沈夏贏, 金 鑫, 李樹錦

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院檢驗科, 安徽 合肥 230011)

神經(jīng)母細胞瘤(Neuroblastoma,NB)是高發(fā)于兒童的一種惡性胚胎性腫瘤[1-2]。雖然免疫治療、手術及放化療可以改善患者臨床癥狀,但是患兒的生存率仍不理想[3-4]。國內(nèi)外研究顯示,血小板水平變化可用于預測腫瘤的發(fā)生,并能協(xié)助臨床評估患者預后情況[5]。血小板分布寬度在臨床被廣泛使用,其與諸如鼻咽癌、乳腺癌、結直腸癌和肝癌等患者的預后密切相關[6]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(2-phospho-D-glycerate hydrolase,NSE)和尿3-甲氧基4-羥基苦杏仁酸(Vanillylmandelic Acid,VMA)與NB密切相關,但臨床較少有將NSE、VMA與血細胞參數(shù)聯(lián)合預測NB患兒預后的研究,本研究則基于此問題進行探究,以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月至2021年3月來我院治療的101例神經(jīng)母細胞瘤患兒,根據(jù)隨訪2年預后結局將患者分為存活組和死亡組,存活組69例,死亡組32例。納入標準:(1)患兒均符合《中國兒童神經(jīng)母細胞瘤診療專家共識》神經(jīng)母細胞瘤診斷標準[7],①活檢或腫塊病理診斷為神經(jīng)母細胞瘤,②骨髓涂片或者活檢可見明顯神經(jīng)母細胞瘤細胞,③神經(jīng)母細胞瘤好發(fā)部位、腫瘤鈣化且包繞血管浸潤性生長典型影像學依據(jù),④神經(jīng)元特異性烯醇化酶或者24h尿3-甲基4-羥基杏仁酸顯著上升,高于正常2倍,①是金標準,后3項同時具備2項即可診斷;(2)患兒年齡范圍2～10歲;(3)患兒臨床資料完整;(4)患兒入院前未經(jīng)過治療。排除標準:(1)近期有輸血史患兒;(2)凝血功能障礙者;(3)認知功能障礙者;(4)伴有其他惡性腫瘤患兒。

1.2方法:收集兩組患兒年齡、性別、首發(fā)部位、病理類型等一般臨床資料;對不同臨床分期及不同預后患兒均進行下列項目檢測:患兒入院后,用采血針和抗凝管配合操作來采集其無名指指腹末梢血。采用全自動血液分析儀測定血小板計數(shù)(Platelet,PLT)、血小板比容(Plateletcrit,PCT)、平均血小板體積(Mean Platelet Volume,MPV)及血小板體積平均寬度(Platelet Distribution Width,PDW)。采集患兒空腹靜脈血3mL,以3000 r/min 的速度離心10min后,收集血清。采用羅氏E411電化學發(fā)光免疫分析儀、利用電化學發(fā)光免疫分析法檢測NSE、血清鐵蛋白( Serum Ferritin,SF)水平,應用全自動生化分析儀、使用速率法測定乳酸脫氫酶(Lactate Dehydrogenase,LDH)水平,應用免疫比濁法測定血C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。取患兒清潔中段尿5mL,經(jīng)陰離子交換樹脂處理后,并于堿性條件下經(jīng)過氧化作用生成香草蘭素,利用高效液相色譜儀測定尿VMA水平。

2 結 果

2.1兩組患兒一般臨床資料比較:兩組患者年齡、性別、首發(fā)部位、病理類型進行比較,無差異(P>0.05),存活組患兒Ⅲ～Ⅳ期、N-myc基因陽性、高危、骨髓轉移比例低于死亡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較

2.2不同臨床分期患兒實驗室指標水平比較:Ⅰ～Ⅱ期患兒NSE、SF、LDH、CRP、24h尿VMA水平顯著低于Ⅲ～Ⅳ期患兒,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同臨床分期患兒實驗室指標比較

2.3比較兩組患兒實驗室指標水平:存活組患兒NSE、SF、LDH、CRP、24h尿VMA水平較死亡組更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同預后患兒實驗室指標水平

2.4兩組患兒血小板、紅細胞情況比較:兩組患兒平均血小板體積進行比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),存活組血小板壓積高于死亡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),存活組紅細胞分布寬度、血小板分布寬度較死亡組更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 對比兩組患兒血小板紅細胞情況

2.5多因素分析結果:將N-myc基因賦值(陽性=1,陰性=0)、分層賦值(高危=1,低危-中危=0)、分期(Ⅲ～Ⅳ期=1,Ⅰ～Ⅱ期=0),是否骨髓轉移賦值(轉移=1,非轉移=0)、NSE、SF、LDH、CRP、24h尿VMA、血小板壓積、紅細胞分布寬度、血小板分布寬度作為自變量,神經(jīng)母細胞瘤患兒預后是否良好作為因變量賦值(死亡=1,存活=0),采用Logistic回歸分析,分析結果:分期、NSE、24h尿VMA、血小板分布寬度是神經(jīng)母細胞瘤患兒預后影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 多因素分析結果

2.6NSE、血小板分布寬度及24h尿VMA預測神經(jīng)母細胞瘤患兒預后的臨床價值:以NSE、血小板分布寬度及24h尿VMA測定值繪制ROC曲線,NSE、血小板分布寬度、24h尿VMA測定值預測神經(jīng)母細胞瘤患兒預后的ROC曲線下面積AUC值分別為0.862、0.838、0.748,截斷值分別為45.565、10.375、51.405,靈敏度分別為0.823、0.781、0.711,特異度分別為0.841、0.790、0.681,約登指數(shù)分別為0.664、0.571、0.392。見表6、圖1。

圖1 NSE、血小板分布寬度及24h尿VMA預測神經(jīng)母細胞瘤患兒預后的ROC曲線

表6 NSE血小板分布寬度及24h尿VMA預測神經(jīng)母細胞瘤患兒預后的臨床價值

3 討 論

NB是起源于胚胎的惡性腫瘤,患者臨床表現(xiàn)差異較大,預后較差。明確監(jiān)測病情及評估預后的因素對于指導臨床決策及改善患者預后具有重要意義[8]。腫瘤標志物是臨床應用較多的反映腫瘤進展情況的指標,并可以反映患者預后。NSE和VMA被認為與NB的病理進程有關,但是其聯(lián)合血細胞指標評估NB患兒預后情況的研究較少[9]。本研究則基于此問題進行探究。本研究結果顯示:兩組患者性別、年齡、首發(fā)部位、病理類型、平均血小板體積進行比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示本研究納入的兩組患兒具有可比性。

本研究結果顯示:存活組患兒Ⅲ～Ⅳ期、高危、N-myc基因陽性、骨髓轉移比例、NSE、LDH、SF、CRP、24h尿VMA水平、血小板分布寬度、紅細胞分布寬度低于死亡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高分期、N-myc基因陽性、高危、骨髓轉移比例高是眾所周知的NB死亡標志。但在多變量分析中,不同預后患者N-myc基因陽性、高危、骨髓轉移比例沒有顯著差異,分析是本研究樣本量小造成的。NSE是一種來源于神經(jīng)的肝糖分解關鍵酶,當細胞被破壞時,會被釋放入血液循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn),96%～100%的NB患兒中NSE呈陽性,并且在監(jiān)測腫瘤轉移及進展方面具有較好的靈敏性,其水平升高往往是作為死亡的影響因素[10]。有研究稱,NSE水平與腦梗死患者神經(jīng)功能及患者預后密切相關,NSE在大腦神經(jīng)內(nèi)分泌細胞及神經(jīng)元內(nèi)大量表達,外周血含量較少[11]。當腦細胞受損后,神經(jīng)元細胞膜受到嚴重損害,NSE就會被大量釋放進入血液,NSE水平增高的大部分為晚期病例,其水平越高提示神經(jīng)受損越嚴重,患者預后就越差。VMA是兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素和去甲腎上腺素的代謝產(chǎn)物,會隨著尿液被排出體外[12]。NB與嗜鉻細胞瘤類似,能夠合成、分泌和排泄的尿兒茶酚胺。尿兒茶酚胺含有具有胺、兒茶酚神經(jīng)物質(zhì),尿液VMA水平對NB患兒更具特異性,其水平升高預示患兒死亡。

SF是由Fe3+與去鐵蛋白組成的一種復合物,其在很多種腫瘤細胞中均有分泌。其可作為腫瘤發(fā)生轉移的標志物,因此,可用于預測患者預后。血清LDH水平增高往往預示著腫瘤負擔增加,但LDH在很多組織器官中均有分布,單獨檢測特異性不高,常作為輔助指標來使用。CRP與預后的關系已被大量研究證實。體內(nèi)存在抗血小板抗體,若外周血中血小板被大量破壞,骨髓中會加速產(chǎn)生血小板,這樣就易使不完全成熟的血小板進入血液,使得血細胞參數(shù)異常[13]。本研究結果顯示,存活組患兒紅細胞分布寬度、血小板分布寬度低于死亡組。分析死亡組的患兒其血小板的數(shù)量、形態(tài),甚至功能都會受到疾病狀態(tài)影響而發(fā)生改變。血小板可作為腫瘤細胞轉移前的微環(huán)境,血小板-癌細胞結合物可以促進癌細胞外滲。已有研究證實了,血小板分布寬度增大易使骨髓發(fā)生浸潤,而后者是NB患兒死亡的公認因素,因此認為血小板分布寬度增大與患者不良結局有關[14]。

從本次研究來看,Ⅰ～Ⅱ期患兒NSE、SF、CRP、LDH、24h尿VMA水平顯著低于Ⅲ～Ⅳ期患兒,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),存活組血小板壓積高于死亡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),Logistic回歸分析結果表明:分期、NSE、24h尿VMA、血小板分布寬度可影響神經(jīng)母細胞瘤患兒預后,NSE、血小板分布寬度、24h尿VMA測定值預測神經(jīng)母細胞瘤患兒預后有一定價值。上述指標與NB患兒預后具有一定的相關性。NSE及尿VMA水平越低,患兒預后越好,且其水平與NB患兒疾病分期和預后情況密切相關,可將此變化作為監(jiān)測病情進展及評估預后的重要指標。聯(lián)合監(jiān)測血清SF、LDH及CRP腫瘤標志物可增加其預測效能,檢查方便,值得推薦。

綜上所述,神經(jīng)母細胞瘤患兒NSE、VMA、血小板分布寬度與預后結局有關,各指標聯(lián)合預測神經(jīng)母細胞瘤患兒預后有較好的應用價值。