展,會(huì)導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加,為維持泵功能,心臟在組織、細(xì)胞、分子、基因?qū)用鏁?huì)發(fā)生一系列重構(gòu)現(xiàn)象,起初是為了代償作用,隨著疾病的加重,轉(zhuǎn)而失代償,出現(xiàn)一系列病理表現(xiàn)。其中電重構(gòu)是HF時(shí)心臟在離子通道、細(xì)胞、組織、特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)等層面發(fā)生的適應(yīng)性電功能改變。電重構(gòu)在發(fā)揮代償作用的同時(shí),也將成為各種心律失常發(fā)生的基質(zhì),后期可造成心肌電異質(zhì)性增加,復(fù)極離散度增大,心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)大幅提升。近年來越來越多人提出用心電圖相關(guān)指標(biāo)QT間期、Tp-Te間期等預(yù)測惡性室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,雖然具體含義存在爭議,但廣泛認(rèn)為其可用來評價(jià)復(fù)極離散度,對患者預(yù)后的評估有一定的價(jià)值。

QT間期代表心室去極化和復(fù)極化的總時(shí)程,但受心率影響較大,當(dāng)心率接近60次/min時(shí),常使用Bazetts公式矯正。其正常值男性為350～450ms,女性為360～460ms[6]。QT間期延長表明心肌復(fù)極延遲,心電活動(dòng)異常,這與心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。研究表明,CHF可導(dǎo)致心室肌電重構(gòu),進(jìn)而使QTc延長,室性心動(dòng)過速的誘導(dǎo)性增加[7]。且QTc可作為HF患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)評估因子,對心源性猝死的預(yù)測有獨(dú)特價(jià)值[8]。臨床上廣泛采用QT間期作為評價(jià)心室復(fù)極化指標(biāo),但由于心室除極總時(shí)程被包含在總QT間期內(nèi),在束支阻滯及心室起搏等情況下,由于心室內(nèi)傳導(dǎo)異常產(chǎn)生寬QRS波群而使總QT間期延長,使得QT間期準(zhǔn)確性大大降低。

Tp-Te間期是由 QT 間期演變而來的新概念,指心電圖T波尖端到T波終點(diǎn)的距離,即整個(gè)T波降支的時(shí)間,可排除心室除極的影響,正常值為80～100ms[9]。Tp-Te間期,在細(xì)胞上,是動(dòng)作電位復(fù)極3相電位時(shí)程的一部分;組織上,是最早復(fù)極的心外膜下心室肌復(fù)極結(jié)束至最晚復(fù)極的M中層細(xì)胞復(fù)極完畢的時(shí)間;從心臟整體看,是整個(gè)心臟最早復(fù)極完畢到最晚復(fù)極完畢的時(shí)間[10]。因此,Tp-Te形成的機(jī)制可能與心室跨壁復(fù)極離散及心臟總體復(fù)極離散有關(guān)。臨床上常用的與Tp-Te間期相關(guān)的指標(biāo)包括:Tp-Te間期、Tp-Ted、Tp-Te/QT,其中Tp-Ted是指同一心搏6個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)最長與最短Tp-Te時(shí)間的差值,反映了復(fù)極化透壁離散度的變異性,正常值為(30±15)ms[9];Tp-Te/QT是Tp-Te與QT時(shí)限的比值,反映了心室復(fù)極化離散度與心室復(fù)極化時(shí)間的關(guān)系,并且可以避免心率和QTc個(gè)體間差異的影響,正常值為0.15～0.25[11]。多項(xiàng)研究證實(shí),Tp-Te可作為評價(jià)CHF預(yù)后的可靠指標(biāo)。CHF患者的Tp-Te較健康人群及左室肥大者明顯延長,且與心臟性猝死的發(fā)生有很大的相關(guān)性[12-13]。HF患者心臟再同步化治療置入術(shù)后1年Tp-Te縮短者左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)比例增加,室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)發(fā)生率下降[14]。同時(shí)Tp-Te作為療效指標(biāo),在臨床上也得到廣泛運(yùn)用。曹愛兵等[15]發(fā)現(xiàn)復(fù)脈湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療改善Tp-Te、Tp-Te/QT雙指標(biāo)比值變化關(guān)系均明顯優(yōu)于西醫(yī)治療患者,有效改善了心律失常對患者心室跨壁復(fù)極離散度的影響。呂曉燕等[16]發(fā)現(xiàn)通痹寧心湯聯(lián)合美托洛爾可顯著緩解缺血性心肌病心力衰竭患者臨床癥狀,提高心臟功能,改善QTc、QTd、Tp-e、Tp-e/QTc指標(biāo),降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外,可調(diào)鈉曲線透析聯(lián)合當(dāng)歸補(bǔ)血湯可降低糖尿病性心肌病患者Tp-Te、TDRc,改善預(yù)后[17]。

為了探究上述心電圖指標(biāo)QT間期、QTc、Tp-Te間期、Tp-Ted、Tp-Te/QT對CHF患者心室肌復(fù)極離散度的評估價(jià)值,進(jìn)而衡量其對惡性心律失常的預(yù)測作用。筆者系統(tǒng)性回顧徐州市中醫(yī)院68例CHF患者,通過入院24h動(dòng)態(tài)心電圖資料篩選分組,結(jié)果發(fā)現(xiàn),惡性心律失常組與非惡性心律失常組QT間期、QTc無顯著差別,這可能是由于QT間期包含心室肌除極時(shí)程,受除極過程影響大,靈敏度較低,且本研究數(shù)據(jù)量較小,導(dǎo)致結(jié)論有偏差。兩組Tp-Te間期、Tp-Ted、Tp-Te/QT比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制ROC曲線進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)Tp-Ted診斷價(jià)值最高,Tp-Te/QT次之,QT間期、QTc、Tp-Te間期較低,提示Tp-Ted與CHF患者惡性室性心律失常的發(fā)生有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性,是極具研究價(jià)值的預(yù)測指標(biāo),未來可深入研究其機(jī)理,并為臨床預(yù)估CHF的預(yù)后提供參考價(jià)值。

綜上所述,心電圖相關(guān)復(fù)極離散度指標(biāo)中Tp-Te間期、Tp-Ted、Tp-Te/QT對CHF患者惡性心律失常的評估較QT間期、QTc靈敏,其中Tp-Ted診斷價(jià)值最高,可用于衡量CHF患者預(yù)后,預(yù)防MACE事件的發(fā)生。但本研究樣本量有限,體表心電圖指標(biāo)無法精確預(yù)測腔內(nèi)電生理活動(dòng),具體診斷價(jià)值需更多研究進(jìn)一步證實(shí)。