姜鮮 章卓 阮玲 朱宏瑋△

（1. 瀘州市人民醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000；2. 西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院藥理教研室，四川 瀘州 646000）

培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次人才一直是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)目標(biāo)之一，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的要求，不斷探索新的培養(yǎng)模式已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的重要方向。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，問(wèn)診是其重要的一個(gè)組成部分，是臨床醫(yī)生需要掌握的最重要和最基本的技能之一。問(wèn)診水平體現(xiàn)了臨床思維能力，溝通能力，有效信息提煉能力等多種能力[1]。國(guó)內(nèi)對(duì)于問(wèn)診教學(xué)很重視，但主要是通過(guò)加強(qiáng)考試比如客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective structured clinical examination，OSCE）等手段促進(jìn)學(xué)生掌握相關(guān)知識(shí)[2]，然而問(wèn)診能力的培養(yǎng)需要反復(fù)的臨床實(shí)踐和認(rèn)知，在目前醫(yī)療教學(xué)資源相對(duì)不足、醫(yī)患關(guān)系環(huán)境不佳、醫(yī)學(xué)生本身能力不夠等情況下，醫(yī)學(xué)生想通過(guò)對(duì)患者反復(fù)問(wèn)診提高相應(yīng)能力存在一定的困難，因此探尋一種合適的問(wèn)診教學(xué)模式以提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力與臨床判斷技能顯得尤為重要。本研究通過(guò)創(chuàng)新性的設(shè)計(jì)了“時(shí)間-內(nèi)容-空間”三維度融入式問(wèn)診模式，以解決以往問(wèn)診教學(xué)中理論不能聯(lián)系實(shí)際、基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)等問(wèn)題。

1 方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取我校五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級(jí)下期兩個(gè)班學(xué)生作為研究對(duì)象，每班36 人。將兩個(gè)班隨機(jī)分為新模式教學(xué)組及傳統(tǒng)教學(xué)組。兩組學(xué)生在三年級(jí)上期期末專業(yè)基礎(chǔ)課考試成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；專業(yè)基礎(chǔ)課、生活區(qū)域、學(xué)習(xí)環(huán)境、管理程度一致。為避免非實(shí)驗(yàn)因素影響，選擇授課教師相同。

1.2 教學(xué)方法

新模式教學(xué)組采用“時(shí)間-內(nèi)容-空間”三維度融入式模型，時(shí)間按照教學(xué)時(shí)間安排在結(jié)束基礎(chǔ)教學(xué)后的整個(gè)診斷學(xué)學(xué)習(xí)階段。內(nèi)容選擇“消化道潰瘍”、“冠心病” 等十個(gè)典型病例講解問(wèn)診的內(nèi)容，包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史等。用具體病情分解現(xiàn)病史七要素：起病情況、病因和誘因、癥狀、病情演變、加重緩解原因、伴隨癥狀、一般情況、診治經(jīng)過(guò)等?？臻g是采用模擬診室、第二課堂以及網(wǎng)上慕課等手段達(dá)到模擬問(wèn)診環(huán)境，熟悉問(wèn)診內(nèi)容的目的。模擬診室做到與醫(yī)院門(mén)診環(huán)境相對(duì)應(yīng)，培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patient，SP）模擬問(wèn)診，實(shí)現(xiàn)全方位實(shí)境模擬。經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人，能夠完全記住所模擬病人的個(gè)人資料、病史信息、家庭背景、社會(huì)經(jīng)歷等。第二課堂則由學(xué)生分為兩組扮演醫(yī)生和患者，在病例中輪換當(dāng)醫(yī)生和患者，以劇本演出的形式讓學(xué)生體會(huì)教材中“主訴”、“現(xiàn)病史”等重要內(nèi)容，初步掌握問(wèn)診的重要原則和方法，培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧、對(duì)患者的人文關(guān)懷、倫理意識(shí)，樹(shù)立高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

傳統(tǒng)教學(xué)組教學(xué)模式則以課堂理論學(xué)習(xí)加臨床見(jiàn)習(xí)問(wèn)診，教學(xué)中以教師講授為主，也可通過(guò)網(wǎng)上觀看視頻，教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)時(shí)間與新模式教學(xué)組一致。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 問(wèn)卷調(diào)查

將教學(xué)效果制成問(wèn)卷對(duì)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷包括課堂氣氛、學(xué)生參與度、學(xué)生對(duì)教學(xué)方法認(rèn)可度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作程度、知識(shí)掌握程度、問(wèn)診技能熟練程度、人文關(guān)懷體會(huì)情況、倫理意識(shí)樹(shù)立情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)認(rèn)可度、對(duì)課程意見(jiàn)建議等十方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。

表1 問(wèn)診教學(xué)情況調(diào)查表

1.3.2 考試評(píng)分

按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集考核的形式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐問(wèn)診技能進(jìn)行量化評(píng)分考核。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（X± SD）表示，兩樣本間比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生對(duì)新模式教學(xué)認(rèn)可度高

共發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表72 張，每組各36 張，收回72 張，有效問(wèn)卷72 張。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，新模式教學(xué)組學(xué)生比較認(rèn)同該教學(xué)模式，認(rèn)為課堂氣氛好占比93.75%，參與問(wèn)診情況好100%，教學(xué)方法非常認(rèn)可占96.88%，團(tuán)隊(duì)協(xié)作程度好占90.63%，知識(shí)掌握程度好占87.50%，問(wèn)診技能熟練程度好占87.50%，人文關(guān)懷體會(huì)深刻占90.63%，倫理意識(shí)深刻占90.63%，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)非常認(rèn)可占96.88%。

傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生對(duì)課程教學(xué)認(rèn)同度相比新模式教學(xué)組要低，認(rèn)為課堂氣氛好占比68.75%，參與問(wèn)診情況好75.00%，教學(xué)方法非常認(rèn)可占62.50%，團(tuán)隊(duì)協(xié)作程度好占62.50%，知識(shí)掌握程度好占62.50%，問(wèn)診技能熟練程度好占59.38%，人文關(guān)懷體會(huì)深刻占56.25%，倫理意識(shí)深刻占56.25%，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)非常認(rèn)可占62.50%。兩組同學(xué)均全部認(rèn)同本組教學(xué)方法，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)的認(rèn)可度情況

2.2 新模式教學(xué)組學(xué)生考核成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組

參照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集考核的形式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，同時(shí)參考臨床問(wèn)診過(guò)程中學(xué)生的問(wèn)診技能進(jìn)行量化評(píng)分，結(jié)果顯示新模式教學(xué)組成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.0001），見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生考試成績(jī)對(duì)比（±SD，n=32）

表3 兩組學(xué)生考試成績(jī)對(duì)比（±SD，n=32）

注：與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，****P＜0.0001。

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3 討論

傳統(tǒng)問(wèn)診教學(xué)主要通過(guò)理論授課和臨床問(wèn)診來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的問(wèn)診能力，但是較多的學(xué)校存在問(wèn)診理論學(xué)時(shí)較少、課余時(shí)間練習(xí)較少、教師對(duì)問(wèn)診的講授比較表淺，缺乏深入講解，紙上談兵的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致學(xué)生對(duì)問(wèn)診技巧缺乏感性認(rèn)識(shí)、臨床問(wèn)診技巧薄弱、邏輯條理不清、問(wèn)診原則掌握不牢、在規(guī)定時(shí)間無(wú)法獲取真實(shí)、全面的臨床資料、與患者溝通不夠順暢等問(wèn)題[3]。為了讓問(wèn)診教學(xué)在有限的學(xué)時(shí)下，既能讓學(xué)生掌握問(wèn)診技巧、醫(yī)患溝通技巧，培養(yǎng)邏輯條理清晰的問(wèn)診思維，達(dá)到高質(zhì)量的有效問(wèn)診，我們嘗試建立一較新的種“時(shí)間-內(nèi)容-空間”三維度融入式問(wèn)診教學(xué)方式，將“時(shí)間-內(nèi)容-空間”三維度融入到教學(xué)過(guò)程中，以解決傳統(tǒng)問(wèn)診教學(xué)中的上述問(wèn)題。該教學(xué)方式涉及問(wèn)診教學(xué)的時(shí)間安排、內(nèi)容設(shè)置、空間模擬三個(gè)方面，從數(shù)據(jù)可以看出，新模式教學(xué)方法得到了普遍認(rèn)同，同學(xué)們學(xué)習(xí)興趣濃厚，熱情度高，情境模擬環(huán)節(jié)在理論與臨床實(shí)踐之間承上啟下的銜接作用，對(duì)問(wèn)診技能掌握較好，獲得了較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和成就感。新模式教學(xué)組進(jìn)行大量模擬訓(xùn)練后，對(duì)患者時(shí)能成竹在胸、有的放矢，過(guò)程清晰，原則明確。同時(shí)對(duì)問(wèn)診技巧掌握良好，對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)掌握較扎實(shí)?？偨Y(jié)起來(lái)，新教學(xué)模式具有以下特點(diǎn)：

3.1 豐富了診斷學(xué)講授的教學(xué)模式

“時(shí)間-內(nèi)容-空間”三維度教學(xué)方法在時(shí)間、空間以及內(nèi)容等三個(gè)維度上的延伸來(lái)豐富課堂教學(xué)[4]。時(shí)間的安排上兼顧了傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)時(shí)安排，又加入了課堂下的“第二課堂”時(shí)間，以第二課堂彌補(bǔ)正課學(xué)時(shí)的不足，有效拓展了教學(xué)外延，保障了充足的教學(xué)時(shí)間，可充分展開(kāi)教學(xué)內(nèi)容。內(nèi)容上以典型病例作為講解問(wèn)診的內(nèi)容，包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史等，對(duì)現(xiàn)病史七要素進(jìn)行了有效地融入，教學(xué)方法中采用案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Case-based learning，CBL）與模擬問(wèn)診結(jié)合，充分發(fā)揮情景模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)模擬場(chǎng)景，醫(yī)學(xué)生模擬患者、醫(yī)生，在無(wú)負(fù)擔(dān)的情況下進(jìn)行問(wèn)診的學(xué)習(xí)，選擇“消化道潰瘍”、“冠心病” 等典型病例不僅可以通過(guò)此次的模擬將患者所患疾病的特征，以及患者患病的病痛進(jìn)行體驗(yàn)，讓醫(yī)學(xué)生更能了解患者的心理，帶入人文關(guān)懷，幫助提高醫(yī)學(xué)生今后的醫(yī)患溝通能力，同時(shí)通過(guò)對(duì)醫(yī)生的模擬，更讓我們清楚地知道醫(yī)生問(wèn)診的關(guān)注要點(diǎn)以及自己在學(xué)習(xí)過(guò)程中的不足，通過(guò)這樣的模擬不僅可以增加課堂趣味性，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，更是有助于醫(yī)學(xué)生主觀能動(dòng)性的提高[5-7]?？臻g是采用模擬診室、第二課堂以及網(wǎng)上慕課等手段達(dá)到模擬問(wèn)診環(huán)境，熟悉問(wèn)診內(nèi)容的目的。模擬診室做到與醫(yī)院門(mén)診環(huán)境相對(duì)應(yīng)，培養(yǎng)SP 模擬問(wèn)診，實(shí)現(xiàn)全方位實(shí)境模擬。經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)的SP 和第二課堂能有效地解決問(wèn)診中缺乏與真實(shí)病人交流、交流時(shí)間少的問(wèn)題，從而提高學(xué)生對(duì)掌握問(wèn)診的重要原則和方法的能力，培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧、對(duì)患者的人文關(guān)懷、倫理意識(shí)，樹(shù)立高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

3.2 為診斷學(xué)等實(shí)踐學(xué)科帶來(lái)一定變革

傳統(tǒng)的診斷學(xué)多數(shù)存在課堂上“單向灌輸式”教學(xué)的弊端，雖然有時(shí)有模特供教師和醫(yī)學(xué)生進(jìn)行模擬教學(xué)，但模擬問(wèn)診卻很少[8]?！皶r(shí)間-內(nèi)容-空間三維度”融入式問(wèn)診教學(xué)，即教師臨床床旁實(shí)踐教學(xué)問(wèn)診輔以案例導(dǎo)向式模擬問(wèn)診、視頻教學(xué)問(wèn)診、情景模擬式問(wèn)診、角色扮演式問(wèn)診等“線上+線下”方式多途徑直觀的使醫(yī)學(xué)生了解到問(wèn)診的全面性以及關(guān)鍵之處，從而彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足。盡管問(wèn)診是醫(yī)學(xué)生重要的實(shí)踐過(guò)程，但傳統(tǒng)問(wèn)診教學(xué)存在醫(yī)院進(jìn)行見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)時(shí)間有限，病人不愿意配合等情況，這就造成了醫(yī)學(xué)生缺乏鍛煉機(jī)會(huì)，難以在醫(yī)院真實(shí)場(chǎng)景下順利進(jìn)行問(wèn)診的局面?！皟?nèi)容-空間維度”融入式問(wèn)診模式可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生在虛擬環(huán)境中完成和真實(shí)環(huán)境一樣的實(shí)習(xí)，且不受時(shí)間、場(chǎng)地和病例的限制，更不會(huì)因?yàn)橐馔饨o病人造成傷害，保護(hù)了患者的隱私權(quán)，也讓每個(gè)學(xué)生獲得更多的學(xué)習(xí)和操作機(jī)會(huì)。同時(shí)還可以準(zhǔn)確地為學(xué)生做測(cè)評(píng)，更加真實(shí)地完成一個(gè)醫(yī)學(xué)生從理論走向?qū)嵺`的過(guò)渡，真正為臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.3 有助于踐行建構(gòu)主義教學(xué)觀

“時(shí)間-內(nèi)容-空間三維度”融入式問(wèn)診教學(xué)還原、再現(xiàn)臨床場(chǎng)景，寓教于樂(lè)，以實(shí)例詮釋概念，使得枯燥抽象的課程變得生動(dòng)易懂，改善了理論與實(shí)踐割裂的現(xiàn)狀，符合建構(gòu)主義的教學(xué)觀[9]。建構(gòu)主義教學(xué)觀認(rèn)為學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，學(xué)習(xí)不僅受外界因素的影響，更主要的是受學(xué)習(xí)者本身的認(rèn)知方式、行為動(dòng)機(jī)、興趣等影響，利用情境、協(xié)作、交流等學(xué)習(xí)環(huán)境要素，充分發(fā)揮學(xué)生的積極性、主動(dòng)性以最終完成對(duì)知識(shí)的意義建構(gòu)，使得學(xué)生的認(rèn)知行為更深入、高效，豐富了知識(shí)的呈現(xiàn)方式和獲取信息的渠道[10]?！皶r(shí)間-內(nèi)容-空間三維度”融入式問(wèn)診教學(xué)讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中注意力集中，興趣濃厚，發(fā)揮了主觀能動(dòng)性；教師則有效地引導(dǎo)學(xué)生的認(rèn)知行為進(jìn)行調(diào)節(jié)和控制，提高教學(xué)效率，因此有助于踐行“以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的建構(gòu)主義教學(xué)觀。

總之，“時(shí)間-內(nèi)容-空間三維度”融入式問(wèn)診教學(xué)有效地改善了傳統(tǒng)問(wèn)診教學(xué)的一些問(wèn)題，彌補(bǔ)了醫(yī)療資源不足、理論與實(shí)踐相割裂的缺陷，踐行建構(gòu)主義教學(xué)觀，讓問(wèn)診教學(xué)符合醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育認(rèn)知規(guī)律，學(xué)生在輕松活潑的過(guò)程中掌握了問(wèn)診技能，收到良好的教學(xué)效果，對(duì)于保障問(wèn)診實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生扎實(shí)的問(wèn)診基本功具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。