張宇飛 盧 靜 魏 翔

河南省鶴壁市人民醫(yī)院 1 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 2 兒童康復(fù)科 458030; 3河南省人民醫(yī)院康復(fù)科

顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位(ADDwoR)是顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病中的常見類型之一。患者在進(jìn)行閉口、張口活動(dòng)時(shí),關(guān)節(jié)盤位置均位于髁突前方,使髁突無(wú)法進(jìn)行正常的轉(zhuǎn)動(dòng)、滑動(dòng)運(yùn)動(dòng),繼而導(dǎo)致下頜功能障礙,主要表現(xiàn)為下頜運(yùn)動(dòng)異常、張口受限、關(guān)節(jié)彈響、咀嚼困難等癥狀,并伴有關(guān)節(jié)絞鎖疼痛,甚至?xí)霈F(xiàn)頭頸耳部不適感,對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅[1]。當(dāng)前臨床上對(duì)于ADDwoR疾病多采用手法復(fù)位、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、咬合板等,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可加強(qiáng)患者顳下頜關(guān)節(jié)本體感覺(jué),糾正張閉口模式,降低了顳下頜關(guān)節(jié)盤移位復(fù)發(fā)的可能性,但遠(yuǎn)期療效效果欠佳;姿勢(shì)是指身體節(jié)段和各個(gè)關(guān)節(jié)的位置,姿勢(shì)的慢性改變可直接影響口頜系統(tǒng)及其他全身各種系統(tǒng),聯(lián)合姿勢(shì)控制訓(xùn)練可有效維持ADDwoR患者的盤—髁關(guān)系,緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂程度。鑒于此,本文旨在觀察姿勢(shì)控制訓(xùn)練對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位患者的效果。分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2020年9月—2022年3月96例ADDwoR患者作為觀察對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各48例。對(duì)照組男20例,女28例,平均年齡(36.93±4.52)歲,平均病程(3.30±0.42)個(gè)月;觀察組男22例,女26例,平均年齡(37.15±5.09)歲,平均病程(3.57±0.67)個(gè)月。兩組基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者經(jīng)MRI檢查確診為ADDwoR[2],具有開口受限、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛,最大主動(dòng)開口度低于40mm,患者及家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):既往具有顳下頜關(guān)節(jié)外傷史,伴有風(fēng)濕性疾病,中途退出者。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:囑咐患者禁止食用堅(jiān)硬食物,指導(dǎo)其維持顳下頜關(guān)節(jié)正常體位,避免開口過(guò)大。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:(1)軟管盤復(fù)位訓(xùn)練,在患者上下切牙間放置1根長(zhǎng)為4cm、直徑1cm的彈性軟管,指導(dǎo)患者進(jìn)行下頜前伸運(yùn)動(dòng),隨后在前伸位末端將軟管咬扁并做下頜后縮運(yùn)動(dòng),后縮至切牙對(duì)刃位保持2s,隨即放松,進(jìn)行下一次循環(huán),循環(huán)10個(gè)/組,訓(xùn)練3組/d。(2)顳頜關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練,在下頜休息位做下降、左側(cè)偏、右側(cè)偏、前伸四個(gè)方向的頂手指訓(xùn)練,每個(gè)方向訓(xùn)練10s,重復(fù)5次/組,訓(xùn)練3組/d。(3)開閉口軌跡訓(xùn)練:患者在觸摸兩側(cè)髁突的下進(jìn)行開閉口練習(xí),將兩側(cè)髁突滑動(dòng)幅度控制一致,防止髁突出現(xiàn)過(guò)度后縮情況,訓(xùn)練10次/組,3組/d。(4)下頜休息位,在復(fù)位后當(dāng)天指導(dǎo)患者佩戴再定位墊,僅在睡眠時(shí)佩戴,用來(lái)保持下頜休息位,佩戴時(shí)間為4周。

觀察組在此基礎(chǔ)上增加姿勢(shì)控制訓(xùn)練:(1)姿勢(shì)糾正訓(xùn)練A:告知患者靠墻站立,肩部、枕部、臀部、腳后跟緊貼于墻面,下頜微微向內(nèi)收,保持該姿勢(shì)10min,3次/d。(2)姿勢(shì)糾正B:在A姿勢(shì)的基礎(chǔ)上雙手握緊彈力帶同時(shí)屈肘90°,隨后做肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng),確保肘關(guān)節(jié)緊貼于胸壁,將彈力帶長(zhǎng)度調(diào)整使阻力適中,訓(xùn)練10次/組,3組/d。(3)頸后肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練:在枕后區(qū)域放置彈力帶,患者雙手緊握彈力帶兩端,在訓(xùn)練時(shí)雙手向前伸直,頸部保持穩(wěn)定狀態(tài)10s,練習(xí)10個(gè)循環(huán)/組,3組/d。(4)姿勢(shì)教育:囑咐患者糾正站位、坐位時(shí)頭部向前傾的不良習(xí)慣。兩組患者均持續(xù)訓(xùn)練4周,隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)功能狀況:采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估,滿分為10分,分?jǐn)?shù)越低表示疼痛程度越輕;并記錄最大主動(dòng)張口度。(2)盤—髁關(guān)系:在干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月根據(jù)關(guān)節(jié)盤移位MRI影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[3],觀察盤—髁關(guān)系其中分為正常盤—髁關(guān)系、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位、不可復(fù)性盤前移位。(3)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂程度:干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月觀察兩組Firction顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù),Firction指數(shù)包含顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)(DI)、肌肉壓痛指數(shù)(PI),兩種指數(shù)平均值為Firction顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(CMI)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者功能狀況對(duì)比 干預(yù)后1個(gè)月,觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組,最大主動(dòng)張口度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者功能狀況對(duì)比

2.2 兩組患者盤—髁關(guān)系對(duì)比 相較于干預(yù)前,干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩組患者盤—髁關(guān)系均顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)后觀察組正常盤—髁關(guān)系例數(shù)占比略高于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者盤—髁關(guān)系對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者顳下頜關(guān)節(jié)紊亂程度對(duì)比 干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月,觀察組DI、PI、CMI均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者顳下頜關(guān)節(jié)紊亂程度對(duì)比

3 討論

ADDwoR疾病是指顳下頜關(guān)節(jié)盤—髁突關(guān)系發(fā)生異常,是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病中構(gòu)成較高的一種疾病,其與骨關(guān)節(jié)病緊密相關(guān)。該疾病根據(jù)發(fā)病時(shí)間主要分為慢性期和急性期,對(duì)比兩種疾病發(fā)作期的影像學(xué)檢查顯示[4],急性期患者關(guān)節(jié)盤形態(tài)相對(duì)良好,髁突骨質(zhì)正常,附著的口腔軟組織以及韌帶變化程度較低;而慢性期患者的關(guān)節(jié)盤形態(tài)會(huì)發(fā)生顯著變形,如不及時(shí)干預(yù),甚至?xí)l(fā)展為周圍韌帶附著結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、關(guān)節(jié)盤穿孔以及髁突骨質(zhì)吸收變性。如患者長(zhǎng)時(shí)間使用一側(cè)咀嚼或者進(jìn)食張口過(guò)大的不良習(xí)慣,極易發(fā)生咀嚼肌肉疲勞、咬合關(guān)系異常等癥狀,促使患者顳下頜關(guān)節(jié)盤位置發(fā)生錯(cuò)亂移位至髁突前方,造成患者下頜骨髁突在進(jìn)行閉、合運(yùn)動(dòng)后難以自行復(fù)位,阻滯髁突的正?；瑒?dòng),繼而導(dǎo)致患者發(fā)生張口功能受限以及疼痛,如不及時(shí)加以干預(yù)可能會(huì)出現(xiàn)頜面部發(fā)育畸形[5]。因此,臨床上積極尋求合理有效的康復(fù)方案對(duì)改善ADDwoR患者盤—髁關(guān)系、主動(dòng)張口度具有重要意義。

針對(duì)ADDwoR患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,其主要作用在患者舌部、軟腭、下頜以及頰部,在訓(xùn)練過(guò)程中舌部參與了呼吸、咀嚼、吞咽等運(yùn)動(dòng)功能的生成,良好的舌部運(yùn)動(dòng)是整個(gè)口腔功能的基礎(chǔ);頰部的收縮可對(duì)咀嚼運(yùn)動(dòng)發(fā)揮推動(dòng)作用;軟腭和舌部共同對(duì)食物進(jìn)行擠壓;而顳下頜關(guān)節(jié)為口腔肌肉提供了附著作用[6]。通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有助于恢復(fù)口面部肌肉功能的協(xié)調(diào)性,還可將顳下頜關(guān)節(jié)的構(gòu)成結(jié)構(gòu)固定在正常位置,減少了關(guān)節(jié)盤、髁突等組織結(jié)構(gòu)因不協(xié)調(diào)而生成的碰撞,有效降低了緩解關(guān)節(jié)疼痛程度。除此之外,開閉口軌跡訓(xùn)練、顳頜關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等訓(xùn)練在不增大疼痛程度的同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)盤后部進(jìn)行拉伸,可擴(kuò)大關(guān)節(jié)盤前部空間,有助于改善患者開口度以及口腔容量,繼而有效增大主動(dòng)張口度[7]。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善患者主動(dòng)張口度,但其難以較長(zhǎng)時(shí)間維持正常的盤—髁關(guān)系。

ADDwoR患者的疼痛程度來(lái)源均不同,部分患者疼痛主要來(lái)源于張口受限所導(dǎo)致,通過(guò)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常后疼痛感可逐步緩解;而關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)劇烈的患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛癥狀,在關(guān)節(jié)活動(dòng)狀態(tài)時(shí)疼痛程度加劇。本文結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組最大主動(dòng)張口度、VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明姿勢(shì)控制訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低ADDwoR患者疼痛程度,改善主動(dòng)張口度。姿勢(shì)控制訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合通過(guò)糾正頭部向前傾的姿勢(shì)以及對(duì)面部口腔各部位的持續(xù)性運(yùn)動(dòng),可調(diào)節(jié)咀嚼肌張力和口腔肌肉的協(xié)調(diào)能力,加強(qiáng)患者整個(gè)面部肌肉的募集能力,促使顳下頜關(guān)節(jié)的組織結(jié)構(gòu)保持在正常位置,減低了患側(cè)咬肌和顳肌的關(guān)節(jié)負(fù)荷程度,有效改善局部血液循環(huán),纖維粘連現(xiàn)象得以分離,降低了局部疼痛程度,緩解肌肉神經(jīng)組織的功能障礙,繼而提高患者最大主動(dòng)張口度[8]。本文結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組DI、PI、CMI低于對(duì)照組,而正常盤—髁關(guān)系例數(shù)占比略高于對(duì)照組,提示經(jīng)姿勢(shì)控制訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效改善盤—髁關(guān)系,降低顳下頜關(guān)節(jié)紊亂程度。患者髁突長(zhǎng)期處于靠后位置進(jìn)行咀嚼活動(dòng)狀態(tài)時(shí),髁突后方薄弱的軟組織會(huì)承擔(dān)較大拉力,更容易引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)盤位置的前移,繼而破壞正常的盤—髁關(guān)系;故及時(shí)糾正頭部前傾的異常姿勢(shì)對(duì)提高正常盤—髁關(guān)系的維持率是一個(gè)突破口。姿勢(shì)控制訓(xùn)練通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)、頸后肌群穩(wěn)定性等訓(xùn)練,可提高α、γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活性,使頸部神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)得以恢復(fù),明顯增強(qiáng)頸部肌肉肌力以及活動(dòng)功能,使髁突與關(guān)節(jié)盤的位置發(fā)生適應(yīng)性變化,有效降低了關(guān)節(jié)盤再次向前移位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂現(xiàn)象,顯著提高患者關(guān)節(jié)盤穩(wěn)定性,繼而有效恢復(fù)關(guān)節(jié)盤—髁突的正常位置關(guān)系[9]。

綜上所述,姿勢(shì)控制訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)指導(dǎo)口面部肌肉鍛煉和糾正頭部前傾姿勢(shì)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位患者干預(yù),可有效降低疼痛、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂程度,改善最大主動(dòng)張口度,促進(jìn)盤—髁關(guān)系恢復(fù)正常。