周 波 鄧元青 沈文強(qiáng)

湖南省湘潭市中心醫(yī)院 1 疼痛醫(yī)學(xué)與無(wú)痛診療科 2 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 411100

氣管插管(Endotracheal tube,ETT)技術(shù)是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的重要學(xué)習(xí)內(nèi)容之一,傳統(tǒng)采取的教學(xué)方法是由教學(xué)老師按照教學(xué)大綱制作課件,并集中學(xué)生進(jìn)行理論授課、ETT實(shí)踐授課,學(xué)生在培訓(xùn)中多為被動(dòng)學(xué)習(xí),存在學(xué)習(xí)主動(dòng)性差的情況,而且教學(xué)的方式較為單一,使得醫(yī)學(xué)生對(duì)ETT的理論和實(shí)踐操作掌握情況仍不理想[1]。因此對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方法的革新和改進(jìn)非常有必要。隨著移動(dòng)通信技術(shù)、社交媒體及網(wǎng)絡(luò)教育資源的普及,微課教學(xué)模式在外科護(hù)理臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中逐漸得到開(kāi)展[2],其通過(guò)平臺(tái)推送較短的視頻內(nèi)容,由學(xué)生自主觀看視頻學(xué)習(xí);翻轉(zhuǎn)課堂即在證實(shí)培訓(xùn)開(kāi)始前提前讓學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)與探索,培訓(xùn)課中再由教師引導(dǎo)學(xué)習(xí)和內(nèi)化知識(shí),課后再鞏固與評(píng)價(jià)知識(shí),這種教學(xué)模式已被證實(shí)能提高本科護(hù)士普外科實(shí)習(xí)教學(xué)效果[3]。上述兩種方法聯(lián)合為一種新的教學(xué)模式,其利用多媒體和網(wǎng)絡(luò)教學(xué),以期能進(jìn)一步增強(qiáng)培訓(xùn)效果?；诖?本研究將探討微課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生ETT教學(xué)中的效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入于我院臨床專業(yè)實(shí)習(xí)的43名本科學(xué)生作為觀察對(duì)象,其中2020年6—12月的20名學(xué)生作為傳統(tǒng)組,2021年6—12月的23名學(xué)生作為教改組。傳統(tǒng)組中男8例,女12例;年齡21～22歲,平均年齡(21.5±0.62)歲。教改組中男10例,女13例;年齡21～22歲,平均年齡(21.5±0.62)歲。兩組學(xué)生的基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)應(yīng)屆畢業(yè)醫(yī)學(xué)生;(2)既往未學(xué)習(xí)ETT理論過(guò)程;(3)實(shí)習(xí)前無(wú)ETT相關(guān)工作經(jīng)歷和實(shí)習(xí)經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中專學(xué)生;(2)培訓(xùn)中途離開(kāi)者。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 傳統(tǒng)組采用本科教研室的傳統(tǒng)教學(xué)。(1)培訓(xùn)前:教學(xué)老師按照教學(xué)大綱要求制作課件,課件內(nèi)容包括氣管的解剖學(xué)知識(shí)、氣管相關(guān)病理生理知識(shí),即氣管的口咽結(jié)構(gòu)、喉鏡直視下ETT的相關(guān)知識(shí)。(2)授課:要求學(xué)生在本院學(xué)習(xí)室集合,教師根據(jù)課件口述ETT的相關(guān)理論知識(shí),并配合現(xiàn)場(chǎng)演示執(zhí)鏡手勢(shì)、操作手法。授課結(jié)束后每位學(xué)生輪流在氣管模型上進(jìn)行實(shí)際操作,由教學(xué)老師評(píng)價(jià)每位學(xué)生的操作、理論掌握等情況。

1.2.2 教改組采用基于“微課程”的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)。(1)培訓(xùn)前:①課程前1周,教學(xué)老師將氣道解剖、病生理知識(shí)、氣管導(dǎo)管構(gòu)造及喉鏡檢查、ETT術(shù)等教學(xué)內(nèi)容制作成多個(gè)課件和視頻。②提前3d將所有學(xué)生加到一個(gè)微信群中,通知ETT的培訓(xùn)內(nèi)容,告知學(xué)生需在正式開(kāi)始培訓(xùn)前自主完成相關(guān)內(nèi)容的預(yù)習(xí)與學(xué)習(xí)。學(xué)生可以小組的形式在本院的學(xué)習(xí)室展開(kāi)討論,對(duì)于不熟悉或不了解的知識(shí)可查閱數(shù)據(jù)、文獻(xiàn)。也可在微信群中提出問(wèn)題,學(xué)生互相討論或教學(xué)老師解答問(wèn)題。③培訓(xùn)前1d,在學(xué)習(xí)室集中學(xué)生學(xué)習(xí)微課程。(2)課堂授課:用15min的時(shí)間再次講授微課程的內(nèi)容,并針對(duì)之前學(xué)生的疑難點(diǎn)重點(diǎn)進(jìn)行講解。用約25min的時(shí)間鼓勵(lì)學(xué)生自述咽喉結(jié)構(gòu)、喉鏡下插管流程,并完成在課堂答疑學(xué)生的問(wèn)題。然后進(jìn)行模擬人ETT教學(xué),并考核每位學(xué)生對(duì)插管流程的掌握熟練度、規(guī)范度。(2)ETT臨床實(shí)踐培訓(xùn):①首先需做好人文醫(yī)學(xué)教育,進(jìn)入手術(shù)室前需讓學(xué)生回顧ETT流程及注意事項(xiàng)。接受ETT的患者均在麻醉前完成氣道評(píng)估,并排除困難氣道的可能性。②臨床實(shí)踐:鼓勵(lì)學(xué)生在喉鏡直視下進(jìn)行插管操作,全程教師需監(jiān)督學(xué)生的插管操作,必要時(shí)給予糾正,對(duì)完成操作的學(xué)生進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。如一次插管失敗需由教師完成ETT,對(duì)一次插管失敗的學(xué)生需分析失敗的原因,并鼓勵(lì)其下次繼續(xù)嘗試插管。(3)培訓(xùn)總結(jié):實(shí)習(xí)結(jié)束后,將學(xué)生集中在學(xué)習(xí)室,教師對(duì)所有學(xué)生完成綜合點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo),總結(jié)是否達(dá)到預(yù)期的培訓(xùn)目標(biāo),并完成各項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo) (1)考核成績(jī):參考全麻技能考核評(píng)分細(xì)則[4]進(jìn)行評(píng)分,從擺正頭位、調(diào)整呼吸參數(shù)等內(nèi)容評(píng)價(jià)學(xué)生的操作技能,該量表滿分20分,≥18分為優(yōu)秀。統(tǒng)計(jì)ETT優(yōu)秀例數(shù)、評(píng)分優(yōu)秀例數(shù);并統(tǒng)計(jì)理論成績(jī)、操作成績(jī)。(2)培訓(xùn)效果:統(tǒng)計(jì)每位學(xué)生的ETT一次插管成功率及平均插管時(shí)間,并由學(xué)生進(jìn)行自我評(píng)價(jià)對(duì)ETT操作的掌握程度,3分表示熟練掌握、2分表示基本掌握、1分表示部分掌握,0分表示沒(méi)有掌握。(3)學(xué)生滿意度調(diào)查:從實(shí)踐技能水平提高、教學(xué)模式、學(xué)習(xí)興趣提高三個(gè)方面評(píng)價(jià)學(xué)生的滿意度,包括非常滿意(3分)、基本滿意(2分)、一般(1分)、不滿意(0分)四個(gè)等級(jí)。(4)統(tǒng)計(jì)患者插管損傷情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績(jī)對(duì)比 教改組的ETT操作評(píng)分優(yōu)秀例數(shù)均多于傳統(tǒng)組,且理論成績(jī)和操作成績(jī)均高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組考核成績(jī)對(duì)比

2.2 兩組培訓(xùn)效果對(duì)比 教改組的ETT一次插管成功率高于傳統(tǒng)組,平均插管時(shí)間短于傳統(tǒng)組,學(xué)生自我評(píng)價(jià)對(duì)ETT的掌握程度優(yōu)于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組培訓(xùn)效果對(duì)比

2.3 兩組學(xué)生滿意度對(duì)比 教改組學(xué)生對(duì)實(shí)踐技能水平提高、教學(xué)模式、學(xué)習(xí)興趣提高的滿意度高于傳統(tǒng)組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生滿意度對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患者氣管損傷情況 傳統(tǒng)組20名學(xué)生在臨床實(shí)踐操作中均接受ETT,其中有7例患者發(fā)生氣管損傷;教改組23名學(xué)生在臨床實(shí)踐操作中均接受ETT,其中有1例患者發(fā)生氣管損傷。教改組的患者氣管損傷發(fā)生率為4.35%,低于傳統(tǒng)組的35.00%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.767,P=0.029)。

3 討論

對(duì)于臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生,培訓(xùn)ETT技術(shù)知識(shí)和技能、規(guī)范操作習(xí)慣非常重要。傳統(tǒng)培訓(xùn)模式中,主要通過(guò)教師面授知識(shí)、模擬插管操作內(nèi)容,學(xué)生在臨床工作中進(jìn)行實(shí)踐和掌握,而對(duì)于首次接受ETT培訓(xùn)的學(xué)生來(lái)說(shuō)相關(guān)內(nèi)容較為復(fù)雜,短期內(nèi)掌握的知識(shí)有限。此外,該教學(xué)模式中學(xué)生多被動(dòng)接受培訓(xùn)與學(xué)習(xí),缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和思考,實(shí)踐中發(fā)生部分學(xué)生對(duì)ETT的操作掌握度不夠,一次ETT成功率偏低,還會(huì)增加患者氣管損傷風(fēng)險(xiǎn),培訓(xùn)效果不理想[4]。因此對(duì)教學(xué)模式的改進(jìn)很有必要?；谖⒄n程的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式是以學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主體,教師授課時(shí)學(xué)生是帶著預(yù)習(xí)中的問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí),這種教學(xué)模式實(shí)現(xiàn)了以“教師為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)習(xí)為中心”轉(zhuǎn)變。

一般情況下學(xué)生的注意力時(shí)間通?？删S持10min左右,因此翻轉(zhuǎn)課堂制作的微課程時(shí)長(zhǎng)在5～15min,相對(duì)較短的學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)有利于學(xué)生維持學(xué)習(xí)的注意力[5]。本研究將微課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用在醫(yī)學(xué)生ETT培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn):教改組的ETT操作評(píng)分優(yōu)秀例數(shù)均多于傳統(tǒng)組,且理論成績(jī)和操作成績(jī)均高于對(duì)照組;教改組的ETT一次插管成功率高于傳統(tǒng)組,平均插管時(shí)間短于傳統(tǒng)組;學(xué)生自我評(píng)價(jià)對(duì)ETT的掌握程度由于傳統(tǒng)組(P<0.05),上述結(jié)果說(shuō)明了這種新型教學(xué)模式能顯著提高醫(yī)學(xué)生ETT教學(xué)的培訓(xùn)效果,從而提高學(xué)生的理論知識(shí)、ETT操作能力,并提高ETT一次插管成功率。進(jìn)一步證實(shí)了該教學(xué)模式的有效性和價(jià)值。筆者分析,微課程理論通過(guò)概念引入、解釋、結(jié)合范例三個(gè)部分內(nèi)容,具有完整的教學(xué)設(shè)計(jì)環(huán)節(jié),針對(duì)單一主題錄制數(shù)分鐘以內(nèi)的聲音解說(shuō)或視頻,結(jié)合移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)、社交媒體等多媒體平臺(tái)設(shè)計(jì)ETT臨床技能培訓(xùn)課程,課程具有個(gè)體化、重難點(diǎn)突出的特點(diǎn),并以在線學(xué)習(xí)或移動(dòng)學(xué)習(xí)進(jìn)行教學(xué),能夠滿足不同層次學(xué)生的學(xué)習(xí)需求,有利于學(xué)生維持最佳的注意力和掌握知識(shí)[6-8]。

另外,翻轉(zhuǎn)課堂是培訓(xùn)的核心環(huán)節(jié),在老師正式授課前學(xué)生需自主學(xué)習(xí)、討論,即預(yù)習(xí)階段學(xué)生熟悉學(xué)習(xí)的課件,使得學(xué)生建立ETT相關(guān)基礎(chǔ)理論,熟悉氣管結(jié)構(gòu)與插管的相關(guān)操作。另有秦永亭等[9]在高職護(hù)理專業(yè)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中實(shí)施基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂的研究表示,這種教學(xué)模式能提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力,并增強(qiáng)學(xué)生的合作意識(shí)和解決問(wèn)題的能力,從而增強(qiáng)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)技能和對(duì)相關(guān)理論知識(shí)的掌握。陳潔等學(xué)者[10]基于微課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂構(gòu)建新的教學(xué)框架的研究表示,這種融合微信平臺(tái)與教學(xué)視頻的教學(xué)模式能提升醫(yī)學(xué)生對(duì)ETT操作的掌握程度,較傳統(tǒng)教學(xué)更具優(yōu)勢(shì)。均證實(shí)了這種教學(xué)模式的有效性與價(jià)值。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn):教改組學(xué)生對(duì)實(shí)踐技能水平提高、教學(xué)模式、學(xué)習(xí)興趣提高的滿意度高于傳統(tǒng)組,教改組的患者氣管損傷發(fā)生率低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明微課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式能顯著提升醫(yī)學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)各方面的滿意度,且有助于減少臨床實(shí)踐中患者氣管損傷的情況。

基于微課程的翻轉(zhuǎn)課堂改變了學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)傳遞的學(xué)習(xí)過(guò)程,在教師培訓(xùn)課之前學(xué)生通過(guò)主動(dòng)學(xué)習(xí)喉部解剖結(jié)構(gòu)、聲門(mén)結(jié)構(gòu)等基本知識(shí)和ETT視頻操作等內(nèi)容,多種形式的微課程能調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。然后課上集體學(xué)習(xí)、教師面對(duì)面的互動(dòng)、討論方式能增加師生之間、學(xué)生之間的交流與溝通,并培養(yǎng)學(xué)生高級(jí)認(rèn)知能力,實(shí)現(xiàn)知識(shí)與技能、過(guò)程與方法的統(tǒng)一,可提高學(xué)習(xí)質(zhì)量,更有利于醫(yī)學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握[11-12];另外,學(xué)生在主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程中更易了解自己對(duì)ETT相關(guān)知識(shí)的難點(diǎn),能提升其對(duì)面授課的重視程度和對(duì)實(shí)踐課程的專注力,實(shí)現(xiàn)了理論知識(shí)與實(shí)踐技能相結(jié)合,從而提升學(xué)生對(duì)實(shí)踐技能水平,提高學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)興趣提高等方面的滿意度[14],學(xué)生的實(shí)踐操作技能水平提高后,也有助于減少患者的氣管損傷情況發(fā)生。

綜上所述,微課程結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用在醫(yī)學(xué)生ETT教學(xué)中的效果較傳統(tǒng)教學(xué)模式更佳,能顯著增強(qiáng)學(xué)生的ETT實(shí)踐技能與理論知識(shí),有助于降低患者的氣管損傷風(fēng)險(xiǎn),并提升醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)模式等的滿意度。