閆冬梅, 汪 輝

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院輸血科, 黑龍江 哈爾濱 150086)

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種以全身凝血系統(tǒng)激活、纖維蛋白沉積、微血栓形成或多臟器功能障礙等為特征的凝血功能紊亂綜合征,凝血異常作為膿毒血癥的常見并發(fā)癥之一,這種凝血系統(tǒng)的失調(diào)是導(dǎo)致DIC發(fā)生的重要誘發(fā)因素[1]。大約有35%的膿毒血癥患者繼發(fā)DIC,DIC的發(fā)生可引起微血管血栓、低灌注、器官功能障礙等損傷,據(jù)不完全統(tǒng)計[2],每年世界范圍內(nèi)大約有數(shù)百萬的人因膿毒血癥死亡,而伴有DIC的患者死亡率至少增加2倍。雖然國際血栓與止血委員會(ISTH)于2001年已經(jīng)提出DIC的診斷標準,但這些標準被認為并不適用于DIC的早期發(fā)現(xiàn)[3]。因此尋找早期診斷DIC的特異性指標對降低患者死亡風(fēng)險具有重要意義,鑒于DIC凝血特點,既往多依賴于凝血功能指標國際標準化比值(INR)、D-二聚體(D-D)等診斷,具有一定診斷價值,但整體準確性并不高[4]。血栓彈力圖可通過檢測少量全血反映各種組織細胞主要成分,分析它們之間的相互作用,快速、全面地評估凝血全貌,雖然目前已經(jīng)證實適用于DIC的早期診斷,但具體診斷閾值尚不清楚[5]。因此本研究在常規(guī)凝血指標INR、D-D的基礎(chǔ)上聯(lián)合血栓彈力圖參數(shù),以期望早期識別膿毒血癥伴DIC,改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2021年1月至2023年1月我院收治的膿毒血癥患者179例作為研究對象,根據(jù)是否伴DIC分為非DIC組87例、DIC組92例,兩組基礎(chǔ)資料見表1。診斷標準:①膿毒血癥診斷標準:符合Sepsis 3.0關(guān)于膿毒血癥的診斷標準[6],即有明確感染,意識改變,體溫>38.3℃或<36℃,心率>90次/min或高于正常值2個標準差,呼吸頻率>30次/min,有持續(xù)24h以上的明顯水腫或液體正平衡>20mL/kg,白細胞增多,伴或不伴多器官功能衰竭。②DIC診斷標準:符合2017年版中國專家共識[7]關(guān)于DIC的診斷,以出血、休克或微循環(huán)衰竭、微血栓栓塞為主要表現(xiàn),DIC評分≥5分,并根據(jù)ISTH積分標準,將膿毒血癥伴DIC患者分為顯性DIC(DIC評分≥5分)、DIC前期(雖DIC評分<5分,但在未來一周內(nèi)發(fā)展為顯性DIC)兩個分級。納入標準:①非DIC組符合膿毒血癥診斷標準,DIC組符合膿毒血癥及DIC相關(guān)診斷標準;②所有研究對象均自愿參與本次研究,簽署知情同意書,且獲得我院倫理委員會批準。排除標準:①良惡性瘤變史;②免疫障礙性疾病史;③年齡<18歲;④精神或溝通障礙者;⑤既往血液系統(tǒng)病史。

表1 兩組基本資料比較

1.2方 法

1.2.1資料采集:采集非DIC組與DIC組臨床資料,包括心率、呼吸頻率、體溫、感染部位(腹腔/泌尿/肺/其他)、感染部位個數(shù)(1/2/≥3)、膿毒性休克(有/無)、器官衰竭(無/1個/≥2個)、序貫器官衰竭評分(SOFA)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、降鈣素原、總膽紅素、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐。

1.2.2血栓彈力圖參數(shù)測定:采集所有研究對象3mL靜脈血,加3.2%枸櫞酸鈉1∶9抗凝,使用美國TEG 5000血栓彈力圖儀行血栓彈力圖檢測,獲得凝血反應(yīng)時間(R值)、凝血形成時間(K值)、凝固角(α角)、最大振幅(MA值)及綜合凝血指數(shù)(CI值)。①R值:開始檢測樣本到纖維蛋白形成時間,參考范圍為5～10min;②K值:凝血開始到描記圖振幅達到20mm的時間,參考范圍為1～3min;③α角:參考范圍為53～72度;④MA值:參考范圍為50～70mm;⑤CI值:參考范圍為-3～3。>3表示高凝,<-3表示低凝。

1.2.3INR、D-D檢測:抽取3mL靜脈血,加3.2%枸櫞酸鈉1∶9抗凝,離心獲得血漿,使用凝血分析儀獲得凝血酶時間(PT),使用免疫比濁法檢測D-D水平。根據(jù)患者與正常對照PT水平計算INR,INR=(患者PT/正常對照PT)ISI參考范圍為0.8～1.5,D-D參考范圍為0～0.5mg/L。

1.2.4預(yù)后隨訪:對膿毒血癥伴DIC患者行28d的預(yù)后隨訪,評價預(yù)后情況。

1.3指標觀察:①比較非DIC組與DIC組基本資料;②比較非DIC組與DIC組血栓彈力圖參數(shù)、INR、D-D水平及在不同分級、不同分期DIC組中的表達差異;③分析膿毒血癥伴DIC的影響因素;④明確血栓彈力圖參數(shù)與INR、D-D的相關(guān)性;⑤分析血栓彈力圖參數(shù)聯(lián)合INR、D-D對膿毒血癥伴DIC的診斷價值;⑥根據(jù)隨訪結(jié)果,分析膿毒血癥伴DIC預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組基本資料比較:非DIC組與DIC組在感染部位個數(shù)、有無膿毒性休克、器官衰竭、SOFA評分、APACHEⅡ評分等資料中比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);其余資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組血栓彈力圖參數(shù)、INR、D-D比較:與非DIC組比較,DIC組R值[9.09±2.31(min)vs7.56±1.21(min)]、K值[5.12±0.97(min)vs3.54±0.68(min)]、INR[1.82±0.29vs1.21±0.14]、D-D[7.89±1.08(mg/L)vs3.54±0.78(mg/L)]高于非DIC組,α角[50.43±5.46(度)vs59.97±6.11(度)]、MA值[40.98±3.42(mm)vs58.65±4.98(mm)]、CI值[0.45±0.06vs2.00±0.21]低于非DIC組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.504、12.550、17.760、30.740、11.030、27.800、67.930,P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組血栓彈力圖參數(shù)、INR、D-D比較

2.3不同分級膿毒血癥伴DIC患者血栓彈力圖參數(shù)、INR、D-D比較:顯性DIC患者R值[9.98±1.00(min)vs8.70±0.76(min)]、K值[5.79±0.57(min)vs4.68±0.65(min)]、INR[1.98±0.21vs1.76±0.19]、D-D[8.54±1.13(mg/L)vs7.10±0.65(mg/L)]高于DIC前期患者,α角[48.39±5.54(度)vs53.11±7.32(度)]、MA值[38.98±4.53(mm)vs42.11±5.46mm)]、CI值[0.21±0.03vs0.76±0.08]低于DIC前期患者,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.836、8.728、5.240、7.354、3.512、3.004、44.700,P<0.05)。見圖2。

圖2 不同分級膿毒血癥伴DIC患者血栓彈力圖參數(shù)、INR、D-D比較

2.4不同分期膿毒血癥伴DIC患者血栓彈力圖參數(shù)、INR、D-D比較:纖溶期患者R值[10.23±1.27(min)vs9.04±0.93(min)vs8.00±0.76(min)]、K值[6.01±0.98(min)vs5.12±0.54(min)vs4.21±0.25(min)]、INR[0.22±0.04vs0.45±0.10vs0.80±0.23]、D-D[9.32±1.09(mg/L)vs8.10±0.54(mg/L)vs6.56±0.75(mg/L)]高于低凝期、高凝期患者,α角[47.65±4.56(度)vs50.68±5.46(度)vs55.46±6.11(度)]、MA值[37.65±3.42(mm)vs42.32±5.46(mm)vs45.65±4.35(mm)]、CI值[0.22±0.04vs0.45±0.10vs0.80±0.23]低于低凝期、高凝期患者,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.341、6.830、7.683、8.678、3.414、5.679、16.335,P<0.05)。見圖3。

圖3 不同分期膿毒血癥伴DIC患者血栓彈力圖參數(shù)、INR、D-D比較

2.5膿毒血癥伴DIC發(fā)生的影響因素分析:以膿毒血癥患者是否伴DIC作為因變量,伴DIC=1,未伴DIC=0,行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,感染部位個數(shù)、膿毒性休克、器官衰竭、SOFA評分、APACHEⅡ評分、R值、K值、α角、MA值、CI值、INR、D-D均是影響膿毒血癥伴DIC發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 膿毒血癥伴DIC發(fā)生的影響因素分析

2.6血栓彈力圖參數(shù)與INR、D-D的相關(guān)性分析:Pearson檢驗顯示,R值與INR、D-D正相關(guān)(r=0.453、0.476,P<0.05);K值與INR、D-D正相關(guān)(r=0.447、0.389,P<0.05);α角與INR、D-D負相關(guān)(r=-0.512、-0.553,P<0.05);MA值與INR、D-D負相關(guān)(r=-0.498、-0.589,P<0.05);CI值與INR、D-D負相關(guān)(r=-0.500、-0.476,P<0.05)。見圖4。

圖4 血栓彈力圖參數(shù)與INR、D-D的相關(guān)性分析圖

2.7血栓彈力圖參數(shù)聯(lián)合INR、D-D對膿毒血癥伴DIC的診斷價值分析:ROC曲線分析顯示,血栓彈力圖參數(shù)聯(lián)合INR、D-D診斷膿毒血癥伴DIC的效能優(yōu)于單項診斷,診斷AUC為0.943,靈敏度、特異度分別為92.30%、87.93%。見表3、圖5。

圖5 血栓彈力圖參數(shù)聯(lián)合INR、D-D對膿毒血癥伴DIC的診斷價值分析

2.8膿毒血癥伴DIC預(yù)后隨訪:對92例膿毒血癥伴DIC患者行28d預(yù)后隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn),36例患者28d內(nèi)死亡,死亡率為39.79%,預(yù)后死亡率較高,其余患者經(jīng)臨床相關(guān)措施干預(yù),均存活,病情穩(wěn)定。見圖6。

圖6 膿毒血癥伴DIC生存曲線圖

3 討 論

炎癥與凝血功能障礙是膿毒血癥患者繼發(fā)DIC的重要原因,由于DIC的發(fā)生涉及凝血、抗凝、纖溶、內(nèi)皮細胞等多個系統(tǒng),影響臨床轉(zhuǎn)歸。INR、D-D常用于膿毒血癥患者凝血功能狀態(tài)的評價,其中INR是通過分析患者PT與正常血漿PT比值和所用試劑標出的ISI值獲得的參數(shù),其與凝血功能有關(guān)[6]。D-D源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊,是凝血過程中所形成而二聚體復(fù)合物,與纖溶系統(tǒng)活性有關(guān),其值升高往往提示著機體纖維蛋白血栓的產(chǎn)生和繼發(fā)性纖溶事件的發(fā)生[8-9]。在本研究中比較發(fā)生DIC的患者與未發(fā)生DIC的患者INR、D-D變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與膿毒血癥患者比較,伴有DIC的膿毒血癥患者INR、D-D均顯著升高,提示著DIC患者凝血異常,且隨著疾病的進展,INR、D-D升高更顯著,此結(jié)果說明,在DIC發(fā)生后持續(xù)激活纖溶系統(tǒng),凝血功能障礙逐漸加劇,最終導(dǎo)致凝血功能指標INR、D-D水平升高。

但研究發(fā)現(xiàn),INR值高低受凝血活酶試劑的影響,且D-D在肺栓塞、血栓形成等非DIC疾病中亦增高[10]。因此對膿毒血癥伴DIC的診斷價值有待提高。血栓彈力圖是利用血栓彈力儀經(jīng)傳感器對不同狀態(tài)的血液樣本所產(chǎn)生的信號進行反應(yīng),而描繪出的一種特殊圖形,可客觀反映凝血物質(zhì)激活、纖維蛋白形成,經(jīng)血塊收縮、纖維蛋白交互鏈接至最終的血塊溶解凝血全過程,用血量少,操作簡便,短時間內(nèi)即可獲得結(jié)果,近年來隨著臨床上血栓彈力圖檢測技術(shù)的發(fā)展,逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。血栓彈力圖參數(shù)主要包括R值、K值、α角、MA值、CI值等,其中R值提示血液樣本中尚未形成纖維蛋白,其值延長多提示著凝血功能障礙。K值表示血液樣本中開始形成纖維蛋白,α角是反映纖維蛋白與血小板在凝血塊開始形成時的結(jié)果,與K值有關(guān),均可反映凝塊聚集速率[11]。MA值與血凝塊穩(wěn)定性有關(guān),CI值可反映凝血綜合指數(shù)[12]。綜上認為,R值、K值升高說明患者凝血、纖維蛋白功能降低,機體處于高纖溶狀態(tài),α角、MA值、CI值降低說明血栓活性異常,機體處于低度凝血狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn),伴有DIC的膿毒血癥患者血栓彈力圖參數(shù)R值、K值升高,α角、MA值、CI值降低,且顯性DIC和處于纖溶期的患者R值、K值升高,α角、MA值、CI值降低更顯著,從此結(jié)果可以看出,膿毒血癥伴DIC患者血液黏滯度明顯低于單獨膿毒血癥患者,推測其原因可能與膿毒血癥早期血小板活化血液處于高凝狀態(tài),隨著凝血因子消耗和繼發(fā)纖溶系統(tǒng)亢進轉(zhuǎn)為血液低凝狀態(tài),提示檢測膿毒血癥患者血栓彈力圖參數(shù)可提示DIC的發(fā)生,并有效區(qū)分膿毒血癥及所伴隨的DIC。

本研究分析血栓彈力圖參數(shù)與INR、D-D的關(guān)系,結(jié)果顯示,血栓彈力圖參數(shù)與INR、D-D存在一定關(guān)聯(lián),且經(jīng)繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),將血栓彈力圖參數(shù)與INR、D-D聯(lián)合用于膿毒血癥伴DIC的診斷,診斷效能更優(yōu),此結(jié)果提示著,血栓彈力圖聯(lián)合INR、D-D可綜合性的從血小板功能、血栓堅固性等方面予以評價,臨床可通過監(jiān)測膿毒血癥患者血栓彈力圖參數(shù)、INR、D-D水平變化對DIC發(fā)生風(fēng)險早期作為診斷。另外本研究對膿毒血癥伴DIC患者預(yù)后隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn),39.79%的患者在28d內(nèi)死亡,死亡率較高,此結(jié)果提示著臨床需盡早對膿毒血癥伴DIC作為正確診斷和治療,以改善患者預(yù)后,促進疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述,膿毒血癥伴DIC患者血栓彈力圖參數(shù)R值、K值升高,α角、MA值、CI值降低,INR、D-D水平升高,血栓彈力圖與INR、D-D聯(lián)合可準確診斷膿毒血癥伴DIC,從而為臨床正確診治提供支持,降低預(yù)后死亡率。