王玉華,余 鋒,方 科

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院腫瘤科,江西 南昌 330096)

腹膜后腫物是腫瘤科常見的一類較難明確診斷的疾病,因其位置深,周圍有重要的血管、椎體、腎臟的重要結(jié)構(gòu),前方有胃腸、胰腺、肝臟等重要臟器,活檢困難。而影像學(xué)CT及MRI可提供診斷參考,但無法定性診斷。目前腹膜后腫物常用的定性診斷方法有:開腹活檢、腹腔鏡活檢、影像學(xué)引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢,以及影像學(xué)引導(dǎo)下粗針穿刺活檢。開腹活檢和腹腔鏡活檢對患者創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、花費(fèi)高,并且需要在全身麻醉下進(jìn)行,術(shù)后恢復(fù)時間長。細(xì)針穿刺活檢只可取得細(xì)胞學(xué)結(jié)果,對惡性病變分型困難,特別是淋巴瘤分型和區(qū)分原發(fā)和轉(zhuǎn)移瘤方面難以明確。

影像引導(dǎo)下的粗針穿刺活檢術(shù)是較為理想的定性診斷辦法,可以在彩色多普勒超聲、CT和MRI下進(jìn)行。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腹膜后腫物穿刺活檢術(shù)是最常用的辦法[1],具有創(chuàng)傷小、操作時間短、取材足、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。CT多平面重建(MPR)技術(shù)[2]是在平掃CT的基礎(chǔ)上進(jìn)行圖像后處理,可以獲取軸位、矢狀位、冠狀位重建圖像,在此基礎(chǔ)上還可以針對血管做容積再現(xiàn)(Vol.Rend.)、肺部組織做最小密度投影(MinIP)、骨結(jié)構(gòu)做最大密度投影(MIP)、腫瘤病灶作立體密度投影(VIP),同時可以對重要組織結(jié)構(gòu)和腫瘤組織進(jìn)行三維圖像重建,實時引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入腫瘤中心軸位置。對于一些難度大的位置穿刺可以采取MPR重建引導(dǎo)的方式實時引導(dǎo)操作者進(jìn)行操作[3],大大降低操作風(fēng)險。MPR技術(shù)不僅在腫瘤活檢中廣泛應(yīng)用,也已逐漸應(yīng)用于肝腫瘤病變的射頻/微波消融治療圖像后處理中,在不增加掃描流程、輻射劑量的前提下提供更多的空間定位信息和解剖細(xì)節(jié)展示[4]。在肺部腫瘤中,也有將MPR用于肺結(jié)節(jié)穿刺和冷凍消融中的報道[5]。

因此,本研究總結(jié)本科室近3年采用MPR重建CT引導(dǎo)腹膜后腫物穿刺,對比普通軸位CT引導(dǎo),分析2種方法在穿刺活檢成功率和并發(fā)癥發(fā)生情況方面的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究回顧性收集從2019年8月至2022年8月本科室行經(jīng)皮腹膜后腫物穿刺活檢79例患者的臨床資料,根據(jù)術(shù)中使用的CT引導(dǎo)方式是否采用MPR重建,將其分為MPR組44例及普通組35例。在本院病歷系統(tǒng)中查詢并登記患者姓名、性別、年齡、病理結(jié)果、影像學(xué)資料、手術(shù)記錄和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等信息。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前診斷為腹膜后腫物需要活檢明確性質(zhì);(2)活檢術(shù)在CT引導(dǎo)下完成;(3)術(shù)前已簽署活檢知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡小于18周歲;(2)孕婦;(3)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全不能耐受活檢;(4)精神類疾病無法配合完成活檢。本研究已獲得醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)備案[院倫快(2022)13號]。2組患者一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

1.2方法

1.2.1穿刺方法 本研究中使用CT設(shè)備為西門子64層螺旋CT機(jī),穿刺活檢槍為巴德活檢槍,活檢針為18G活檢針。

1.2.1.1穿刺前準(zhǔn)備 完善必要的檢查:病灶部位的增強(qiáng)CT、血常規(guī)、凝血功能、心電圖等;操作者仔細(xì)閱片,評估穿刺的適應(yīng)證,建議需活檢的腫物直徑應(yīng)大于2 cm,因巴德活檢針向前活檢距離是1.5～2.2 cm,故2 cm以內(nèi)很難做到不損傷周圍組織,本中心穿刺最小腹膜后淋巴結(jié)為1.5 cm,但其周圍有多個同質(zhì)的淋巴結(jié),總體病灶直徑大于2 cm;操作者術(shù)前初步制定穿刺進(jìn)針層面、路徑和如何避開重要器官結(jié)構(gòu);簽署知情同意書,告知患者及家屬穿刺的必要性,和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施。由于穿刺路徑不經(jīng)過消化道,對飲食無特殊要求。對于心肺功能較差的患者,以可以耐受俯臥位0.5 h為原則,術(shù)前要求平靜狀態(tài)下不出現(xiàn)胸悶、呼吸困難即可,俯臥位時不出現(xiàn)明顯呼吸困難、指脈氧維持在90%以上即可。

高齡不是穿刺的絕對禁忌,以心肺功能和凝血功能為評估重點(diǎn),本中心腹膜后腫物穿刺活檢最高年齡為86歲。在老年肺癌患者M(jìn)PR-CT引導(dǎo)下消融的應(yīng)用中,局部控制率更高,也更具有安全性[6]。另外老年人常合并心腦血管疾病,且服用抗凝藥物,穿刺前根據(jù)不同種類抗凝藥物絕對控制停藥時間,如使用華法林患者,建議操作前停藥5 d,必須抗凝治療時,期間可用低分子量肝素“橋接治療”[7]。其他抗凝藥物如低分子量肝素,術(shù)前12 h停藥即可,術(shù)后24 h如無活動性出血即可再次給予低分子量肝素治療,利伐沙班、阿司匹林和氯吡格雷建議停5個半衰期為宜。

1.2.1.2穿刺步驟 根據(jù)病變位置采取合適的體位,一般為俯臥位,穿刺部位以身體縱軸平行放置定位器(金屬導(dǎo)絲等距離排列制成);穿刺部位CT平掃,推薦層厚2.5 mm,選擇合適穿刺層面和該層面穿刺點(diǎn)所對應(yīng)的定位器位置(如第幾根導(dǎo)絲);定位好穿刺點(diǎn),并進(jìn)行MPR重建(包括冠狀位、矢狀位和軸位),選擇合適的進(jìn)針角度;常規(guī)消毒鋪巾,局部浸潤麻醉;穿刺針進(jìn)針至皮下,再沿預(yù)設(shè)穿刺路徑和角度進(jìn)針;再行CT平掃,并進(jìn)行術(shù)中MPR重建,根據(jù)穿刺針深度和角度,調(diào)整第二次進(jìn)針位置,避開重要臟器和結(jié)構(gòu),逐步進(jìn)針至腫塊表面處;激發(fā)穿刺針,拔針取出組織條,腫瘤組織一般為灰白肉色,如為紅色血性時建議再取;操作結(jié)束,再次行CT平掃觀察有無出血和臟器損傷并發(fā)癥;留取細(xì)胞學(xué)和組織標(biāo)本送檢。

以1例腎上腺腫物患者穿刺影像學(xué)資料作一說明。該例患者腫塊位于腎上腺,在軸位CT可見穿刺路徑經(jīng)過膈肌和腎臟,從軸位CT引導(dǎo)會損傷膈肌和腎臟。因此,術(shù)前MPR重建后,預(yù)定穿刺路徑在腫塊的下方層面進(jìn)針,進(jìn)針點(diǎn)位于腫塊的足側(cè),針尖朝頭側(cè)、內(nèi)側(cè)斜行進(jìn)針緊貼腎臟而不穿過腎臟至腫塊處。穿刺術(shù)中再次行MPR三維重建引導(dǎo)穿刺針。MPR冠狀位重建時,穿刺針從背側(cè)向腹側(cè)進(jìn)針,針尖位于腫塊邊緣,已到達(dá)腫塊表面;MPR矢狀位重建時,穿刺針從足側(cè)向頭側(cè)斜行進(jìn)針,針尖已到達(dá)腫塊處,并且穿刺路徑在腎臟的上方和膈肌下方,未損傷到腎臟和膈肌。

1.2.1.3穿刺后注意事項 患者嚴(yán)格臥床休息12 h;監(jiān)測生命體征12 h;術(shù)中有出血時,術(shù)后可給予止血藥物;術(shù)后大部分患者會出現(xiàn)腹痛腰痛、穿刺點(diǎn)周圍疼痛等,可適當(dāng)給予止痛藥物對癥處理;術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化,絕大部分穿刺并發(fā)癥發(fā)生在穿刺后12 h內(nèi),很少超過48 h。

1.2.2觀察指標(biāo) 以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,若病理結(jié)果確診病變性質(zhì)為穿刺成功,統(tǒng)計2組患者穿刺成功率。觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥的類型和發(fā)生率,并發(fā)癥包括穿刺區(qū)域疼痛、針道周圍出血、膈肌損傷、腎損傷、發(fā)熱。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,采用χ2檢驗,檢驗水準(zhǔn)α=0.05,單側(cè)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者穿刺成功率比較 MPR組44例中有43例患者取得病理確診,穿刺成功率為97.7%。普通組35例中有30例取得了病理確診,穿刺成功率為85.7%。MPR組穿刺成功率高于普通組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.008,P=0.045)。

最終病理結(jié)果顯示,最常見的病理類型為轉(zhuǎn)移瘤(43.8%),其次為惡性淋巴瘤(39.7%)。其他良性病變,腹膜后腫物常見的為神經(jīng)鞘瘤和淋巴結(jié)結(jié)核,見表2。

表2 73例穿刺成功患者腹膜后腫物病理類型構(gòu)成

2.22組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 79例患者中未出現(xiàn)大出血和重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷的并發(fā)癥。MPR組并發(fā)癥總發(fā)生率較普通組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.75,P=0.016)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生具體情況[n(%)]

3 討 論

腹膜后腫物發(fā)生率不高,但約90%為惡性腫瘤[8],因此明確診斷尤為重要。CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢是最常用且安全、有效、費(fèi)用低的診斷方法[9]。MPR重建CT可以更好地顯示穿刺路徑周圍重要臟器的相對空間位置,特別是膈肌、腎臟和血管。在一些軸位CT上顯示腹膜后腫塊周圍有重要臟器阻擋時,穿刺針從軸位平面進(jìn)針時會損傷這些重要臟器。這就使得穿刺針在矢狀位和冠狀位上呈角度進(jìn)針,MRP重建CT引導(dǎo)穿刺可以較好引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入,避開重要臟器及損傷軸位的臟器。本文統(tǒng)計本院近3年腹膜后腫物穿刺標(biāo)本中惡性腫瘤占83.5%,經(jīng)明確診斷后給予針對性治療確實非常重要。特別是39.7%的患者是惡性淋巴瘤,這與國內(nèi)其他中心數(shù)據(jù)相一致[10]。對于原發(fā)于腹膜后區(qū)域的淋巴瘤,治療前活檢并行病理和分子分型可以指導(dǎo)后續(xù)治療,而且部分淋巴瘤患者可通過放化療達(dá)到臨床治愈,因此臨床意義更大。

腹膜后淋巴結(jié)穿刺活檢難度較大,本研究中通過術(shù)前充分準(zhǔn)備,術(shù)前即已制訂好穿刺方案,術(shù)中精準(zhǔn)精細(xì)操作,保證了準(zhǔn)確率和成功率,因此在79例患者中73例成功取得病理組織樣本并確診。MPR組穿刺的成功率較普通組高,建議在腹膜后腫物穿刺活檢中可以采用MPR重建提高穿刺的成功率[11]。MPR重建CT確實對腹膜后諸多結(jié)構(gòu)的顯示更加能體現(xiàn)出空間三維毗鄰關(guān)系[12]。

并且術(shù)前準(zhǔn)備非常重要,根據(jù)病灶特點(diǎn),增強(qiáng)CT影像,制定安全可靠的穿刺路徑。本文中總結(jié)出數(shù)個成功的穿刺路徑作為參考:腫塊較大的病灶可直接經(jīng)后腹壁直達(dá)腫塊;位于腎臟內(nèi)側(cè)的可經(jīng)腎周間隙路徑進(jìn)針;腫塊位于腰大肌前方、腎周間隙小的可經(jīng)腰大肌路徑進(jìn)針;腫塊位于上腹部肝臟內(nèi)側(cè)的,可經(jīng)肝路徑進(jìn)針;腫塊位于膈下、腎上腺區(qū)域的,可經(jīng)膈下間隙路徑進(jìn)針。

在操作并發(fā)癥方面,本研究中所有穿刺患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,最常見的并發(fā)癥為疼痛,其次為針道周圍出血,且均在可控范圍。但是普通組在并發(fā)癥的發(fā)生率上顯著高于MPR組,其中在周圍臟器結(jié)構(gòu)損傷上差異最大,特別是腎臟和膈肌的損傷。因此,MPR重建CT較普通軸位CT引導(dǎo)腹膜后腫物穿刺更具有安全性。不僅在診斷性的操作中MPR的優(yōu)效性作用得到了很多研究的驗證[13-14],在肺和肝的治療性操作中,MPR重建CT引導(dǎo)也較普通軸位CT引導(dǎo)提高了治療效果,降低了并發(fā)癥發(fā)生率[15-16]。

綜上所述,MPR重建CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腹膜后腫物穿刺活檢技術(shù)成功率較普通軸位CT引導(dǎo)高,且并發(fā)癥發(fā)生率較低,對周圍臟器損傷發(fā)生率更低,值得臨床推廣使用。