韓雪莉 崔智飛 閆媛媛△

（鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院超聲醫(yī)學科,河南 鄭州 450000）

冠心病，是冠狀動脈發(fā)生狹窄或閉塞時發(fā)生的疾病。最典型的癥狀是心肌缺血引起的胸悶、胸痛、乏力、呼吸困難等[1]。冠心病的治療主要包括生活方式改變，藥物治療和手術治療。及時有效的診斷，積極規(guī)范的治療能有效控制患者病情，保證患者生命質量[1]。

目前冠心病的臨床診斷和介入治療中，CAG被認為是“金標準”，對直徑＞100μm 的冠狀動脈血管顯示較好，但是對于＜100μm 的則不能很好顯示[2]。并且這項技術為有創(chuàng)檢查，臨床應用有一定的限制[2]。心肌超聲造影（Myocardial Contrast Echocardiography, MCE）是一種將常規(guī)的二維超聲心動圖與聲學造影劑相結合檢測心肌微循環(huán)的技術[3]，也是近年來在心臟超聲領域發(fā)展最快的技術之一，在評價冠狀動脈的血流儲備、梗死后室壁的重構，識別存活的心肌，檢測心肌梗死患者再灌注治療情況等方面均有重要價值[2,3]。CT冠狀動脈成像（CT coronary angiography，CTCA）能夠清楚的顯示冠脈的狹窄及軟硬斑塊，是有效診冠心病的技術[4]。

因此，本研究探討MCE 聯(lián)合CTCA 在診斷冠心病的臨床應用價值，從而為提高臨床診斷效率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月-2018 年6 月于我院接受MCE、CTCA 影像學檢查，并且一個月之內行冠狀動脈造影（CAG）檢查者32 名作為研究對象。其中男18 名，女14 名，年齡40～77 歲，平均（54.39±5.63）歲，體質量指數(shù)（BMI）（24.3±3.5），心率55～79 次·分-1。 排除標準：嚴重瓣膜疾病鈣化合并冠心病、心律失常合并冠心病、肺動脈高壓等，呼吸配合不佳、對碘造影劑過敏者、嚴重的肝腎功能不全和失代償性心功能不全者，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 MCE 檢查

采用美國GE VividE9 彩色多普勒超聲診斷儀，二次諧波造影成像技術，探頭為RIC1-5，頻率為5 MHz，造影劑為意大利Braczaoyco 公司的Sonovue，與5.0 mL 0.9%的氯化鈉溶液混合后，建立左肘靜脈通路，使造影劑完全進入心肌組織內，實時觀察造影劑在心腔和心肌的充盈，選擇左室長軸、心尖四腔心、兩腔心切面采集圖像，根據(jù)美國超聲心動圖學會提供的“16 節(jié)段分段法”觀察節(jié)段室壁運動情況，根據(jù)造影劑的充盈程度由兩名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師對圖像進行評分：0分為灌注缺損無充填；1 分為輕度充填或節(jié)段內不均勻充填；2 分為正常心肌組織的明顯及均勻充填。MCE 陽性：室壁運動減弱、無運動和反常運動，定義心肌灌注異常即為MCE 陽性。

1.2.1 CTCA 檢查采用Siemens Somatom definition 雙源CT 機，采用前瞻性心電門控掃描，采集RR 間期70%時的心臟圖像。使用雙筒高壓注射器經(jīng)右側肘前靜脈以5mL·s-1注射對比劑70 mL(碘邁倫400 mg I·mL-1)，然后再以相同速度注射50 mL 生理鹽水,使用人工智能觸發(fā)掃描。觸發(fā)點定于平肺動脈干層面的主動脈根部，觸發(fā)閾值100HU，延時4S掃描；掃描范圍為自氣管分叉至心臟膈面下1 cm左右，屏氣掃描，電壓120 kV，管電流190 mAs，

準直器 32×2×0.6 mm，視野(FOV)260 mm×260 mm，旋轉時間0.33 s，螺距0.2～0.28（隨心率自動調整）。將CT 掃描的數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，采用容積再現(xiàn)（Volume rendering，VR）、最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）和多平面重組（Multiplanar reconstruction，MPR）3種方式成像并評價血管，由本專業(yè)兩名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師獨立分析CTCA 圖像，對血管進行評價，冠狀動脈分為四大節(jié)段：左冠脈主干（LMA）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）,狹窄計算：直徑狹窄程度和面積狹窄程度判定冠狀動脈狹窄程度，面積狹窄程度采用計算公式 S = πr2進行粗略計算。以直徑狹窄50% 、70% 、90% 分別對應面積狹窄約為 75% 、90% 、99% 。冠狀動脈狹窄分級：小于 50% 為輕度狹窄，50% ~ 70% 為中度狹窄，70% 以上為重度狹窄。

1.2.3 CAG 檢查

采用Judking 法進行，對狹窄程度的評價采用國際通用的直徑法：管腔狹窄＞50%定義為冠狀動脈狹窄。

1.3 觀察指標

（1）CAG 檢查結果；（2）MCE 檢查結果；（3）CTCA 檢查結果；（4）MCE 結合CTCA 檢查診斷冠狀動脈狹窄的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計分析軟件。計量資料用均數(shù)±標準差表示，分類資料計算用百分比表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行分析，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CAG 檢查結果

32 例病人中，10 例（31.3%）未發(fā)現(xiàn)狹窄性病變，22 例（68.7%）至少發(fā)現(xiàn)一支冠狀動脈狹窄性病變，43 支血管存在狹窄性病變，其中，累計LMA2 例，LAD19 例，LCX10 例，RCA12 例。

2.2 MCE 檢查結果

32 例病人，心肌節(jié)段共計512 個，顯示不良者31 個心肌節(jié)段，32 例共計481 個有效心肌節(jié)段（約占94%）。其中19 例異常灌注230 個節(jié)段：205 個節(jié)段為輕度充填或節(jié)段內不均勻充填（評分為1 分），25 個節(jié)段為灌注缺損無充填（評分為0 分）。以CAG 結果為金標準，MCE 診斷冠脈狹窄病變的敏感性為77.3%，特異性為80%，陽性預測率為89.5%，陰性預測率為61.5%，準確性為78.1%（表1），MCE 和GCA 兩種檢查方法在診斷冠狀動脈狹窄沒有明顯的統(tǒng)計學差異（P=0.068）。

表1 CAG 與MCE、CTCA、MCE 聯(lián)合CTCA 顯示冠脈狹窄的比較（例）

2.3 CTCA 檢查結果

32 例病人共計128 支冠狀動脈，124（96.8%）支冠脈血管顯影良好。CTCA 發(fā)現(xiàn)22 例（71.9%）冠脈狹窄性病變，共累計53 支冠狀動脈。以CAG結果為金標準，CTCA 診斷冠脈狹窄病變的敏感性為86.3%，特異性為80%，陽性預測率為82.6%，陰性預測率為88.9%，準確性為84.3%（表1），CTCA 和GCA 兩種檢查方法在診斷冠狀動脈狹窄沒有明顯的統(tǒng)計學差異（P=0.056） 。

2.4 MCE 結合CTCA 檢查診斷冠狀動脈狹窄的診斷效能

兩種影像學檢查聯(lián)合發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄20例，以CAG結果為金標準，陽性預測率為90.9%，陰性預測率為90%，準確性為90.6%（表1）。與MCE、CTCA 比較，在陽性預測率均提高（P＜0.05），診斷準確性也提高。

3 討論

CAG 被認為是臨床診斷和介入治療冠心病的“金標準”，但其對直徑＞100 μm 的冠狀動脈血管顯示較好，對于＜100 μm 的則不能很好顯示[5]，部分文獻顯示，CAG 檢查的1/3 的最終會進行治療[5]。MCE 對直徑在4 μm 以下的心肌微血管，在評價冠狀動脈的血流儲備、梗死后室壁的重構，識別存活的心肌，檢測心肌梗死患者再灌注治療情況等方面均有重要價值[6]。CTCA 觀察冠狀動脈管腔的信息，緊近CAG，同時還能顯示斑塊與管腔的關系[7]。劉曉英等[8]研究表明MCE 診斷冠心病的敏感性、特異性較高，本研究表明MCE 診斷冠脈狹窄病變的敏感性為77.3%，特異性為80%，陽性預測率為89.5%，陰性預測率為61.5%，準確性為78.1%，與文獻報道一致。因此MCE 檢查可以作為評價冠心病病人心肌灌注、節(jié)段性室壁運動分析。

CTCA 對冠狀動脈狹窄的敏感性、特異性均較高[4]。本研究結果表明，CTCA 特異性為80%，陽性預測率為82.6%，陰性預測率為88.9%；CTCA能比較比較準確地評價斑塊性質，陰性預測率較高，可以避免不需要介入治療和冠狀動脈狹窄的患者做有創(chuàng)的CGA 檢查，能滿足冠狀動脈狹窄的篩選。本研究中，4 支冠狀動脈顯影不佳，主要是管壁嚴重鈣化，在CT 圖像上顯示出高密度影，產(chǎn)生偽影以及容積效應，影響了對管壁的評價，主要是影響陽性預測率。因此CTCA 對于鈣化嚴重的冠狀動脈顯示不佳。

劉品明等[9]研究表明CTCA 對于冠狀動脈遠段血管病變不太敏感，故對于冠狀動脈微循環(huán)的診斷尤為重要。本研究中，CTCA 檢查時6 例（26.1%）出現(xiàn)冠狀動脈狹窄，MCE 評分為2 分，提示CTCA 不能預測側枝循環(huán)等微循環(huán)的影響。MCE 是對CTCA 的補充， 兩者結合，全面提供了功能與解剖學方面的信息，對比CAG 結果，MCE 結合CTCA 診斷冠心病的特異性與陽性預測值則有了明顯的提高， 高特異性表明其診斷可靠性、與CAG 檢查結果的一致性。總之，MCE可評價冠狀動脈微循環(huán)情況，CTCA 可多角度觀察冠狀動脈主干及大分支的血管病變，二者結合，提供了功能和解剖學信息，在臨床冠心病的診斷和預后方面有重要的優(yōu)勢。但是，本研究不足在于樣本量少、對于嚴重冠脈狹窄及支架、搭橋術后冠心病患者未在考慮之中，還需進一步研究。