姜鮮 章卓 阮玲 朱宏瑋△

（1. 瀘州市人民醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000；2. 西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院藥理教研室，四川 瀘州 646000）

培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次人才一直是醫(yī)學(xué)教育的重點目標(biāo)之一，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的要求，不斷探索新的培養(yǎng)模式已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的重要方向。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，問診是其重要的一個組成部分，是臨床醫(yī)生需要掌握的最重要和最基本的技能之一。問診水平體現(xiàn)了臨床思維能力，溝通能力，有效信息提煉能力等多種能力[1]。國內(nèi)對于問診教學(xué)很重視，但主要是通過加強考試比如客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective structured clinical examination，OSCE）等手段促進學(xué)生掌握相關(guān)知識[2]，然而問診能力的培養(yǎng)需要反復(fù)的臨床實踐和認知，在目前醫(yī)療教學(xué)資源相對不足、醫(yī)患關(guān)系環(huán)境不佳、醫(yī)學(xué)生本身能力不夠等情況下，醫(yī)學(xué)生想通過對患者反復(fù)問診提高相應(yīng)能力存在一定的困難，因此探尋一種合適的問診教學(xué)模式以提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力與臨床判斷技能顯得尤為重要。本研究通過創(chuàng)新性的設(shè)計了“時間-內(nèi)容-空間”三維度融入式問診模式，以解決以往問診教學(xué)中理論不能聯(lián)系實際、基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)等問題。

1 方法

1.1 研究對象

隨機選取我校五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級下期兩個班學(xué)生作為研究對象，每班36 人。將兩個班隨機分為新模式教學(xué)組及傳統(tǒng)教學(xué)組。兩組學(xué)生在三年級上期期末專業(yè)基礎(chǔ)課考試成績無統(tǒng)計學(xué)差異；專業(yè)基礎(chǔ)課、生活區(qū)域、學(xué)習(xí)環(huán)境、管理程度一致。為避免非實驗因素影響，選擇授課教師相同。

1.2 教學(xué)方法

新模式教學(xué)組采用“時間-內(nèi)容-空間”三維度融入式模型，時間按照教學(xué)時間安排在結(jié)束基礎(chǔ)教學(xué)后的整個診斷學(xué)學(xué)習(xí)階段。內(nèi)容選擇“消化道潰瘍”、“冠心病” 等十個典型病例講解問診的內(nèi)容，包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史等。用具體病情分解現(xiàn)病史七要素：起病情況、病因和誘因、癥狀、病情演變、加重緩解原因、伴隨癥狀、一般情況、診治經(jīng)過等?？臻g是采用模擬診室、第二課堂以及網(wǎng)上慕課等手段達到模擬問診環(huán)境，熟悉問診內(nèi)容的目的。模擬診室做到與醫(yī)院門診環(huán)境相對應(yīng)，培養(yǎng)標(biāo)準化病人（Standardized patient，SP）模擬問診，實現(xiàn)全方位實境模擬。經(jīng)過特殊培訓(xùn)的標(biāo)準化病人，能夠完全記住所模擬病人的個人資料、病史信息、家庭背景、社會經(jīng)歷等。第二課堂則由學(xué)生分為兩組扮演醫(yī)生和患者，在病例中輪換當(dāng)醫(yī)生和患者，以劇本演出的形式讓學(xué)生體會教材中“主訴”、“現(xiàn)病史”等重要內(nèi)容，初步掌握問診的重要原則和方法，培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧、對患者的人文關(guān)懷、倫理意識，樹立高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

傳統(tǒng)教學(xué)組教學(xué)模式則以課堂理論學(xué)習(xí)加臨床見習(xí)問診，教學(xué)中以教師講授為主，也可通過網(wǎng)上觀看視頻，教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)時間與新模式教學(xué)組一致。

1.3 評價方法

1.3.1 問卷調(diào)查

將教學(xué)效果制成問卷對學(xué)生進行調(diào)查，問卷包括課堂氣氛、學(xué)生參與度、學(xué)生對教學(xué)方法認可度、團隊協(xié)作程度、知識掌握程度、問診技能熟練程度、人文關(guān)懷體會情況、倫理意識樹立情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)認可度、對課程意見建議等十方面進行評價，見表1。

表1 問診教學(xué)情況調(diào)查表

1.3.2 考試評分

按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集考核的形式和標(biāo)準進行考核，對學(xué)生臨床實踐問診技能進行量化評分考核。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進行處理，計量資料以均值±標(biāo)準差（X± SD）表示，兩樣本間比較采用t 檢驗，P＜0.05 代表有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生對新模式教學(xué)認可度高

共發(fā)放問卷調(diào)查表72 張，每組各36 張，收回72 張，有效問卷72 張。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，新模式教學(xué)組學(xué)生比較認同該教學(xué)模式，認為課堂氣氛好占比93.75%，參與問診情況好100%，教學(xué)方法非常認可占96.88%，團隊協(xié)作程度好占90.63%，知識掌握程度好占87.50%，問診技能熟練程度好占87.50%，人文關(guān)懷體會深刻占90.63%，倫理意識深刻占90.63%，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)非常認可占96.88%。

傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生對課程教學(xué)認同度相比新模式教學(xué)組要低，認為課堂氣氛好占比68.75%，參與問診情況好75.00%，教學(xué)方法非常認可占62.50%，團隊協(xié)作程度好占62.50%，知識掌握程度好占62.50%，問診技能熟練程度好占59.38%，人文關(guān)懷體會深刻占56.25%，倫理意識深刻占56.25%，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)非常認可占62.50%。兩組同學(xué)均全部認同本組教學(xué)方法，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組學(xué)生對教學(xué)的認可度情況

2.2 新模式教學(xué)組學(xué)生考核成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組

參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集考核的形式和標(biāo)準進行考核，同時參考臨床問診過程中學(xué)生的問診技能進行量化評分，結(jié)果顯示新模式教學(xué)組成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.0001），見表3。

表3 兩組學(xué)生考試成績對比（±SD，n=32）

表3 兩組學(xué)生考試成績對比（±SD，n=32）

注：與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，****P＜0.0001。

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3 討論

傳統(tǒng)問診教學(xué)主要通過理論授課和臨床問診來培養(yǎng)學(xué)生的問診能力，但是較多的學(xué)校存在問診理論學(xué)時較少、課余時間練習(xí)較少、教師對問診的講授比較表淺，缺乏深入講解，紙上談兵的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致學(xué)生對問診技巧缺乏感性認識、臨床問診技巧薄弱、邏輯條理不清、問診原則掌握不牢、在規(guī)定時間無法獲取真實、全面的臨床資料、與患者溝通不夠順暢等問題[3]。為了讓問診教學(xué)在有限的學(xué)時下，既能讓學(xué)生掌握問診技巧、醫(yī)患溝通技巧，培養(yǎng)邏輯條理清晰的問診思維，達到高質(zhì)量的有效問診，我們嘗試建立一較新的種“時間-內(nèi)容-空間”三維度融入式問診教學(xué)方式，將“時間-內(nèi)容-空間”三維度融入到教學(xué)過程中，以解決傳統(tǒng)問診教學(xué)中的上述問題。該教學(xué)方式涉及問診教學(xué)的時間安排、內(nèi)容設(shè)置、空間模擬三個方面，從數(shù)據(jù)可以看出，新模式教學(xué)方法得到了普遍認同，同學(xué)們學(xué)習(xí)興趣濃厚，熱情度高，情境模擬環(huán)節(jié)在理論與臨床實踐之間承上啟下的銜接作用，對問診技能掌握較好，獲得了較強的團隊協(xié)作精神和成就感。新模式教學(xué)組進行大量模擬訓(xùn)練后，對患者時能成竹在胸、有的放矢，過程清晰，原則明確。同時對問診技巧掌握良好，對重要知識點掌握較扎實?？偨Y(jié)起來，新教學(xué)模式具有以下特點：

3.1 豐富了診斷學(xué)講授的教學(xué)模式

“時間-內(nèi)容-空間”三維度教學(xué)方法在時間、空間以及內(nèi)容等三個維度上的延伸來豐富課堂教學(xué)[4]。時間的安排上兼顧了傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)時安排，又加入了課堂下的“第二課堂”時間，以第二課堂彌補正課學(xué)時的不足，有效拓展了教學(xué)外延，保障了充足的教學(xué)時間，可充分展開教學(xué)內(nèi)容。內(nèi)容上以典型病例作為講解問診的內(nèi)容，包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史等，對現(xiàn)病史七要素進行了有效地融入，教學(xué)方法中采用案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Case-based learning，CBL）與模擬問診結(jié)合，充分發(fā)揮情景模擬教學(xué)的優(yōu)勢，通過模擬場景，醫(yī)學(xué)生模擬患者、醫(yī)生，在無負擔(dān)的情況下進行問診的學(xué)習(xí)，選擇“消化道潰瘍”、“冠心病” 等典型病例不僅可以通過此次的模擬將患者所患疾病的特征，以及患者患病的病痛進行體驗，讓醫(yī)學(xué)生更能了解患者的心理，帶入人文關(guān)懷，幫助提高醫(yī)學(xué)生今后的醫(yī)患溝通能力，同時通過對醫(yī)生的模擬，更讓我們清楚地知道醫(yī)生問診的關(guān)注要點以及自己在學(xué)習(xí)過程中的不足，通過這樣的模擬不僅可以增加課堂趣味性，調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，更是有助于醫(yī)學(xué)生主觀能動性的提高[5-7]。空間是采用模擬診室、第二課堂以及網(wǎng)上慕課等手段達到模擬問診環(huán)境，熟悉問診內(nèi)容的目的。模擬診室做到與醫(yī)院門診環(huán)境相對應(yīng)，培養(yǎng)SP 模擬問診，實現(xiàn)全方位實境模擬。經(jīng)過特殊培訓(xùn)的SP 和第二課堂能有效地解決問診中缺乏與真實病人交流、交流時間少的問題，從而提高學(xué)生對掌握問診的重要原則和方法的能力，培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧、對患者的人文關(guān)懷、倫理意識，樹立高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

3.2 為診斷學(xué)等實踐學(xué)科帶來一定變革

傳統(tǒng)的診斷學(xué)多數(shù)存在課堂上“單向灌輸式”教學(xué)的弊端，雖然有時有模特供教師和醫(yī)學(xué)生進行模擬教學(xué)，但模擬問診卻很少[8]?！皶r間-內(nèi)容-空間三維度”融入式問診教學(xué)，即教師臨床床旁實踐教學(xué)問診輔以案例導(dǎo)向式模擬問診、視頻教學(xué)問診、情景模擬式問診、角色扮演式問診等“線上+線下”方式多途徑直觀的使醫(yī)學(xué)生了解到問診的全面性以及關(guān)鍵之處，從而彌補傳統(tǒng)教學(xué)的不足。盡管問診是醫(yī)學(xué)生重要的實踐過程，但傳統(tǒng)問診教學(xué)存在醫(yī)院進行見習(xí)和實習(xí)時間有限，病人不愿意配合等情況，這就造成了醫(yī)學(xué)生缺乏鍛煉機會，難以在醫(yī)院真實場景下順利進行問診的局面?！皟?nèi)容-空間維度”融入式問診模式可以實現(xiàn)醫(yī)學(xué)生在虛擬環(huán)境中完成和真實環(huán)境一樣的實習(xí)，且不受時間、場地和病例的限制，更不會因為意外給病人造成傷害，保護了患者的隱私權(quán)，也讓每個學(xué)生獲得更多的學(xué)習(xí)和操作機會。同時還可以準確地為學(xué)生做測評，更加真實地完成一個醫(yī)學(xué)生從理論走向?qū)嵺`的過渡，真正為臨床實習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。

3.3 有助于踐行建構(gòu)主義教學(xué)觀

“時間-內(nèi)容-空間三維度”融入式問診教學(xué)還原、再現(xiàn)臨床場景，寓教于樂，以實例詮釋概念，使得枯燥抽象的課程變得生動易懂，改善了理論與實踐割裂的現(xiàn)狀，符合建構(gòu)主義的教學(xué)觀[9]。建構(gòu)主義教學(xué)觀認為學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，學(xué)習(xí)不僅受外界因素的影響，更主要的是受學(xué)習(xí)者本身的認知方式、行為動機、興趣等影響，利用情境、協(xié)作、交流等學(xué)習(xí)環(huán)境要素，充分發(fā)揮學(xué)生的積極性、主動性以最終完成對知識的意義建構(gòu)，使得學(xué)生的認知行為更深入、高效，豐富了知識的呈現(xiàn)方式和獲取信息的渠道[10]?！皶r間-內(nèi)容-空間三維度”融入式問診教學(xué)讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中注意力集中，興趣濃厚，發(fā)揮了主觀能動性；教師則有效地引導(dǎo)學(xué)生的認知行為進行調(diào)節(jié)和控制，提高教學(xué)效率，因此有助于踐行“以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的建構(gòu)主義教學(xué)觀。

總之，“時間-內(nèi)容-空間三維度”融入式問診教學(xué)有效地改善了傳統(tǒng)問診教學(xué)的一些問題，彌補了醫(yī)療資源不足、理論與實踐相割裂的缺陷，踐行建構(gòu)主義教學(xué)觀，讓問診教學(xué)符合醫(yī)學(xué)實踐教育認知規(guī)律，學(xué)生在輕松活潑的過程中掌握了問診技能，收到良好的教學(xué)效果，對于保障問診實踐教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生扎實的問診基本功具有重要的現(xiàn)實意義。