吳 斯, 程良禮, 李賀偉, 劉志軍, 石 峰

(1.湖北省大冶市人民醫(yī)院骨科, 湖北 大冶 435100 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院骨科, 湖北 武漢 430000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在肩部損傷中占12%,約占全身關(guān)節(jié)脫位的2%～16%[1],它是由直接或間接的暴力沖擊造成起,并且還伴隨有肩鎖韌帶和喙鎖韌帶不同程度的損傷或斷裂,因而患者會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、肌無力、肌萎縮等癥狀,對患者的生活造成很大的影響[2]。根據(jù)Rock-wood分型方法,可將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型,其中Rock-wood Ⅰ、Ⅱ型一般采用保守治療,Rock-wood Ⅳ～Ⅵ型一般采用手術(shù)治療,而Rock-wood Ⅲ型的治療方法仍有些爭議[3]。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定是目前臨床上常用的一種手術(shù)方式,其中45%的骨科醫(yī)師將其用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療,并視為“金標(biāo)準(zhǔn)”,這是利用杠桿原理復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié),但是越來越多的臨床研究顯示,這種治療方法不僅術(shù)后易發(fā)生切口感染,而且還存在術(shù)后肩峰下撞擊、骨質(zhì)侵蝕等并發(fā)癥及再次脫位等,這樣一來就需要再次進(jìn)行手術(shù)取出[4]。在關(guān)節(jié)鏡輔助下,TightRope鋼板固定治療可以通過孔道重建喙鎖韌帶,從而恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)垂直穩(wěn)定性[5]。本課題旨在探討肩關(guān)節(jié)鏡輔助下TightRope鋼板固定治療和鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究屬于回顧性研究,選2021年2月至2022年2月本院收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)X線片確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位;②Rock-wood分型為Ⅲ型;③年齡18～60歲;④臨床相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期或哺乳期婦女;②既存在肩關(guān)節(jié)活動障礙;③存在其它骨科疾病;④合并神經(jīng)損傷。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入100例患者,根據(jù)手術(shù)方案分為A組(n=52)和B組(n=48),兩組一般資料相似(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法:A組給予肩關(guān)節(jié)鏡輔助下TightRope鋼板固定治療,即將患者患肩墊高,在透視的情況下,對喙突在鎖骨上的投影點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn),在投影點(diǎn)上方,切一個長約1.0cm的橫切口至鎖骨骨膜,觸摸喙突,于下緣向下切約1.5cm的縱切口,將手指進(jìn)行鈍性分離,一直到喙突基底部,在特殊的導(dǎo)向裝置的指引下,從鎖骨前后緣的中心至喙突基底部中心,鉆入1枚導(dǎo)針(2.4mm直徑),待通過透視來確定位置是滿意的之后,用4.0mm的空心鉆來進(jìn)行擴(kuò)張,將導(dǎo)針取出后再通過空心鉆將其插入到導(dǎo)線器中,在將空心鉆后用導(dǎo)線器推入TightRope鋼板后,再將Fiberwire線環(huán)在鎖骨上進(jìn)行拉伸,將其閉合,并在透視下進(jìn)行檢查,確認(rèn)其位置正確后,將其系好,剪掉。B組予肩關(guān)節(jié)鏡輔助下鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療,即沙灘躺椅,患肩墊高,沿著鎖骨遠(yuǎn)端到肩峰處進(jìn)行6cm的切口,暴露出鎖骨遠(yuǎn)端和肩鎖關(guān)節(jié),將肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位,然后在肩峰下防治鉤鋼板內(nèi)固定,被動活動關(guān)節(jié)待確認(rèn)無肩峰撞擊,再進(jìn)行肩鎖韌帶縫合和修復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床效果:優(yōu):肌力恢復(fù)正常、肩部完全沒有疼痛感,可自由活動,X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙<5mm;良:肌力中等、肩部有輕度疼痛,活動度為90度～180度,X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙為5～10mm;差:肌力不佳,伴有疼痛感,肩部活動度≤90度,X線片顯示肩關(guān)節(jié)處于脫位[6]。

1.3.2肩關(guān)節(jié)功能:治療前及治療后6個月,采用歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會評分系統(tǒng)Constant肩關(guān)節(jié)評分,主要有疼痛(15分)、日?；顒?20分)、肩關(guān)節(jié)活動范圍(40分)、力量測試(25分),分?jǐn)?shù)越高,肩關(guān)節(jié)功能越佳。

1.3.3免疫反應(yīng):治療前及治療后1d,采用流式細(xì)胞儀測定T淋巴細(xì)胞亞群,即CD3+、CD4+、CD8+,并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.3.4應(yīng)激反應(yīng):治療前及治療后1d,皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的測定采用酶聯(lián)免疫吸附法。

1.3.5術(shù)后并發(fā)癥:對比兩組術(shù)后切口感染、鋼板松動、肩關(guān)節(jié)再脫位等。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較:A組優(yōu)良率明顯高于B組(P<0.05),見表2和圖1、2。

圖1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位 術(shù)前

圖2 Tightrope固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后

表2 兩組臨床療效比較n(%)

2.2兩組肩關(guān)節(jié)功能比較:治療前,兩組Constant肩關(guān)節(jié)各維度評分均無顯著差異(P>0.05);治療后,兩組Constant肩關(guān)節(jié)各維度評分均明顯升高(P<0.05),其中A組Constant肩關(guān)節(jié)各維度評分均明顯高于B組(P<0.05),見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較分)

2.3兩組T淋巴亞群比較:治療前,兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值均無顯著差異(P>0.05);治療后,兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值均明顯降低(P<0.05),其中A組下降幅度均明顯低于B組(P<0.05),見表4。

表4 兩組T淋巴亞群比較

2.4兩組應(yīng)激反應(yīng)比較:治療后,兩組血清Cor、ACTH均明顯升高(P<0.05),其中A組血清Cor、ACTH上升幅度均明顯低于B組(P<0.05),見表5。

表5 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥比較:A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05),見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較n(%)

3 討 論

臨床上,治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要方式有克氏針、喙鎖螺釘、鎖骨鉤鋼板等,其中以鎖骨鉤鋼板固定應(yīng)用最為廣泛,其是將近端固定在鎖骨上,而遠(yuǎn)端則是穿過鎖骨進(jìn)入肩峰下方,形成一個杠桿,這樣就能保持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。但由于鉤鋼板的鉤結(jié)構(gòu),會造成肩峰下骨磨損,而且在外展時,肩峰及鎖骨遠(yuǎn)端會與鋼板撞擊,從而引起肩痛和肩關(guān)節(jié)的外展活動受限,所以必須先拆除鋼板,再進(jìn)行治療。有研究指出,相較于鉤鋼板內(nèi)固定,在肩關(guān)節(jié)鏡輔助下,TightRope鋼板固定具有對周圍軟組織損傷少、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7]。但這兩種治療方案對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者免疫應(yīng)激反應(yīng)等相關(guān)研究較少,因此本文開展此項(xiàng)研究,以期為此類患者的治療提供更好的參考。

本研究中,A組臨床優(yōu)良率明顯高于B組,提示肩關(guān)節(jié)鏡輔助下TightRope鋼板固定可使得患者的優(yōu)良率得到提高。本研究中,治療后6個月A組Constant肩關(guān)節(jié)各維度評分均明顯高于B組,提示肩關(guān)節(jié)鏡輔助下TightRope鋼板固定治療對患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳,此研究與王天剛等[8]研究結(jié)果一致。免疫反應(yīng)對患者術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生十分重要,患者術(shù)后的免疫功能受手術(shù)創(chuàng)傷、出血、應(yīng)激反應(yīng)等影響[9]。本研究中,治療后1d A組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值下降幅度均明顯低于B組,提示相較于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療,TightRope鋼板固定治療對患者機(jī)體免疫反應(yīng)影響更小。應(yīng)激反應(yīng)是人體應(yīng)對外界刺激而產(chǎn)生的一系列變化,劇烈的應(yīng)激反應(yīng)可影響機(jī)體各系統(tǒng),手術(shù)的創(chuàng)傷和疼痛均是肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的應(yīng)激源,若無法有效控制患者的應(yīng)激反應(yīng),那么對患者術(shù)后恢復(fù)不利[10]。Cor、ACTH是用于反映機(jī)體對應(yīng)激反應(yīng)程度的常見指標(biāo),且隨著對應(yīng)激反應(yīng)的控制,其表達(dá)水平也會降低,對評估肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者具有一定的價值[11]。本研究中,治療后1d A組血清Cor、ACTH上升幅度均明顯低于B組,提示相較于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療,TightRope鋼板固定治療對患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響更小。分析原因如下:TightRope僅需要1個1.0cm和1個1.5cm的切口即可完成手術(shù),而鉤鋼板則需6cm的切口,因而后者創(chuàng)傷較大,術(shù)后疼痛明顯,對患者機(jī)體免疫反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)則影響越大[12]。此外,本研究還顯示,A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于B組,提示TightRope鋼板固定治療可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。鉤鋼板是一種堅(jiān)強(qiáng)的機(jī)械設(shè)備,長期刺激會引起患者感覺失調(diào),因而侵蝕骨質(zhì)。

綜上,針對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者,肩關(guān)節(jié)鏡輔助下TightRope鋼板固定治療臨床優(yōu)良率高,可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),減輕機(jī)體免疫應(yīng)激反應(yīng),術(shù)后并發(fā)癥也較少,值得臨床考慮。