付祎姊, 武會(huì)志, 于海俠, 張若男

(河北省承德市中心醫(yī)院, 河北 承德 067000)

心力衰竭(heart failure,HF,以下簡(jiǎn)稱為心衰)既是21世紀(jì)最常見的心血管病癥,也是各類心臟疾病的終末期表現(xiàn),其發(fā)病率極高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),心衰已成為當(dāng)前老年人住院的主要原因,因心衰發(fā)病致死病例,約占心血管疾病死亡的9.3%。研究表明,中國(guó)心衰的患病率將在未來(lái)幾年持續(xù)增加,預(yù)計(jì)在2035年達(dá)到44%[2]。2021年發(fā)布的《心力衰竭的通用定義和分類》[3]將心衰分為三類,即射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)中間值型心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭,這種分類更加完善。心衰是一種臨床綜合征,其病理生理學(xué)及臨床癥狀極為復(fù)雜,同時(shí)伴有糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、高血壓和肥胖等多種并發(fā)癥。在人口老齡化進(jìn)一步惡化以及肥胖患病率不斷攀升的情況下,心衰的患病率也隨之上升。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)是治療心衰的一種常見治療手段,可以依據(jù)患者的不同情況,為其量身打造康復(fù)計(jì)劃,從而改善其預(yù)后和生活質(zhì)量。目前已有多項(xiàng)研究表明,心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)于改善心衰患者病情及預(yù)后有顯著的收益,但由于缺乏系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案及個(gè)體化干預(yù),且患者依從性較差,有一定不良風(fēng)險(xiǎn),所以應(yīng)用效果不佳。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn),鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(以下簡(jiǎn)稱為SGLT2i/達(dá)格列凈)既是一種降糖藥,也是一種安全有效的抗心衰藥物,隨著此類藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果的不斷公布,達(dá)格列凈已成為心衰領(lǐng)域的一線用藥[4]。本研究的重點(diǎn)是探討心衰患者同時(shí)進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合達(dá)格列凈治療時(shí),對(duì)心功能、生活質(zhì)量及預(yù)后的改善情況。

1 資料與方法

1.1臨床資料:將2022年3月至2022年9月于承德市中心醫(yī)院因心衰住院治療的250例患者納入研究,對(duì)照組接受心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)及常規(guī)抗心力衰竭治療,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,增加達(dá)格列凈10mg日一次治療,其中治療組男性61(65.6%)人、女性32(34.4%)人、平均年齡(64.71±1.198)歲,NYHA分級(jí):心功能Ⅲ級(jí)73(78.5%)人、心功能Ⅳ級(jí)20(21.5%)人;對(duì)照組男性89(56.7%)人、女性68(43.3%)人、平均年齡(70.81±0.895)歲,NYHA分級(jí):心功能Ⅲ級(jí)104(66.2%)人、心功能Ⅳ級(jí)53(33.8%)人。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合《心力衰竭的通用定義和分類》中心衰的定義[3]、年齡均>30周歲、NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。②所有受試者均由本人確認(rèn)自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有嚴(yán)重精神疾病不能合作患者;②依從性差不能規(guī)律服藥患者;③患有惡性腫瘤患者;④患有各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病終末期的患者;⑤正處于妊娠期患者;⑥臨床資料不完整的患者。兩組患者的一般資料不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法:所有入組患者均在入院當(dāng)日采集一般資料如納入患者的性別、年齡、基線血壓、身高及體重(BMI)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):所有患者入院后均經(jīng)過(guò)隔夜空腹,第二日清晨抽取靜脈血送檢,檢測(cè)血常規(guī),其中包括血清血紅蛋白(Hb)及中性粒細(xì)胞百分比(N%)、肌酐(Cr)、N末端前體腦利鈉肽(NT-proBNP):采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行。心臟超聲檢查:采用HPSONOS5500型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖進(jìn)行心功能的測(cè)定,測(cè)定并計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDD)、左室相對(duì)壁厚(RWT)。兩組患者均進(jìn)行常規(guī)心衰護(hù)理,對(duì)照組給予符合常規(guī)抗心衰治療及心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng),治療組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予達(dá)格列凈10mg日一次治療。所有治療均符合《心力衰竭的通用定義和分類》中推薦的常規(guī)抗心衰治療;成立專門的干預(yù)小組(研究人員由承德市中心醫(yī)院研究生及護(hù)士組成,均接受規(guī)范培訓(xùn));制訂康復(fù)計(jì)劃,指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練;對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn);整體綜合干預(yù)6個(gè)月。

1.3療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):療效評(píng)估包括三方面指標(biāo)檢測(cè),分別為心儲(chǔ)備功能指標(biāo)檢測(cè)、體力恢復(fù)指標(biāo)檢測(cè)及生活質(zhì)量檢測(cè)。其中心儲(chǔ)備功能指標(biāo)檢測(cè)包括心臟超聲指標(biāo)測(cè)定:左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室相對(duì)壁厚(RWT)及靜脈血指標(biāo):NT-proBNP。體力恢復(fù)的檢測(cè)主要涉及6min步行實(shí)驗(yàn)(6MWT):測(cè)定前詳細(xì)告知測(cè)定方法,囑患者站在起步線上,盡自己體能往返行走6min并記錄患者行走米數(shù)(6min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果為3級(jí):1級(jí):6min步行>450m;2級(jí):150m<6min步行<450m;3級(jí):6min步行<150m)。生活質(zhì)量的檢測(cè)應(yīng)用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量調(diào)查表(Minnesota heart failure quality of life scale,MLHFQ):該問(wèn)卷由21個(gè)問(wèn)題組成,包括情緒、體力、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等方面項(xiàng)目,分?jǐn)?shù)越高,生存質(zhì)量越差。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后兩組心儲(chǔ)備功能指標(biāo)的對(duì)比:治療前兩組的LVEF、LVEDD、RWT、MLHFQ、NT-proBNP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組RWT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組NT-proBNP較干預(yù)前有所下降(P>0.05),治療組降幅超過(guò)對(duì)照組,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后,兩組LVEF及LVEDD較干預(yù)后有所上升(P<0.05),治療組與對(duì)照組對(duì)比升幅更明顯,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1、表2。

表1 干預(yù)前后心儲(chǔ)備功能指標(biāo)的對(duì)比

表2 干預(yù)前后心儲(chǔ)備功能的差值

2.2干預(yù)前后兩組患者的患者Cr、Hb及N%的比較:治療前兩組的Cr、Hb及N%差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組Hb及N%與干預(yù)前對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組的Cr均較干預(yù)前有所下降(P>0.05),其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中治療組Cr降幅為11.75;對(duì)照組Cr降幅7.76,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 干預(yù)前后其他實(shí)驗(yàn)室資料的對(duì)比

表4 干預(yù)前后Cr的差值

2.3治療組與對(duì)照組干預(yù)后并發(fā)癥的比較:依據(jù)隨訪結(jié)果得知,治療組及對(duì)照組6個(gè)月內(nèi)再入院率分別為16.13%和22.93%,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者心源性死亡率分別為2.15%和8.28%,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者心肌梗死及腎功能減低的發(fā)生率,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 干預(yù)前后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比n(%)

2.4干預(yù)前后治療組與對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比:治療組及對(duì)照組干預(yù)前6MWD及MLHFQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后治療組及對(duì)照組患者的6MWD及MLHFQ評(píng)分均較干預(yù)前明顯降低,且治療組中6MWD降幅為0.926、MLHFQ評(píng)分降幅為1.637;對(duì)照組中6MWD降幅為0.651、MLHFQ評(píng)分增幅為0.484,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

3 討 論

心力衰竭的病因存在明顯人種差異,在西方發(fā)達(dá)國(guó)家中,冠心病及高血壓為導(dǎo)致心力衰竭的主要原因。而我國(guó)心力衰竭的主要病因?yàn)楣谛牟?。與射血分?jǐn)?shù)減低型心衰(LVEF<40%,以下簡(jiǎn)稱為HFpEF)相比,射血分?jǐn)?shù)中間型心衰(40%50%以下簡(jiǎn)稱為HFrEF)的患者患有冠心病的比例更大。除冠心病外,高血壓、心肌病、瓣膜病、心律失常及先心病也是心力衰竭的常見發(fā)病原因之一。新版指南摒棄過(guò)去的“金三角”治療方法(ACEI/ARNI、β受體阻滯劑、MRA),開啟了全新的“新四聯(lián)”時(shí)代(ACEI/ARNI、MRA、SGLT2i)。受到患者基礎(chǔ)腎小球?yàn)V過(guò)率(以下簡(jiǎn)稱為eGFR)及血壓的限制,達(dá)格列凈的應(yīng)用并未得到全面普及,但DAPA-HF、EMPEROR-Reduced及SOLOIST-WHF研究均表明SGLT2i類藥物可明顯降低心力衰竭患者心血管死亡、住院及因心衰緊急就診的發(fā)生率[5-7]。

減少患者因心衰引起的并發(fā)癥,提高患者的生活質(zhì)量,是心衰患者全程管理的重中之重。盡管目前臨床上有各種新技術(shù)來(lái)提高急性心衰治療的成功率,但常缺乏規(guī)律有效的康復(fù)治療來(lái)改善患者的預(yù)后。在進(jìn)行心臟康復(fù)治療時(shí),除了通過(guò)綜合的康復(fù)醫(yī)療緩解患者的臨床癥狀,改善患者生活質(zhì)量,預(yù)防心血管事件的再發(fā)生也極為重要。心臟康復(fù)治療主要包括:規(guī)律用藥、運(yùn)動(dòng)療法、心理療法、飲食及行為療法等[8]。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)所引發(fā)的生理生化反應(yīng)較為復(fù)雜,其改善心衰患者的病情及預(yù)后的機(jī)制也尚未完全闡釋清楚,目前認(rèn)為可能與提高運(yùn)動(dòng)耐力、降低交感神經(jīng)興奮性、改善血管內(nèi)皮功能、促進(jìn)骨骼肌肌力及耐力等作用相關(guān),這些化學(xué)作用幫助提高患者心排出量、促進(jìn)心功能的改善,從而改善患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后[9]。

本研究結(jié)果顯示,治療組患者NT-proBNP、LVEF、LVEDD、6MWT、MLHFQ等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,這表明心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合達(dá)格列凈治療可以提升患者運(yùn)動(dòng)能力及心肺功能,并對(duì)心功能的恢復(fù)也有一定積極作用。目前國(guó)內(nèi)外已有部分研究證實(shí),心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能影響心衰患者心功能及運(yùn)動(dòng)功能。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示,心衰患者進(jìn)行持續(xù)12個(gè)月以上的中等強(qiáng)度的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善病情[10]。依據(jù)6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示,治療組治療后6個(gè)月內(nèi)再入院率較低,這表明該干預(yù)方案對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后的提高也有一定幫助。

綜上所述,達(dá)格列凈聯(lián)合心臟康復(fù)治療,不僅可以改善心衰患者的心肺功能及生活質(zhì)量,同時(shí)能有效降低心衰患者的再住院率。據(jù)本研究結(jié)果顯示,該治療方案是一種非常有效的心衰治療手段。盡管本研究已做出努力,但仍存在一定局限性,尤其是遠(yuǎn)期效果隨訪方面,導(dǎo)致遠(yuǎn)期效果評(píng)估可能出現(xiàn)一定偏倚。另外本研究樣本量較少,可能存在一定計(jì)算誤差。